付海平 王飛

[摘要] 目的 探討減壓非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)治療椎管狹窄伴退行性腰椎側(cè)凸（DLS）的效果，為臨床提供新的參考。 方法 選擇2014年1月～2016年6月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科就診入院的189例腰椎管狹窄患者，將其中66例DLS患者利用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組（n = 34）和融合組（n = 32），非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組患者接受施行減壓手術(shù)和Dynesys系統(tǒng)非融合穩(wěn)定手術(shù)，融合組患者接受融合手術(shù)。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前一般資料、固定節(jié)段，術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、評(píng)價(jià)術(shù)后療效（骶骨角、胸椎后凸角和活動(dòng)度等）、統(tǒng)計(jì)相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果 非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組患者施行了64個(gè)節(jié)段的減壓與非融合穩(wěn)定手術(shù)，而融合組患者實(shí)施了67個(gè)節(jié)段的融合固定。比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，平均住院天數(shù)及下地活動(dòng)時(shí)間，融合組均大于非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪骶骨角、胸椎后凸角、L3/4椎間活動(dòng)度的均數(shù)均大于融合組（P < 0.05）;非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪的腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、腿痛VAS及Oswestry殘疾指數(shù)（ODI）評(píng)分均低于術(shù)前融合組（P < 0.05）。 結(jié)論 椎管狹窄伴輕至中度脊柱側(cè)凸（角度<30°）的中老年患者，施行非融合減壓穩(wěn)定技術(shù)比融合固定臨床療效更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞] 退行性腰椎側(cè)凸;非融合;腰椎;動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0062-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of decompression and non-fusion dynamic stabilization in the treatment of spinal stenosis with degenerative lumbar scoliosis （DLS）， and provides a new reference for clinical practice. Methods From January 2014 to June 2016， 189 patients with lumbar spinal stenosis admitted to the Department of Spine Surgery of the People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region were selected， 66 DLS patients were randomly divided into the non-fusion dynamic stability group （n = 34） and the fusion group （n = 32） by simple random sampling. Patients in the non-fusion dynamic stability group received decompression surgery and Dynesys system non-fusion stability surgery， while patients in the fusion group received fusion surgery. Preoperative general data， fixed segment， intraoperative mean operation time， intraoperative blood loss， and average hospital stay were statistically analyzed. Postoperative efficacy （sacrum Angle， thoracic kyphoid Angle， and mobility， etc.） and related complications were statistically evaluated. Results Patients in the non-fusion dynamic stability group underwent decompression and non-fusion stability surgery in 64 segments， while patients in the fusion group underwent fusion fixation in 67 segments. The mean operation time， intraoperative blood loss， average length of hospital stay and time of underground activities of the patients in the two groups were compared， the fusion group were greater than those of the dynamic non-fusion group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mean values of sacral Angle， thoracic kyphosis Angle and L3/4? intervertebral activity in the final follow-up of the dynamic non-fusion group were all higher than those in the final follow-up of the fusion group （P < 0.05）. Visual analogue score （VAS）， leg pain VAS and Oswestry disability index questionnaire （ODI） score of the dynamic non-fusion group at the last follow-up visit were all lower than those of the preoperative fusion group （P < 0.05）. Conclusion Stenosis associated with mild to moderate scoliosis （angle of < 30 °） in middle-aged and elderly patients， the clinical curative effect of implementation of the fusion decompression technology is better than fixed.

[Key words] Degenerative lumbar scoliosis; Non-fusion; Lumbar spine; Dynamic stabilization system

隨著我國(guó)老年化社會(huì)程度的加劇，老年患者（> 65歲）退變性腰椎引起的腰痛逐年增加[1]。當(dāng)腰椎椎間盤或小關(guān)節(jié)出現(xiàn)不對(duì)稱的退行性改變（包括腰椎脊柱彎曲）時(shí)，這種情況稱為退行性腰椎側(cè)凸（DLS），其發(fā)病率為6%～68%[2]。腰椎椎管狹窄是老年人常見(jiàn)的退行性脊柱疾病之一，在某些情況下，可與DLS同時(shí)發(fā)生。雖然減壓與固定融合是最常見(jiàn)的手術(shù)治療，但手術(shù)過(guò)程仍然存在爭(zhēng)議，比如融合程度與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。雖然在減壓后增加融合可以保持機(jī)械穩(wěn)定性、矯正癥狀曲線，但是，融合會(huì)伴有并發(fā)癥，預(yù)后較差。

近年來(lái)一種保護(hù)運(yùn)動(dòng)的非融合穩(wěn)定（Dynesys）系統(tǒng)已部分用于治療脊柱退行性疾病。有研究顯示，相比單純保守治療，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)療效較好[3]。本研究探討在椎管狹窄伴輕至中度DLS（<30°）患者中，施行減壓后運(yùn)用非融合穩(wěn)定技術(shù)代替常規(guī)融合的療效。此外，本研究旨在證明運(yùn)用非融合穩(wěn)定系統(tǒng)后可維持穩(wěn)定、防止畸形。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科就診的189例腰椎管狹窄并接受了非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定或融合手術(shù)患者，利用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣選擇66例患有輕至中度的DLS中老年患者，其臨床表現(xiàn)為中至重度的椎間盤退變、椎間孔狹窄、腰椎滑脫、頸椎滑脫，以及術(shù)中出現(xiàn)小關(guān)節(jié)侵犯的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)年齡>45歲的患者;②有癥狀的腰椎管狹窄經(jīng)保守治療后無(wú)改善;③10°≤DLS角度<30°，頂點(diǎn)位于L2和L4之間;④未發(fā)現(xiàn)明確的腰椎后凸畸形;⑤同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄;⑥兩個(gè)或兩個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往特發(fā)性脊柱側(cè)凸;②既往腰椎融合手術(shù)以及處于治療中的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。將66例DLS利用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組（n = 34）和融合組（n = 32），非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組患者接受非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)，融合組患者接受融合手術(shù)，兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)全體委員批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生主刀，采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，施行腰椎后路手術(shù)。

1.2.1 融合固定? 全麻后俯臥位手術(shù)，正中切口剝離棘突周圍肌肉，切除部分椎板及黃韌帶，松解脊神經(jīng)根，如合并嚴(yán)重的椎間盤退變及突出，腰行椎間盤切除及骨性增生切除，手術(shù)水平受限于腰椎MRI所示的狹窄區(qū)域，對(duì)狹窄段進(jìn)行減壓和穩(wěn)定術(shù)，穩(wěn)定節(jié)段為依據(jù)患者脊柱平衡性評(píng)估確認(rèn)，通常采用上下端椎、頂椎及中間椎體的后方椎弓根螺釘固定，在固定時(shí)用C型臂對(duì)固定的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有側(cè)凸的患者采用旋轉(zhuǎn)加壓棒固定。

1.2.2 非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定? 患者體位、麻醉方式及手術(shù)切除方式同融合固定，在充分減壓神經(jīng)根后，在保持腰椎前凸和脊柱輕度分離下測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根間距，并截取等長(zhǎng)的椎間管狀袖套，并將聚對(duì)笨二甲酸乙二酯帶套入管狀袖套和上下椎弓根螺釘之間，收緊多聚酯纖維帶后小螺釘鎖牢，其他同融合固定術(shù)。

1.3 影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)評(píng)估包括在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)，站立式全脊柱X線片，腰椎CT和MRI。腰椎側(cè)凸角度的定義為腰椎任意兩線之間的最大角度。當(dāng)采用Cobb′s角測(cè)量出角度增加≥10°時(shí)，則診斷為DLS。在側(cè)位X線片，測(cè)量腰椎前凸角度（T12～S1），即從T12終板至S1終板的Cobb′s角。計(jì)算活動(dòng)范圍（ROM）采用站立式全脊柱X線片（后前位和側(cè)位視圖），評(píng)估測(cè)量胸椎后凸畸形、骨盆入射角、骶骨傾斜度和骨盆傾斜。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員使用PACS軟件獨(dú)立測(cè)定影像學(xué)參數(shù)（M視圖，5.483版本;Infinitt Healthcare）。在每次隨訪評(píng)價(jià)X線平片、腰椎CT時(shí)，評(píng)估是否出現(xiàn)影像學(xué)異常，如椎弓根螺釘周圍的透亮線;植入失敗，如螺釘錯(cuò)位或斷裂;以及相鄰節(jié)段病變（ASD）。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

分別在術(shù)前，術(shù)后3、12、24個(gè)月后，以及末次隨訪時(shí)，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[4]、韓國(guó)版Oswestry殘疾指數(shù)（ODI）[5]評(píng)估臨床轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、病程、下肢疼痛及跛行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較

融合組與非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組椎板減壓節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2～3。

2.3 兩組手術(shù)情況比較

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)及下地活動(dòng)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），融合組均大于非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組。見(jiàn)表4。

2.3 兩組患者全脊椎X線片影像學(xué)結(jié)果比較

融合組除骨盆入射角及胸椎后凸角術(shù)前與末次隨訪比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;而非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組除骶骨角及L5/S1椎間活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其余指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;融合組與非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪比較，骨盆傾斜角和L5/S1椎間活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪骶骨角及胸椎后凸角、L3/4椎間活動(dòng)度的均數(shù)均大于末次隨訪融合組對(duì)應(yīng)指標(biāo)，骨盆入射角小于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

兩組末次隨訪的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評(píng)分均低于均低于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表6。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組有2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，經(jīng)硬腦膜一期縫合后，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏;3例泌尿道感染，1例急性腮腺炎，均經(jīng)藥物治療后痊愈;2例術(shù)后2周出現(xiàn)傷口感染，致病菌是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，患者接受了翻修手術(shù)，包括切開(kāi)及清創(chuàng)術(shù)，并使用了萬(wàn)古霉素控制感染;晚期并發(fā)癥包括2例鄰近節(jié)段病變;L3～5穩(wěn)定術(shù)后，在L2繼發(fā)L1脊椎前移，L2～3橫向移位。這2例患者不需要進(jìn)行二次手術(shù)，僅需藥物維持治療。兩組傷口感染、脊椎前移、橫向移位，螺釘松動(dòng)和螺釘斷裂比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組均未發(fā)生螺釘錯(cuò)位。見(jiàn)表7。

3 討論

DLS的手術(shù)主要包括減壓或局限性關(guān)節(jié)固定術(shù)以及胸腰段和腰骶段融合，作為融合術(shù)的替代，非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定具有多種優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式通過(guò)摘除椎間盤和小關(guān)節(jié)使得脊柱活動(dòng)度增大，無(wú)需融合即可穩(wěn)定脊髓節(jié)段[4-6]。接受減壓性椎板切除術(shù)的老年患者施行動(dòng)態(tài)穩(wěn)定后，臨床預(yù)后更好[8]。本研究中34例患者使用Dynesys系統(tǒng)進(jìn)行脊柱節(jié)段非融合穩(wěn)定術(shù)，結(jié)合減壓性椎板切除術(shù)，脊柱側(cè)彎角術(shù)后顯著低于術(shù)前，平均矯正率為73.91%，在本研究中，Dynesy系統(tǒng)未應(yīng)用于所有脊柱側(cè)彎節(jié)段，最常見(jiàn)的穩(wěn)定節(jié)段位于L4～5（46.9%），術(shù)后疼痛評(píng)分低于術(shù)前、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)及下地活動(dòng)時(shí)間，非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組的均值均小于融合組，從影像學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骶骨角、胸椎后凸角、L3/4椎間活動(dòng)度的均數(shù)非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組均大于融合組，非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI均低于術(shù)前融合組，因此可以認(rèn)為使用Dynesys系統(tǒng)進(jìn)行脊柱節(jié)段非融合穩(wěn)定術(shù)臨床治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，使用Dynesys系統(tǒng)的目的不是恢復(fù)正常的脊柱彎曲，而是減輕疼痛和防止畸形進(jìn)展。

螺絲松動(dòng)可能會(huì)影響患者預(yù)后，年齡和糖尿病可能是螺釘松動(dòng)的危險(xiǎn)因素[10-16]。本研究結(jié)果與以往的研究相比，螺釘松動(dòng)率并未提高，也未發(fā)現(xiàn)年齡和糖尿病是重要的危險(xiǎn)因素[11]。在本研究中螺釘松動(dòng)率較低可能有以下原因：①由于時(shí)間所限，隨訪期太短，可能不足以評(píng)估螺釘松動(dòng)，因此可能需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。②椎弓根螺釘平行置釘，有助于Dynesys固定后脊柱運(yùn)動(dòng)應(yīng)力分布與正常脊柱應(yīng)力接近。③本研究患者在術(shù)后均要求避免過(guò)度活動(dòng)及久坐[17-20]。

本研究的局限性主要是該研究為病例回顧性分析且患者數(shù)量有限。雖然有32例腰椎管狹窄伴輕至中度退行性脊柱側(cè)凸的患者行融合手術(shù)，但與非融合手術(shù)相比，前者出現(xiàn)更嚴(yán)重的椎間盤退變和/或椎間孔狹窄。此外，依據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn)，Dynesys系統(tǒng)存在著固有的局限性[21]，如旋轉(zhuǎn)矯正力不足、與L5～S1節(jié)段不相適應(yīng)、以及固定后可能增加小關(guān)節(jié)接觸力，這些可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)新的疼痛或其他癥狀。非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)聯(lián)合減壓性椎板切除術(shù)具有若干脊柱融合相關(guān)的優(yōu)勢(shì)，Dynesys系統(tǒng)固定較為穩(wěn)定，可防止脊柱側(cè)凸惡化。

綜上所述，椎管狹窄伴輕至中度脊柱側(cè)凸（<30°）的中老年患者中，除減壓性椎板切除術(shù)外，非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)可使臨床轉(zhuǎn)歸顯著改善，脊柱側(cè)凸不出現(xiàn)惡化，在腰椎管狹窄伴DLS的患者中，有必要開(kāi)展進(jìn)一步的隊(duì)列研究來(lái)比較融合手術(shù)和非融合手術(shù)之間的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2018-07-11? 本文編輯：封? ?華）