馬嘉 孟慶峰 鄭連翔 許迎輝

[摘要] 目的 研究踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)（MIPO療法）對Pilon骨折患者術(shù)后踝穴形態(tài)及踝關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 選取2014年7月～2017年7月在撫順市中心醫(yī)院治療的Pilon骨折患者60例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組患者采用踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO療法治療，對照組患者采用切開內(nèi)固定法進(jìn)行治療。比較觀察兩組患者術(shù)后骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、踝穴恢復(fù)情況以及并發(fā)癥之間的差異。 結(jié)果 觀察組患者解剖復(fù)位率以及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組（P < 0.05），觀察組患者踝關(guān)節(jié)寬度差、冠狀位角度差，矢狀位角度差低于對照組（P < 0.05），觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO技術(shù)治療對于pilon骨折患者手術(shù)方案有效，可以顯著提高患者手術(shù)優(yōu)良率，恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能以及踝穴形態(tài)，對周圍損傷較小，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 踝前區(qū)弧形切口;MIPO療法;Pilon骨折;踝穴形態(tài);踝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of anterior ankle arc incision combined with MIPO on the morphology of ankle point and ankle joint function in patients with Pilon fracture after operation. Methods From July 2014 to July 2017， 60 cases of Pilon fracture patients treated in Fushun Central Hospital were selected as the research objects. The patients were divided into the control group and the observation group using the random number table method， 30 cases in each group. Patients in the observation group were treated with anterior ankle arcuate incision combined with MIPO therapy， while patients in the control group were treated with open internal fixation. The differences of postoperative fracture healing， ankle function recovery， ankle point recovery and complications between the two groups were compared and observed. Results Anatomical reduction rate and excellent and good ankle function rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）. Patients in the observation group had poor ankle joint width， poor coronal angle and lower sagittal angle than those in the control group （P < 0.05）. The amount of intraoperative blood loss， operation time and postoperative complications in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Arcuate incision combined with MIPO technique is effective for the treatment of pilon fracture patients， which can significantly improve the excellent and good operation rate of patients， restore the ankle joint function and ankle point morphology of patients， reduce the peripheral injury， and reduce postoperative complications. Therefore， it is worth popularizing in clinical work.

[Key words] Anterior arc incision; MIPO therapy; Pilon fracture; Ankle shape; Ankle function

高速縱向壓力造成脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎性骨折及脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折稱之為Pilon骨折[1]。Pilon骨折可以分為踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折、內(nèi)踝骨折、脛骨前緣骨折以及脛骨后面橫形骨折[2]。Pilon骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，其踝穴輪廓的完整性、關(guān)節(jié)平面的光滑性對患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要影響[3]。微創(chuàng)手術(shù)（MIPO療法）[4]是目前比較通用的手術(shù)療法，但是脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋較少，損傷后軟組織處理較為棘手，準(zhǔn)確的手術(shù)入路選擇對患者的康復(fù)具有積極的意義。目前，有關(guān)踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO療法對Pilon骨折患者報道甚少[5]。撫順市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用此手術(shù)方法對Pilon骨折患者進(jìn)行治療取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2017年7月在我院治療的Pilon骨折患者60例為研究對象，均為Ruedi-AllgourⅢ型[6]骨折患者，其中男29例，女31例;年齡60～80歲，平均（65.12±2.43）歲;骨折類型：開放性骨折患者27例，閉合性骨折患者33例;骨折原因：高空墜落傷患者12例，交通原因48例，骨折時間在2 h～12 d，平均（3.26±2.11）d。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例，兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折原因、骨折時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②所有患者均為Ruedi-AllgourⅢ型骨折;③所有患者均符合手術(shù)指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①同一肢體同時伴有其他部位骨折患者;②病理性骨折患者;③伴有神經(jīng)和血管的骨折患者;④過敏體質(zhì)患者。

1.4 研究方法

觀察組患者采用踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO療法治療，對照組患者采用切開內(nèi)固定法進(jìn)行治療。踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO療法治療[8]：對患者進(jìn)行硬膜外麻醉后，患者采取仰臥位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，采用閉合手法，在復(fù)位鉗等工具的協(xié)助下，對移位脛骨遠(yuǎn)端和干骺端進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時固定。踝前區(qū)弧形切口，充分暴露各組織窗，通過軟組織窗，各軟組織間隙間的牽引作用，對復(fù)位關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔，游離塌陷骨塊。通過軟組織的撬拔作用，充分暴露患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，使其復(fù)位。復(fù)位后使用克氏針對患者塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行臨時固定。最后對患者脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行L型鎖定鋼板植入，應(yīng)用MIPO療法，固定其Pilon骨折部位。切開內(nèi)固定法[9]：對照組患者采取硬膜外麻醉，對患者骨折端切口，直視下對患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位。同時使用克氏針進(jìn)行臨時固定，最后對患者的復(fù)位情況進(jìn)行C形臂進(jìn)行確認(rèn)，以LCP固定板對患者進(jìn)行固定，逐層關(guān)閉患者切口[10]。

術(shù)后處理：術(shù)后對兩組患者進(jìn)行抗生素預(yù)防性治療，應(yīng)用Waterlow量表[11]對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險預(yù)測，及時對患者進(jìn)行體位變換和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 兩組患者療效及踝關(guān)節(jié)功能比較? Pilon骨折患者術(shù)后的療效標(biāo)準(zhǔn)采用放射學(xué)burwell-charnlery評估標(biāo)準(zhǔn)[12]：骨折移位<1 mm為解剖復(fù)位，1～3 mm為可，>3～5 mm為差，踝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)采用mazur標(biāo)準(zhǔn)[13]按照疼痛、功能恢復(fù)以及活動度分為優(yōu)、良、中、差四等。解剖復(fù)位率=解剖復(fù)位/總例數(shù)×100%。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)與健側(cè)的差值比較? 使用游標(biāo)卡尺（日本三豐，精度0.02 mm）和量角器（瑞奧麗）分別對手術(shù)前后兩組患者進(jìn)行患側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差進(jìn)行測量。

1.5.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較? 分別對兩組患者術(shù)中手術(shù)時間以及出血量進(jìn)行比較。

1.5.4 兩組患者并發(fā)癥比較? 分別對兩組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的傷口深部感染、傷口裂開、鋼板外漏情況進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用百分率表示，并發(fā)癥比較采用Fisher檢驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效及踝關(guān)節(jié)功能比較

通過對兩組患者的隨訪，觀察組患者解剖復(fù)位率以及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩患者手術(shù)前后患側(cè)與健側(cè)的差值比較

術(shù)前兩組患者患側(cè)與健側(cè)寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后患側(cè)與健側(cè)寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差均低于術(shù)前（P < 0.05），且觀察組患側(cè)與健側(cè)寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差均低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時間和術(shù)中失血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者未發(fā)現(xiàn)傷口深部感染、傷口裂開以及鋼板外漏等情況，對照組患者傷口裂開2例，鋼板外漏1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0%）低于對照組（10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

Pilon骨折主要是由于脛骨在垂直方向遭受高能量壓力以及剪切力所造成的[14]，根據(jù)損傷情況，Pilon骨折患者其干骺端具有壓縮塌陷、粉碎性骨折等特點(diǎn)，患者病情復(fù)雜，極為不穩(wěn)定，同時造成患者損傷部位肌肉的損傷，以及骨骼碎片造成的肌肉切割傷。因此Pilon骨折是一種病情復(fù)雜并且并發(fā)癥較多的疾病，臨床上，對于此類患者，手術(shù)方式的不合理以及傷后的不合理康復(fù)手段，導(dǎo)致患者的致殘率極高[15]，因此，對此類疾病的手術(shù)從手術(shù)方案、手術(shù)的入口以及手術(shù)后的康復(fù)措施的確立，對患者日后的生命質(zhì)量至關(guān)重要。

Pilon骨折手術(shù)的治療，其難度較大，應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的腓骨長度的保留，脛骨遠(yuǎn)端的解剖平面的恢復(fù)以及干骺端的解剖生理功能。在手術(shù)的同時，及時對患者手術(shù)的開口進(jìn)行考慮，對患者的生理功能的恢復(fù)具有顯著作用。本研究中，觀察組患者采用的手術(shù)方案為踝前弧形切口，對于醫(yī)護(hù)人員而言，手術(shù)時，可以對患者的脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行直視，在此種手術(shù)條件下，對患者的周圍肌肉以及神經(jīng)組織的損傷降到最低[16]，內(nèi)固定法前內(nèi)側(cè)入術(shù)比較，其對于患者的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位更加完整，同時弧形傷口，對于患者而言，沿著患者的皮紋進(jìn)行切割，不容易發(fā)生皮膚壞死，深層的肌肉組織以及肌腱的跳躍更加符合患者的生理需求[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及患者的骨折復(fù)位的影像學(xué)評估均明顯優(yōu)于對照組，分析認(rèn)為，弧形切口，在保障患者的骨折部位進(jìn)行復(fù)位的同時，最大限度地對患者的周圍肌肉組織、神經(jīng)組織以及血管組織進(jìn)行有效保護(hù)[18]，對于患者而言，患者傷口部位的血運(yùn)良好，神經(jīng)組織完整，患者的康復(fù)會更佳有效。任廣凱[19]在應(yīng)用踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO技術(shù)治療Pilon骨折的初步探討中也提到，應(yīng)用踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO技術(shù)治療對于Pilon骨折患者的預(yù)后具有積極的影響，與本文研究結(jié)果相互印證。

踝穴形態(tài)與手術(shù)療效之間也存在一定的相關(guān)性。研究[20]報道，患者術(shù)后踝穴高度的恢復(fù)達(dá)到近乎完美狀態(tài)時，健側(cè)寬度差，冠狀位角度差，矢狀位角度差等指標(biāo)卻發(fā)生明顯變化，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，所以從某種意義上講，以上兩種指標(biāo)相互制約。本研究中考察了患者踝穴形態(tài)的變化情況，結(jié)果顯示，采用踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO療法對Pilon骨折能夠有效改善患側(cè)踝穴形態(tài)，提高治療效果。

綜上所述，踝前區(qū)弧形切口聯(lián)合MIPO技術(shù)治療對Pilon骨折患者手術(shù)方案有效，可以顯著提高患者手術(shù)優(yōu)良率，恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能以及踝穴形態(tài)，對患者的周圍損傷較小，可減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2018-06-15? 本文編輯：封? ?華）