趙艷君　徐浩祥　魏孟廣　張文彬

【摘 要】目的：探討康萊特結(jié)合穿刺引流及伽馬刀對囊性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床治療效果。方法：回顧分析2014年1月-2017年1月我院神經(jīng)外科和腫瘤中心收治肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤531例，64例為肺癌囊性腦轉(zhuǎn)移瘤。分為觀察組和對照組，對照組結(jié)合采用影像簡易定向引導(dǎo)下穿刺或立體定向下置管引流囊液，穿刺后行腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用康萊特注射液。比較兩組患者療效及預(yù)后。結(jié)果：觀察組的患者總緩解率為68.75%，比對照組患者的62.5%高。觀察組患者的生存時間為平均16.2個月高于對照組的平均值15.3個月。觀察組平均KPS上升為64.2分，較術(shù)前上升22.1分。對照組平均KPS上升為63.3分，較術(shù)前上升22分。結(jié)論：與單純穿刺引流后伽馬刀治療囊性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤相比，應(yīng)用康萊特與穿刺引流后伽馬刀聯(lián)合治療囊性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤差異并不明顯。

【關(guān)鍵詞】康萊特;肺癌;囊性腦轉(zhuǎn)移;穿刺引流;伽馬刀

【中圖分類號】R739.41【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2018）03-0-01

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)最常見的惡性病變，其中囊性腦轉(zhuǎn)移瘤約占16%[1]。此類腦轉(zhuǎn)移瘤患者生活質(zhì)量的惡化是由于囊性病變對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫效應(yīng)導(dǎo)致的。近代研究表明，立體定向穿刺引流結(jié)合伽馬刀治療囊性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤既能改善腦組織壓迫癥狀，又能減小靶體積，降低與劑量--體積有關(guān)的放射性壞死的發(fā)生可能，可提高腫瘤的處方劑量和腫瘤控制率，提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間，同時隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量研究證明薏苡仁提取物康萊特注射液有抑制腫瘤發(fā)展、提高機體免疫力、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[2-3]?？稍诜派湫灾委熤衅鸬皆鲂p毒的作用[4]。因此做此研究探究康萊特輔助穿刺引流后伽馬刀治療囊性腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床效果。本研究回顧性分析我院2014年1月-2017年1月收治肺癌腦轉(zhuǎn)移病人531例，其中穿刺引流結(jié)合伽馬刀治療64例，輔助應(yīng)用康萊特的患者32例?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

回顧分析2014年1月-2017年1月我院神經(jīng)外科和腫瘤中心收治肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤531例，64例為肺癌囊性腦轉(zhuǎn)移瘤，觀察組：男18例，女14例，年齡43-72歲，平均67.5歲。囊性腦轉(zhuǎn)移瘤部分分布為右額4例，右頂6例，左頂4例，左顳頂4例，右顳頂2例，雙額4例，左側(cè)額部基底節(jié)4例，左側(cè)小腦2例，右小腦2例。術(shù)前KPS評分10-70分，平均42.1分，對照組：男16例，女16例，年齡42-72歲，平均66.3歲。腫瘤多發(fā)20例，單發(fā)12例。腫瘤直徑4-7cm，平均5.7cm。囊性腦轉(zhuǎn)移瘤部分分布為右額4例，右頂6例，左頂4例，左顳頂6例，右顳頂4例，雙額2例，左額及小腦多發(fā)2例，左側(cè)額部基底節(jié)2例，左側(cè)小腦2例，原發(fā)病灶手術(shù)切除24例，原發(fā)病灶未手術(shù)8例。術(shù)前KPS評分10-70分，平均41.3分，均得到病理診斷。

1.2 方法

（1）治療方法：對照組：行立體定向頭核磁。影像學(xué)檢查結(jié)束后，根據(jù)定位標(biāo)記確定實際錐顱穿刺點的位置。入顱點要注意避開血管、功能區(qū);定準(zhǔn)穿刺方向，選取適當(dāng)體位。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。使用顱錐穿刺至錐透硬膜。拔出顱錐，置入12F引流管，引流管頭端有兩個側(cè)孔。第一個側(cè)孔距離最前端5mm。第二個側(cè)孔距離最前端10mm，根據(jù)腫瘤直徑大小，必要時可增加側(cè)孔數(shù)目。觀察引流管外漏刻度，根據(jù)術(shù)前計算的進(jìn)入深度進(jìn)入囊腔。引流管囊液流出時拔出金屬內(nèi)芯。并觀察外露引流管的刻度，作為修正進(jìn)入深度的標(biāo)志。引流管放置到位后，控制囊液流出速度，避免因為囊液流出過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓力的急劇降低導(dǎo)致的不良風(fēng)險。將引流管固定于頭皮上，以絲線固定引流管，外接引流裝置，無菌敷料包扎。抽取部分引流液即刻行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后第一天一般即可充分引流，可復(fù)查頭顱CT。了解囊液引流情況。引流滿意后即可行頭部伽馬刀治療。局麻下安裝Leksell G 型立體定向頭架（部分病人配合少量鎮(zhèn)靜劑），行飛利浦3.0T核磁共振增強掃描，伽瑪?shù)吨委熡媱澫到y(tǒng)進(jìn)行治療規(guī)劃和劑量設(shè)計。應(yīng)用國產(chǎn)OUR旋轉(zhuǎn)式伽瑪射線立體定向治療系統(tǒng)（伽瑪?shù)叮?。伽瑪?shù)吨委煵捎?，8，14和18mm的準(zhǔn)直器。盡量應(yīng)用多個小直徑準(zhǔn)直器。腫瘤周邊等劑量曲線為35--65%。處方劑量為12-28Gy（平均為18.7Gy）在設(shè)計處方劑量時依據(jù)全美放射腫瘤協(xié)作組90-05草案中推薦的劑量，但對腫瘤體積較大，位于重要功能區(qū)（如語言和運動區(qū)）以及多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤則適當(dāng)減小劑量。伽瑪?shù)吨委熀螽?dāng)天拔除引流管，拔管前再把腔內(nèi)液體輕輕回抽，拔管后縫合引流口。術(shù)后行肺癌綜合治療。觀察組患者在以上治療基礎(chǔ)上給予康萊特注射液100ml靜滴 1日/次。（2）療效評定及觀察指標(biāo)：①近期療效：根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）進(jìn)行療效評估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD） ，疾病進(jìn)展（PD）。有效率=y[（CR+PR） /（CR+PR+SD+PD）]x100%。兩組病例均以治療前及治療后近期頭顱及胸腔CT或MRI進(jìn)行對比分析評價近期療效。②生存質(zhì)量評價：依據(jù)KPS行為狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)，治療后KPS增加>10分為提高，減少>10分為降低，變化10分內(nèi)為穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：

參照WHO實體腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評估近期臨床療效，完全緩解（CR）：目標(biāo)病灶全部消退且>1個月;部分緩解（PR）：基線病灶縮減>50%且時間>4周;穩(wěn)定（SD）：基線病灶縮減<50%或增大<25 %;進(jìn)展（PD）：基線病灶增大>25%或新病灶出現(xiàn);總緩解率=（CR+ PR）/總數(shù)*100%。觀察兩組KPS評分，及治療后生存時間。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：

對照組：共32例，4例完全緩解，16例部分緩解，8例疾病穩(wěn)定，2例疾病進(jìn)展?？偩徑饴蕿椋?2.5%;32例平均KPS上升為63.3分，較術(shù)前上升22分。觀察組：共32例，8例完全緩解，20例部分緩解，2例疾病穩(wěn)定，2例疾病進(jìn)展。總緩解率為68.75%;32例平均KPS上升為64.2分，較術(shù)前上升22.1分。

2.2 隨訪結(jié)果：

所有患者經(jīng)門診及電話隨訪，對照組，隨訪2-48個月，平均9月，近期療效滿意，死亡14例，生存期3月-48個月，平均15.3月。觀察組，隨訪2-48個月，平均9月，近期療效滿意，死亡13例，生存期4月-50個月，平均16.2月。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)最常見的惡性病變，通常治療方法多為手術(shù)治療、全腦放療、化療及伽馬刀等。伽馬刀是種定向外科治療技術(shù)的方法。它的開展應(yīng)用能夠彌補全腦放射治療定位性較差以及照射劑量不足的缺點[5]。伽馬刀的應(yīng)用能夠在提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量以及精準(zhǔn)度的基礎(chǔ)上，還能夠最大限度的保護(hù)患者顱腦其他的正常組織。因此γ-刀可處理顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，位置深或位于大腦功能區(qū)腫瘤。但由于囊性腦轉(zhuǎn)移瘤通常體積較大易增加放射性壞死的風(fēng)險，因此，近年來有關(guān)立體定向穿刺引流后使用伽馬刀治療囊性腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法逐漸應(yīng)用于臨床。此方案第一步穿刺引流可以很快的緩解囊性腦轉(zhuǎn)移瘤患者顱內(nèi)壓迫及占位效應(yīng)，第二步采用伽馬刀定向放射控制腫瘤不在生長，治療效果并不亞于手術(shù)切除，且創(chuàng)傷小，安全有效。

薏苡仁，俗稱薏米，是我國藥食兩用的珍貴品種，為衛(wèi)生部 2002 年公布的 87 種藥食同源的藥物之一，為薏苡（Coixlacryma-jobi L.） 的干燥成熟種仁，原產(chǎn)于東南亞的熱帶和亞熱帶地區(qū)，東漢時期引入我國。主要產(chǎn)地為福建、河北、遼寧、貴州等地。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，薏苡仁性甘味淡，具有利水滲濕、健脾止瀉、除痹、排膿、解毒散結(jié)的功效。李時珍在《本草綱目》中記載：薏米能“健脾益胃，補肺清熱，祛風(fēng)勝濕，炊飯食，治冷氣，煎飲，利小便熱淋”稱其為上品養(yǎng)心藥?！端幮哉摗分^薏苡仁“煎服之破毒腫”。在1961年，日本學(xué)者Ukita等首次從薏苡仁中分離出薏苡仁酯，隨后又進(jìn)行了人工合成，并認(rèn)為它是薏苡的抗癌活性成分，而后科學(xué)家們加大了對薏苡仁的研究力度[8]。后來更有很多學(xué)者做出了關(guān)于薏苡仁酯（康萊特注射液）抗頭頸部癌、肺癌、宮頸癌、消化道癌的報道。

綜合分析本次研究結(jié)果觀察組的患者總緩解率為68.75%，比對照組患者的62.5%高。觀察組患者的生存時間為平均16.2個月高于對照組的平均值15.3個月。觀察組平均KPS上升為64.2分，較術(shù)前上升22.1分。對照組平均KPS上升為63.3分，較術(shù)前上升22分。從結(jié)果上看，觀察組與對照組指標(biāo)差距并不明顯，從而得出結(jié)論，與單純穿刺引流后伽馬刀治療囊性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤相比，應(yīng)用康萊特與穿刺引流后伽馬刀聯(lián)合治療囊性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤也許能進(jìn)一步緩解病灶，但作用微小。

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