賈麗娜 李祥云

[摘要] 本文旨在介紹全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家李祥云教授治療復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（RVVC）特色經(jīng)驗(yàn)。李教授認(rèn)為治帶之法與調(diào)經(jīng)之法本質(zhì)相通，RVVC主要病機(jī)為沖任虛損。以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》固沖湯作為固攝沖任之氣血的基礎(chǔ)方劑，運(yùn)用“血水同治”理論，收斂沖任之滑脫。該病的發(fā)生離不開(kāi)沖任之濕、熱、瘀的病機(jī)關(guān)鍵，因此，其在配伍上多采用利濕、清熱、活血之藥，祛沖任之邪，理沖任之瘀。本文總結(jié)了李教授臨床常用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，以供同道共勉。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病;沖任;帶下病;藥對(duì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R271? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0000-04

[Abstract] This article aims to introduce feature experience in the treatment of recurrent volvovaginal candidiasis（RVVC） of Professor LI Xiangyun， who is a national expert in Chinese traditional medicine. Professor Li thinks that the essence of RVVC treatment is similar to the method of regulating menstruation. The main pathogenesis of RVVC is the deficiency of Chong and Ren meridians. Experienced prescription Gu Chong Tang from the Book Records of Traditional Chinese and Western Medicine in Combination， was used as the basic prescription. The theory of “blood and water with the same treatment” was applied in astringing Chong and Ren meridians′ gliding. The occurrence of this disease cannot be separated from the key pathogenesis， containing wet， heat and blood stasis. So in the decoctions， clearing away heat and activating blood， dispelling Chong and Ren′s pathogens， and regulating the Chong and Ren channels were commonly used in clinic. This article summarizes the commonly used herbal pairs by Professor LI for mutual encouragement.

[Key words] Recurrent volvovaginal candidiasis; Chong and Ren meridians; Leucorrhea disease; Herbal pair

李祥云教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科教授、博士生導(dǎo)師，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對(duì)于婦科奇病、難癥，總能立起沉疴。筆者承蒙李師悉心教誨，現(xiàn)擷取經(jīng)驗(yàn)二三共勉。

霉菌性陰道炎即外陰陰道假絲念珠菌病（VVC），是婦科門(mén)診常見(jiàn)病，其主要臨床表現(xiàn)為陰道白帶多，呈豆腐渣樣，伴有外陰瘙癢及灼痛難忍。該病常常具有較高的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（RVVC）是指曾經(jīng)患有VVC的患者，經(jīng)治療真菌檢查為陰性，臨床癥狀和體征消失;后患者再次出現(xiàn)臨床癥狀且真菌檢查呈陽(yáng)性;或1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥4次[1]。

VVC的病因多為間接接觸傳染和性傳遞、環(huán)境和生活過(guò)度講究衛(wèi)生、霉雨氣候與潮濕衣著、抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用、應(yīng)用大劑量雌激素、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，RVVC的發(fā)病機(jī)制可能與誘發(fā)和易感因素長(zhǎng)期存在相關(guān)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為VVC屬于帶下病和陰癢范疇?！端貑?wèn)·骨空論》曰：“任脈為病，……女子帶下瘕聚”，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱(chēng)為“赤白沃”或“漏下赤白”，《脈經(jīng)》稱(chēng)“五崩”，《金匱要略》又稱(chēng)為“下白物”，這些均屬于帶下的范疇。

奇經(jīng)八脈中，沖、任、督三脈皆起于胞中，婦科古稱(chēng)帶下醫(yī)，所囊括的經(jīng)、帶、胎產(chǎn)諸疾，均與奇經(jīng)關(guān)系密切。宋·陳自明在《婦人大全良方·博濟(jì)方論》指出：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致?！笨梢?jiàn)沖、任二脈對(duì)帶下病的發(fā)生有重要影響。針對(duì)RVVC纏綿難愈、病情反復(fù)的特點(diǎn)，李教授臨床治療以“沖任為病”理論進(jìn)行辨析，認(rèn)為各種因素導(dǎo)致沖任虛損為主要病機(jī)，同時(shí)久病必瘀，在治療中兼顧虛、瘀的病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰道具有“自凈作用”，可以維持弱酸性環(huán)境，陰道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)是陰道菌落與機(jī)體的免疫狀態(tài)之間的平衡，年齡、體內(nèi)性激素水平變化、月經(jīng)期使用的衛(wèi)生品種類(lèi)、性交頻率及性伴侶數(shù)目都會(huì)對(duì)陰道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成影響[2]。這種觀點(diǎn)與中醫(yī)的邪正理論不謀而合，機(jī)體免疫功能和陰道正常菌群之間保持著一種對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，是一種動(dòng)態(tài)的微調(diào)平衡。李教授認(rèn)為RVVC的發(fā)生是病原微生物的致病力和機(jī)體免疫屏障之間平衡被打破的結(jié)果。

2 辨證要點(diǎn)及治法方藥

2.1 病在沖任，水血同治

RVVC的發(fā)生雖然與不良衛(wèi)生習(xí)慣和氣候環(huán)境因素密切相關(guān)，但是中醫(yī)病機(jī)始終離不開(kāi)沖任虛損的根本，同時(shí)機(jī)體濕邪浸淫，病久入絡(luò)，纏綿難愈。李教授在治療上多推崇張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的固沖湯扶正固沖任之本。固沖湯原方由黃芪、山茱萸、炒白術(shù)、生白芍、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸、茜草、棕櫚炭和五倍子組成，主要功用為益氣健脾，固沖攝血，臨床中大多用來(lái)治療氣虛、沖脈不固所導(dǎo)致的崩漏癥。萬(wàn)密齋《廣嗣紀(jì)要》載：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經(jīng)，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆身中之血也”[3]。指出血又可以轉(zhuǎn)化為乳汁、帶下。馬大正教授也總結(jié)“血水同源”“水血轉(zhuǎn)化”“水血互治”理論，與李教授觀點(diǎn)相映生輝，治帶之法與調(diào)經(jīng)之法本質(zhì)相通[4]。止崩之法用于帶下病，究其根本為沖任損傷。張錫純制“清帶湯”（生山藥、生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草）治“婦女赤白帶下”。處方用藥與固沖湯多有重疊，也正是“水血同治”的體現(xiàn)。

2.2 反復(fù)發(fā)作，責(zé)之沖任之虛

隋·巢元方《諸病源候論》首先提出“帶下病”的名稱(chēng)，并指出“帶下者，由勞倦過(guò)度，損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入胞絡(luò)，博其血之所成也。”他認(rèn)為帶下病的病因病機(jī)是風(fēng)冷寒邪入于胞絡(luò)所致，兼之勞傷體倦，房勞過(guò)度，內(nèi)外相感而致。張錫純謂“……帶下為沖任之癥。而名為帶者，蓋以奇經(jīng)帶脈，原主約束諸脈，沖任有滑脫之疾，責(zé)在帶脈不能約束，故名為帶也?！?/p>

李教授在臨床中認(rèn)為，沖任病變一般都是久病所累及;沖任二脈的病變，除直接損傷（如手術(shù)）所導(dǎo)致外，大多起于久病之后。沖任之虛損在RVVC的患者中臨床多見(jiàn)于久?。ㄩL(zhǎng)期抗生素或者激素應(yīng)用）、房勞（不潔性生活及多個(gè)性伴侶）、多產(chǎn)（多次人流）損傷腎精血脈，“腎主閉藏，亦主翕納”。其氣化收斂之力，能攝納氣、血、津、液使之歸根。故“腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖滑脫之弊”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“奇經(jīng)八脈，隸于肝腎為多”“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈”“肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈”“肝血腎精受伐，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”?！杜R證指南醫(yī)案·崩漏》中指出：“產(chǎn)育頗多，沖任脈虛?！薄杜R證指南醫(yī)案·淋帶》載王姓婦人“產(chǎn)后漏淋成帶，入暮溺頻不爽，驚恐神呆，骨骱盡痛，是肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)，不司束固，是產(chǎn)后虛在下?！盵5]久病損傷沖任導(dǎo)致帶下淋濁，尤其以腎不固水為重。李教授治本病機(jī)多以補(bǔ)腎氣固沖任為本，建中氣益沖任之源，助收澀理沖任為標(biāo)。

2.2.1 黃芪配黨參? 《臨證指南醫(yī)案·崩漏》“夫沖任血海，皆陽(yáng)明主司?！逼⑽竿又薪?，為后天之本，氣血生化之源。養(yǎng)肝腎，益精血不見(jiàn)效者，必須建中以資氣血之源，注養(yǎng)沖脈。黃芪性味甘溫，奇經(jīng)入督脈，具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺、托毒生肌之功效。黃芪具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能[6]，可以增加機(jī)體非特異性免疫效應(yīng)[7]。黃芪多糖可通過(guò)影響輔助性T細(xì)胞Th1/Th2與Th17/Treg細(xì)胞因子而發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[8]。黨參性味甘平，具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺之功效。黨參提取物對(duì)環(huán)磷酰胺處理的免疫低下小鼠有免疫保護(hù)作用[9]。二者是李教授在臨床中治療脾腎氣虛證基礎(chǔ)藥對(duì)，可以提高病后修復(fù)能力。

2.2.2 山茱萸配山藥? 山茱萸味酸，能收斂元?dú)?，固澀滑脫，收澀之中兼具條達(dá)之性，凡人身之陰陽(yáng)氣血將脫者皆能斂之，救脫藥當(dāng)以山茱萸為第一。山茱萸多糖可以使環(huán)磷酰胺腹腔注射造成白細(xì)胞減少癥的小鼠的白細(xì)胞量明顯升高，表明山茱萸多糖在免疫調(diào)節(jié)方面的重要作用[10]，同時(shí)還具有抗炎止痛作用。山藥，奇經(jīng)入任脈、沖脈、帶脈。滋脾益腎，滋潤(rùn)血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，既能利濕，又能收澀。山藥以補(bǔ)為主，治在滋真陰固元?dú)狻６吲湮?，補(bǔ)腎氣，助收斂精氣。

2.2.3 白術(shù)配白芍? 白術(shù)味苦、甘，性溫，具有燥濕和中，補(bǔ)脾益胃之功。《本草通玄》稱(chēng)：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，……土旺則能健運(yùn)，……土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。”白芍，苦、酸，涼，奇經(jīng)入沖任二脈;功用：養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗?！稄V利方》用治婦女赤白下，年月深久不差者：白芍藥三大兩，干姜半大兩。細(xì)銼，熬令黃，搗下篩，空肚，和飲汁服二錢(qián)匕，日再。《奇經(jīng)藥考》認(rèn)為“白芍治帶下腹痛”。二者配伍健脾養(yǎng)血，濟(jì)沖任氣血之源。

2.2.4 龍骨配牡蠣? 龍骨、牡蠣二者奇經(jīng)皆入沖脈。張錫純謂：“龍骨，味淡，性平。質(zhì)最粘澀，具有翕收之力，故能收斂元?dú)?，固澀滑脫。牡蠣味咸而澀。二藥配伍，斂正而不斂邪，故凡心氣耗散，肺氣息忿，肝氣浮越，腎氣滑脫。用之皆有捷效?！庇盅裕骸褒埞巧苹鲅?，牡蠣善消堅(jiān)結(jié)。二藥并用，能使血之未離經(jīng)者，永安其宅，血已離經(jīng)者，盡化其滯?！崩顣r(shí)珍《奇經(jīng)藥考》認(rèn)為：“龍骨治帶脈為病，概帶下日久，非固托不能奏效?！饼埞堑默F(xiàn)代藥理研究多選用含龍骨的湯劑及其有效部位或是龍骨水煎液，其藥理作用主要有鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等[11-12]。牡蠣多糖對(duì)小鼠的非特異性免疫和細(xì)胞免疫功能有較顯著的增強(qiáng)作用[13]，牡蠣的現(xiàn)代藥理研究則多集中在抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老等方面[14]。二者配伍固沖任之滑脫，收斂氣血之耗散。

2.2.5 茜草配烏賊骨? 茜草配烏賊骨即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一藘?nèi)阃?，為沖任虛損要藥。李教授常在帶下病臨證配伍使用。烏賊骨，又名海螵蛸，氣味咸溫下行，《本草經(jīng)疏》云：“烏賊魚(yú)骨，味咸，氣微溫?zé)o毒，入足厥陰、少陰經(jīng)。厥陰為藏血之臟，女人以血為主，虛則漏下赤白，或經(jīng)滯血閉，寒熱癥瘕;少陰為藏精之臟，主隱曲之地，虛而有濕，則陰蝕腫痛，虛而寒客之則陰中寒腫?！蹦I為水火之宅，腎中水火即濟(jì)，其功能方可正常。烏賊骨可涵養(yǎng)腎水，助腎閉藏，收澀止帶;而血肉有情之品亦可補(bǔ)助精血之不足，其微溫之性還可振奮元陽(yáng)，促進(jìn)精血的化生。茜草，氣味甘寒，可柔肝涼血止血、活血化瘀。《本草綱目》李時(shí)珍云：“……味酸入肝，而咸走血，專(zhuān)于行血活血。俗方治女子經(jīng)水不通，以一兩煎酒服之，一日即通，甚效……”茜草甘寒之性可入肝養(yǎng)血止血，行血之力又可活血化瘀，從功能上恢復(fù)肝之“體陰用陽(yáng)”。二味合用，一則補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血，二則恢復(fù)肝腎封藏，固沖止帶，三則化瘀調(diào)沖。

2.2.6 椿根皮配墓頭回? 椿皮具有清熱燥濕、收澀止帶、止瀉、止血等功效。椿根皮提取物對(duì)15株供試真菌在較低的濃度（5～80 μg/mL）表現(xiàn)出抑制其生長(zhǎng)的活性，對(duì)白色念珠菌和金黃色葡萄球菌均具有較強(qiáng)的抑制作用[15]。墓回頭性微寒，味苦、微酸澀，該藥奇臭無(wú)比，但入煎劑臭味自然消失，有獨(dú)特的止血、收澀之效，可修復(fù)沖任損傷，此所謂“味腥氣穢，善走奇經(jīng)”。李教授對(duì)于帶下病纏綿不愈者經(jīng)常大劑量投之，療效頗顯。二者配伍針對(duì)帶下纏綿，可以起到清熱、收斂、止帶的效果。

2.3 病程纏綿，責(zé)之沖任之濕

金·劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中云“帶下者，任脈之病也……故下部任脈濕熱甚者，津液涌溢，而為帶下也”，帶下病的主要病因病機(jī)為濕熱郁結(jié)任脈?！陡登嘀髋啤罚骸胺驇戮闶菨癜Y。而以‘帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之?！蕥D人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也。夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門(mén)直下，欲自禁而不可得也。治法宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞於地中，則地氣自升騰於天上，脾氣健而濕氣消，自無(wú)白帶之患矣?！狈接猛陰?。李教授臨床秉承傅青主學(xué)術(shù)思想，沖任虛損離不開(kāi)濕邪為患，祛濕清熱之藥貫穿治療過(guò)程。常用藥對(duì)舉例分析如下：

2.3.1 蒼術(shù)配黃柏? 黃柏味苦，性寒。有清熱燥濕，瀉火解毒之功效?！侗静菪戮帯分^：“黃柏，味苦、微辛，氣寒，陰中之陰，降也，無(wú)毒。乃足少陰妙藥，又入足太陽(yáng)。專(zhuān)能退火解毒，消渴最效，去腸風(fēng)，止血痢，逐膀胱結(jié)熱，治赤帶，瀉腎中相火，亦能平肝明目。”蒼術(shù)味辛、苦，性溫，具有燥濕健脾，祛風(fēng)散寒的功效。黃柏配蒼術(shù)即為二妙散，是治療濕熱下注的基本方。二者相配，既能清下焦?jié)駸?，又有健脾除濕之功，且黃柏苦寒，蒼術(shù)辛溫，苦溫同用，陰陽(yáng)相濟(jì)，則能清不傷陽(yáng)，相輔相成。

2.3.2 藿香配佩蘭? 藿香辛、微溫，具有芳香化濕、溫中止嘔，發(fā)表解暑的功能。佩蘭，味甘、性平，有芳香氣息，其功效具有芳香醒脾、化濁辟穢作用。生物被膜是念珠菌與胞外基質(zhì)共同形成的具有三維空間結(jié)構(gòu)的一種復(fù)合體。形成生物被膜是臨床白色念珠菌對(duì)大多數(shù)抗真菌藥物耐藥的重要機(jī)制之一[16]。廣藿香酮可在白色念珠菌的生長(zhǎng)初期迅速將其抑制或殺滅，可顯著抑制白色念珠菌成熟生物被膜的生長(zhǎng)[17]。

2.3.3 豬苓配土茯苓? 豬苓“甘、淡、平?！泵鳌だ顣r(shí)珍《本草綱目》曰：“豬苓，開(kāi)腠理，治淋腫腳氣，白濁帶下，妊娠子淋胎腫，小便不利?！蓖淋蜍呶陡?、淡，性平，具有解毒，除濕，利關(guān)節(jié)，健脾胃，強(qiáng)筋骨的功效?！兜崮媳静荨分^：“治五淋白濁，兼治楊梅瘡毒、丹毒?！蓖淋蜍咛崛∥锞哂休^好的抗菌作用[18]。二者配伍對(duì)于治療下焦沖任之濕邪尤為適合。

2.3.4 白芷配雞冠花? 白芷，辛，溫，奇經(jīng)歸入沖脈、帶脈。具有祛風(fēng)，燥濕，消腫，止痛功效。《本經(jīng)》已有云：“主女人漏下赤白，血閉陰腫，寒熱，風(fēng)頭（頭風(fēng)）侵目淚出，長(zhǎng)肌膚，潤(rùn)澤。”《中藥學(xué)講義》中更認(rèn)為白芷為治濕熱帶下的引經(jīng)藥。雞冠花《滇南本草》記載“味苦、微辛，性寒?；ㄓ谐?、白。止腸風(fēng)血熱，婦人紅崩帶下。赤痢下血，用紅花效;白痢下血，用白花效。”雞冠花可有效增強(qiáng)機(jī)體特異和非特異性免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能[19]。雞冠花提取物對(duì)人白色念珠菌和陰道滴蟲(chóng)有快速殺滅作用[19-20]。二者配伍，能清熱利濕、止帶。

2.4 病久難愈，責(zé)之沖任之瘀

帶下癥究非單純之沖任滑脫，乃是滑脫中兼有瘀滯?！堆C論》卷四：“帶漏雖是水病，而亦有挾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁，小調(diào)經(jīng)湯隨寒熱加減治之?！睆堝a純?cè)唬骸皫轮　黄洳H非滑脫也。若滯下然，滑脫之中，實(shí)兼有瘀滯?！贝朔接谬埞恰⒛迪犚怨堂?，用茜草、海螵蛸以消滯。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”“務(wù)在氣血調(diào)和，病必全愈”[5]。李教授在治療沖任之病時(shí)，無(wú)論病之虛實(shí)，使二脈通暢貫穿治療過(guò)程，多取得奇效。常用藥對(duì)舉例分析如下：

2.4.1 丹皮配丹參? 丹皮、丹參藥對(duì)出自《施今墨對(duì)藥》，屬于清熱活血藥對(duì)中的相須配伍， 二者奇經(jīng)皆入沖任。丹參活血化瘀、涼血消癰、養(yǎng)血安神。丹參善于去瘀生新。丹皮清熱涼血、活血散瘀。丹皮長(zhǎng)于清透陰分伏火;兩藥配伍，涼血活血，祛瘀生新，清透邪熱之力增強(qiáng)。李老師常常在處方中配伍使用，防止調(diào)補(bǔ)沖任而留瘀滯。

2.4.2 地龍配露蜂房? 《臨證指南醫(yī)案·淋帶》指出“草木藥鉺，總屬無(wú)情，不能治精血之憊”“以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”[5]。血肉有情之物，皆通靈含秀，善入奇經(jīng)。地龍屬于蟲(chóng)類(lèi)藥，通絡(luò)祛風(fēng)，善走奇經(jīng)，驅(qū)經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪瘀阻。露蜂房屬于動(dòng)物類(lèi)藥物，同樣善入奇經(jīng)，溫補(bǔ)奇經(jīng)之陽(yáng)，祛風(fēng)攻毒，殺蟲(chóng)散結(jié)，益腎溫陽(yáng)，善治久治不愈之清稀帶下[21]。露蜂房具有抗菌、抗過(guò)敏的功效，對(duì)多種耐藥性細(xì)菌具有較強(qiáng)的抑制作用[22]。二者配伍，祛沖任之風(fēng)痰瘀阻。

3 典型病案舉例

方某，女，34歲。2018年1月30日初診，就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。

主訴：反復(fù)發(fā)作VVC 2年?，F(xiàn)病史：患者有反復(fù)發(fā)作外陰瘙癢癥狀2年，每次發(fā)病均伴有白帶增加，色黃，似豆腐渣樣，白帶常規(guī)檢查均提示：霉菌（+）。發(fā)作時(shí)均使用克霉唑類(lèi)藥物陰道內(nèi)置治療，瘙癢癥狀可以緩解，僅有短期療效，反復(fù)發(fā)作。近半年已經(jīng)持續(xù)使用克霉唑陰道片（凱尼汀）陰道納藥治療，未曾停藥?；颊呔驮\時(shí)因被病痛長(zhǎng)期纏繞，情緒低落，面色無(wú)華，乳房脹痛，胃納一般，大便干結(jié)，睡眠尚可。月經(jīng)史：12歲初潮，7/30，末次月經(jīng)2017年12月3日，7 d凈，量中等，色鮮紅，無(wú)明顯血塊，經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)腰酸。生育史：1-0-2-1，末次妊娠2015年10月，宮外孕，行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。2013年行剖宮產(chǎn)術(shù);2011年行人流術(shù)。既往史：2014年行乳腺纖維瘤切除術(shù)。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物等過(guò)敏史。體格檢查：舌質(zhì)淡，舌苔薄，脈細(xì)弦。

西醫(yī)診斷：RVVC。

中醫(yī)診斷：帶下病，陰癢。

病機(jī)：沖任損傷，脾虛濕盛，濕聚下焦，瘀熱互結(jié)。

治法：益氣固沖，祛濕清熱，活血祛瘀，止帶止癢。

處方：黨參12 g，黃芪15 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，山藥15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，烏賊骨15 g，生茜草6 g，椿根皮30 g，雞冠花15 g，金櫻子15 g，土茯苓30 g，豬苓9 g，茯苓9 g，生薏苡仁30 g，丹皮12 g，丹參12 g，地龍12 g，露蜂房9 g，墓頭回15 g。水煎溫服，日1劑，分2次服。

外用洗方：藿香30 g，佩蘭30 g，露蜂房9 g，白鮮皮15 g，苦參15 g，百部15 g。

醫(yī)囑：①飲食宜清淡，勿食辛辣、油膩之膏梁厚味;②適當(dāng)休息，勿熬夜過(guò)勞;③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力;④控制情緒，分散注意力;⑤少刺激陰部，包括手抓癢，不用沐浴露洗澡;⑥貼身內(nèi)衣盡量棉質(zhì)寬松，保證外陰部透氣性。

二診：2018年2月23日?；颊叻幒?，帶下量較前減少，末次月經(jīng)2018年1月30日，7 d凈，量中，色黯，夾小血塊，經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)腰酸。現(xiàn)月經(jīng)周期第24天，本月未出現(xiàn)VVC癥狀，未使用克霉唑陰道片治療，患者心情較初診明顯改善，胃納佳，夜寐安，大便暢。隨守方鞏固治療，隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本案患者就診時(shí)病程已經(jīng)持續(xù)2年，發(fā)病前曾經(jīng)歷宮外孕手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、人流術(shù)，多次手術(shù)金石損傷沖任，沖任虧損，瘀血阻滯。患者長(zhǎng)期經(jīng)行乳房脹痛，且伴有乳腺增生，曾因乳腺纖維瘤行手術(shù)治療。肝郁與乳腺增生癥關(guān)系密切，肝之經(jīng)脈貫膈，乳頭屬肝，乳房為肝經(jīng)所主。乳腺增生癥多肝郁氣滯，結(jié)聚成瘀，引起乳腺增生進(jìn)而變?yōu)槿橄倮w維瘤。以病測(cè)證，患者肝郁長(zhǎng)期存在，肝木克脾土，脾不升清，故而脾土之濕下陷，日久為帶下頑疾。經(jīng)間期氤氳之時(shí)，陰生陽(yáng)長(zhǎng)，陰陽(yáng)交替，似自然界濕熱飄蕩、煙云彌漫，病易發(fā)作。因此處方原則補(bǔ)益固澀為主，清熱祛邪為輔。立法以固沖湯為基礎(chǔ)，配伍收斂固沖止帶之藥物椿根皮、雞冠花、金櫻子，土茯苓、豬苓、茯苓、生薏苡仁利濕健脾，祛沖任之濕，丹皮、丹參、地龍、露蜂房活血通經(jīng)，使沖任之氣補(bǔ)而不滯。本案例中除內(nèi)服中藥，并配以中藥外洗，起到標(biāo)本兼顧作用。

4 小結(jié)

李教授在針對(duì)RVVC臨證以沖任虧虛為本，洞悉其病根，靈活應(yīng)用補(bǔ)腎健脾固沖止帶之法，調(diào)補(bǔ)沖任之氣血，收斂沖任之滑脫;選用利濕、清熱、活血藥對(duì)，直達(dá)病本，祛沖任之邪，理沖任之瘀。用藥如鼓應(yīng)桴，直中肯綮。同時(shí)，耐心叮囑患者注意改變生活方式，飲食宜清淡，勿食辛辣、油膩之膏梁厚味;適當(dāng)休息，勿熬夜過(guò)勞;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力;控制情緒，適當(dāng)分散對(duì)陰道瘙癢的注意力;減少刺激陰部，包括手抓癢等，從而達(dá)到調(diào)補(bǔ)治病、生活防病、標(biāo)本兼顧，使難治性RVVC亦取得長(zhǎng)期緩解。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：金? ?虹）