劉鵬 馮曉英

[摘要] 目的 觀察針刀結(jié)合核心肌力訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床效果。 方法 采用隨機數(shù)字表法將湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部2017年7～11月診斷為LDH并符合納入標準的60例患者分為兩組，每組各30例。治療組采用針刀結(jié)合核心肌力訓(xùn)練治療，對照組僅采用針刀治療，針刀治療每周1次，2次為1個療程，核心肌力訓(xùn)練為期8周。 結(jié)果 治療8周和3個月后，兩組患者視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且治療組患者VAS評分、ODI值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀結(jié)合核心肌力訓(xùn)練治療LDH較單純針刀治療在緩解疼痛、改善患者功能障礙、提高生活質(zhì)量方面效果更好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;針刀;核心肌力訓(xùn)練;脊柱穩(wěn)定性

[中圖分類號] R246;R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0147-04

[Abstract] Objective To observe the clinic effects of needle knife combined with core muscle strength training in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation （LDH）. Methods Sixty cases of patients diagnosed as LDH and subordinated to the inclusion criteria in Outpatient and Inpatient Department of Rehabilitation in Shiyan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Hubei Province from July to November 2017 were divided into 2 groups by random number table method， with 30 cases in each group respectively. The treatment group was given needle knife combined with core muscle strength training， whereas， the control group was only given needle knife. Needle knife treatment was conducted once a week， with twice as a course of treatment; the course of core muscle strength training was 8 weeks. Results After treatment for 8 weeks and 3 months， the visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） of the two groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the VAS scores and ODI values of treatment group were significantly lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with single needle knife treatment， needle knife combined with core muscle strength training has better effects on relieving patients′ pain， improving patients' dysfunction and enhancing quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lumbar disc herniation; Needle knife; Core muscle strength training; Spinal stability

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見病、多發(fā)病，主要是由于椎間盤自身退變，加之急性損傷或慢性勞損，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核組織直接或間接壓迫、刺激腰椎相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的以腰腿疼痛或大小便功能障礙為主要癥狀的綜合征。目前，治療LDH的方法有很多，但各有其局限性。針刀治療作為一種國家中醫(yī)藥管理局推廣的中醫(yī)適宜技術(shù)，具有簡、便、效、廉的特點，是中西醫(yī)結(jié)合的典范。LDH是針刀治療的適應(yīng)證和優(yōu)勢病種[1]，安全性和有效性也得到了系統(tǒng)評價的認可。然而，針刀治療后失衡的肌肉并不會自然恢復(fù)，腰椎異常的力線結(jié)構(gòu)沒有得到糾正，因此容易復(fù)發(fā)。本研究將針刀治療與核心肌力訓(xùn)練結(jié)合起來，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部2017年7～11月診斷為LDH并符合納入標準的60例患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、病程及病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中關(guān)于LDH的診斷標準：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，發(fā)病前有慢性腰痛史;②常發(fā)生于青壯年;③腰痛伴下肢放射痛，腹壓增加時疼痛加重;④脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度改變，腰椎活動受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常，部分病程較長患者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高及加強試驗陽性，腱反射減弱或消失;⑥X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎，病變椎間盤間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準

①符合上述LDH診斷標準;②男女不限，年齡18～60歲;③CT、MRI等影像學(xué)診斷為L4/5或L5/S1椎間盤突出;④視覺模擬評分（VAS）≥4分;⑤能夠接受針刀治療和核心肌力訓(xùn)練，同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并椎管狹窄或需要手術(shù)治療的患者;②合并婦科或內(nèi)科疾病可能引起腰痛的患者;③妊娠、哺乳、月經(jīng)期的患者;④有精神障礙的患者;⑤腰部腫瘤、結(jié)核及腰部皮膚有破潰或有出血傾向、凝血功能異常的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

治療組采用針刀結(jié)合核心肌力訓(xùn)練治療。

1.5.1.1 針刀治療? 參照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》（中國針灸學(xué)會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會制訂）[3]中LDH的針刀整體松解方法：①定點及消毒。L3、L4、L5棘突及棘間，L3、L4、L5橫突，骶正中嵴及骶骨后面，L4～L5、L5～S1黃韌帶，坐骨神經(jīng)循行路線壓痛點及硬結(jié);用含有效碘0.5%的碘伏消毒2遍，鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。②麻醉。2%利多卡因用生理鹽水稀釋至1%作局部浸潤麻醉，每點注藥約1 mL。③針刀操作。從L3、L4、L5棘突旁開3 cm進針刀，刀口線平行于脊柱縱軸，經(jīng)皮膚、皮下組織至橫突骨面，在橫突尖部及橫突上下緣提插切割，以松解橫突尖部和橫突間韌帶、肌肉的粘連;從L3、L4、L5棘突頂點進針刀，刀口線平行于脊柱縱軸，經(jīng)皮膚、皮下組織至棘突骨面，貼骨面切割棘突兩側(cè)及棘突上緣，以松解兩側(cè)棘肌和棘間韌帶;從L4～L5、L5～S1棘間旁開1 cm，與矢狀軸呈20°角進針刀，刀口線平行于脊柱縱軸，經(jīng)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜至黃韌帶，切割部分黃韌帶，以松解椎管內(nèi)口;從骶正中嵴頂點、兩側(cè)髂后上棘進針刀，刀口線平行于脊柱縱軸，經(jīng)皮膚、皮下組織至骨面，松解豎脊肌在骶正中嵴和髂后上棘的起點;沿坐骨神經(jīng)循行路線尋找壓痛點及硬節(jié)以松解粘連、瘢痕、攣縮。④治療結(jié)束后，拔出針刀，用無菌紗塊壓迫針眼，預(yù)防出血。⑤治療頻率。每周治療1次，共治療2次。

1.5.1.2 核心肌力訓(xùn)練? ①雙橋運動：患者仰臥位，以頭部、雙肘關(guān)節(jié)和雙腳五點支撐，兩腿并攏，曲屈膝關(guān)節(jié)約90°，緩慢向上抬起臀部和腰背部，患者感覺臀部、腰背部肌肉發(fā)力，保持動作10 s，10次為1組。②眼鏡蛇撐：患者俯臥位，雙手分開與肩同寬，位于肩膀下方，依次緩慢抬起頭和頸椎、胸椎，使下腹部用力貼緊床面，保持頭向后伸，患者感覺腹部、腰背部肌肉發(fā)力，頸胸椎受到牽伸，保持動作10 s，10次為1組。③膝手位平衡：患者膝手位，一手支撐于同側(cè)肩膀下方，對側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，將另一側(cè)非支撐的肢體緩慢抬起并伸直，使軀干保持平衡，患者感覺腰腹部、臀部肌肉發(fā)力，保持動作10 s，10次為1組，兩側(cè)交替進行。④平板支撐：患者俯臥位，雙肘和腳尖支撐，肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)垂直于床面，雙腿并攏，緩慢抬起軀干，使頭、肩、髖、踝部伸直成一條直線，保持均勻呼吸，患者感覺脊柱拉伸，腹部、臀部肌肉及盆底肌收緊發(fā)力，動作保持30～60 s。

針刀治療后第2天，治療組患者即可開始以上4個動作訓(xùn)練，前4周每天每個動作完成4組，后4周每天完成6組，共堅持練習(xí)8周。

1.5.2 對照組

對照組僅采用上述針刀治療，每周治療1次，共治療2次。

1.6 療效評定標準

在多種測量疼痛的方法中，VAS被認為是最敏感和最可靠的方法[4]，其信度和效度也得到了公認[5-6]。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）是國外常用的評價腰痛的量表[7-9]，具有較高的信度和效度[10-11]。鄭光新等[12]對ODI進行了漢化，并通過檢驗證實漢化后的ODI穩(wěn)定可靠，可作為綜合評定腰痛患者是否具有外科手術(shù)指征及康復(fù)治療前后療效評定的參考指標。分別在治療前、治療8周和3個月后對患者的VAS評分和ODI值進行評定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料通過SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療8周和3個月后VAS評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與對照組比較，治療組患者治療8周和3個月后VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后ODI值比較

兩組患者治療前ODI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療8周和3個月后ODI值均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與對照組比較，治療組患者治療8周和3個月后ODI值均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

針刀醫(yī)學(xué)認為，在退變基礎(chǔ)上的腰部力學(xué)平衡失調(diào)是LDH發(fā)病的根本原因[13]。針刀專家張?zhí)烀馵14]認為腰部靜態(tài)平衡力學(xué)單元是由椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、脊柱韌帶和胸腰筋膜等構(gòu)成，維持著腰椎形態(tài)的穩(wěn)定;而腰部的豎脊肌、腰大肌等肌群和軟組織共同構(gòu)成了腰部動態(tài)平衡力學(xué)單元，起著加強腰背部關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，腰部正常的力學(xué)平衡由動靜兩個力學(xué)單元共同作用維持。

腰椎間盤突出時，維持患者腰椎形態(tài)穩(wěn)定的腰部靜態(tài)平衡力學(xué)單元出現(xiàn)紊亂，腰椎穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)下背痛等癥狀[15-16]，同時深層核心肌群的功能由于下背痛受到抑制，造成動作控制模式異常，使腰部動態(tài)平衡力學(xué)單元失去其加強腰背部關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。經(jīng)過治療后，下背痛等癥狀可能緩解或消失，核心肌群的失衡卻并不能隨之恢復(fù)，腰部動態(tài)平衡力學(xué)單元的功能缺失，可能是LDH久治難愈、反復(fù)發(fā)作的原因之一[17]。Kirkaldy-Willis等[18]也認為LDH是由于肌肉失衡造成功能障礙導(dǎo)致的，在治療時既要重視脊柱解剖微觀結(jié)構(gòu)的調(diào)整，也要重視并設(shè)法解決肌肉失衡的問題。

目前，針刀治療LDH的重點大多在于解除壓迫[19]、改善循環(huán)[20]、消除炎癥[21]等方面，也有學(xué)者應(yīng)用針刀神經(jīng)激惹技術(shù)治療LDH[22]，但主動糾正腰椎異常形態(tài)結(jié)構(gòu)、改善腰椎生物力學(xué)平衡者較少。針刀醫(yī)學(xué)雖然認識到了脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)在LDH中的重要性，但也僅僅試圖通過松解粘連、攣縮、瘢痕、堵塞等使腰椎靜態(tài)力學(xué)平衡自然恢復(fù)或即刻恢復(fù)，而對于脊柱的外平衡即腰部、髖部以及胸腹部肌肉的和諧與均衡，尤其是長期的動態(tài)平衡，針刀的作用是有限的，也未見相關(guān)文獻報道。

核心肌力訓(xùn)練可以有效治療LDH引起的疼痛、功能障礙和神經(jīng)功能受損等癥狀[23]，一方面增強了腰腹肌肌力，緩解了腰背部肌肉痙攣，糾正了肌肉失衡，提高了腰椎穩(wěn)定性[24];另一方面，降低了腰椎小關(guān)節(jié)的張力，使患者脊柱異常的力線得到糾正和改善，提高了軀干肌的協(xié)調(diào)、控制能力，緩解了腰背部的攣縮，使患者腰椎的活動度得到提高[25-26]。將針刀治療與核心肌力訓(xùn)練結(jié)合起來，既能發(fā)揮針刀治療松解粘連、解除卡壓、改善循環(huán)、激活免疫、消除炎癥的作用，維持腰椎的內(nèi)源性穩(wěn)定;又能發(fā)揮核心肌力訓(xùn)練恢復(fù)腰部動態(tài)平衡力學(xué)單元功能，使腰椎的外源性穩(wěn)定得到加強。兩者取長補短，既可以及時緩解疼痛，使患者的臨床癥狀迅速得到改善，增強患者治療的信心，又能逐步調(diào)整脊柱異常的力線結(jié)構(gòu)，提高腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，使療效得到保證，減少復(fù)發(fā)，為LDH的臨床康復(fù)提供一種新的診療方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-07-30? 本文編輯：張瑜杰）