吳屹哲 謝萬祥 黃金平

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)，作為當(dāng)今世界大部分地區(qū)終末期腎臟病(End-Stage Renal Disease, ESRD)的主要原因，近年在我國(guó)發(fā)病率逐漸升高[1]。以往研究資料顯示，血流動(dòng)力學(xué)因素與代謝因素相互作用協(xié)同促進(jìn)DN進(jìn)展，可自初期以小球損傷引起蛋白尿，到終末期小管及間質(zhì)纖維化[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)過度興奮在慢性腎臟病患者腎小管及間質(zhì)纖維化中起重要作用，腎交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后，去甲腎上腺素(NE)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)釋放增加，能促進(jìn)腎臟轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)介導(dǎo)的腎纖維化[3]。但DN各期的交感神經(jīng)興奮性與腎纖維化相關(guān)性尚未見到研究報(bào)道，本研究通過比較DN中晚期(Ⅲ至Ⅴ期)腎纖維化血清指標(biāo)TGF-β1、金屬基質(zhì)蛋白酶-2(MMP-2)和交感神經(jīng)興奮性指標(biāo)NE的血清水平變化及兩類指標(biāo)的相關(guān)性，分析交感神經(jīng)興奮對(duì)腎間質(zhì)纖維化的影響，為DN抗交感治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017-01—2017-12本院收治的中晚期(MogensonⅢ至Ⅴ期)DN患者86例(DN組，其中Ⅲ期組26例，Ⅳ期組32例，Ⅴ期組28例)男女患者分別為46例與40例；年齡42—78(60.4±9.5)歲；DN診斷依據(jù)臨床癥狀與化驗(yàn)結(jié)果，DN分期參考Mogenson標(biāo)準(zhǔn)[4]。并排除：合并其它原發(fā)性腎小球疾病、入組前1月/入組期間使用過影響交感神經(jīng)興奮性藥物、血壓控制差(生活方式與單用CCB類藥物干預(yù)后收縮壓>150mmHg和或舒張壓>90mmHg)、貧血無法糾正(使用促紅細(xì)胞生成素與鐵劑后，男性患者血紅蛋白<120g/L,女性患者<110g/L)、合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病，心功能Ⅲ期-Ⅳ期、存在其它臟器纖維化如肺、肝纖維化等患者。另選來本院就診不伴有腎功能受損的2型糖尿病(T2DM)患者30例作為對(duì)照組。

1.2 檢查指標(biāo)和方法

1.2.1臨床常規(guī)指標(biāo)：DN組和對(duì)照組均于病歷中收集血壓(收縮壓SBP)，心率(HR)、血紅蛋白(Hb)、腎小球?yàn)V過率(GFR)和24小時(shí)尿蛋白(24h Upro)等。

1.2.2重點(diǎn)檢測(cè)指標(biāo)：DN組和對(duì)照組均于空腹采集靜脈血10ml，室溫靜置0.5h，3000r/min離心10min，取血清標(biāo)記后—80℃保存。檢測(cè)指標(biāo)包括TGF-β1、MMP-2和NE。MMP-2 采用ELISA檢測(cè)，試劑盒由美國(guó) Phoenix Pharmaceuticals 公司提供；TGF-β1采用雙向側(cè)流免疫法測(cè)定，試劑盒由深圳酶聯(lián)生物科技有限公司提供。NE外送金域檢驗(yàn)公司，采取高效液相色譜法檢測(cè)。所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組常規(guī)檢查指標(biāo)比較

四組間Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SBP、HR、24hUpro和GFR四組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，DN Ⅴ期患者的SBP顯著升高(P<0.05)；DN Ⅳ期、Ⅴ期患者的HR均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)；DN Ⅲ—V期患者的24hUpro水平高于對(duì)照組，(均P<0.05)；DN Ⅳ期、Ⅴ期患者GFR較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。見表1。

2.2 各組 MMP-2、TGF-β1 及NE水平比較

各指標(biāo)四組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩兩比較顯示DN Ⅲ期組NE水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；MMP-2、TGF-β1與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，DN Ⅳ期組、Ⅴ期組患者 MMP-2、TGF-β1 及NE水平均高于DN Ⅲ期組(P<0.05)。DN V期組上述三指標(biāo)水平均高于DN IV期組(P<0.05)。即表現(xiàn)為DN分級(jí)越高，MMP-2、TGF-β1 及NE水平越高的趨勢(shì)。見表2。

表1 各組患者常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 各組 MMP-2、TGF-β1 及NE水平比較

2.3 DN患者M(jìn)MP-2、TGF-β1水平與NE水平的相關(guān)性分析

DN患者血清MMP-2、TGF-β1與NE水平均呈正相關(guān)(r=0.962，P<0.01;r=0.920，P<0.01) 。見圖3、圖4。

3 討 論

DN是DM最為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，包含代謝紊亂(糖基化終末產(chǎn)物的形成，多元醇通路的激活，蛋白激酶C活性增高)及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變[5]。既往的研究多集中在腎小球特征性病變方面，近年來的研究發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變自DN發(fā)病初期已然存在，并促進(jìn)DN向終末期腎臟病進(jìn)展，直接影響DN預(yù)后[6]。腎間質(zhì)纖維化是各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能衰竭的主要病理改變和共同通路[7]，主要表現(xiàn)為正常腎單位結(jié)構(gòu)毀損、腎臟固有細(xì)胞消失，取而代之以成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，生成大量細(xì)胞外基質(zhì)(Extracellular matrix，ECM)，ECM的產(chǎn)生和堆積導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，最終喪失腎臟功能[7，8]。

圖3 MMP-2與NE水平的相關(guān)性分析 圖4 TGF-β1與NE水平的相關(guān)性分析

促使腎間質(zhì)纖維化的因素很多，大量細(xì)胞因子的異常表達(dá)、遺傳基因易感性、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)等因素均參與其中[9，10]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮可加速腎纖維化進(jìn)程，并有研究證實(shí)腎去交感神經(jīng)支配(Renal Sympathetic Denervation，RSD)可減輕單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎間質(zhì)纖維化[11]。故推測(cè)，交感神經(jīng)過度興奮可能也是引起DN間質(zhì)纖維化的原因之一。對(duì)交感神經(jīng)興奮性評(píng)估方法以神經(jīng)遞質(zhì)法(檢測(cè)血清NE、腎上腺素和多巴胺)較為可行，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)電位法和交感神經(jīng)相關(guān)代謝酶均需有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用困難，只能目能用于實(shí)驗(yàn)研究[12]。本文采用神經(jīng)遞質(zhì)法檢測(cè)患者血清NE水平，較好反映了DN的神經(jīng)興奮性變化，其結(jié)果表現(xiàn)DN Ⅲ期患者即出現(xiàn)NE水平升高，SBP、HR升高等交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，而同期腎間質(zhì)纖維化指標(biāo)MMP-2、TGF-β1、GFR均尚在正常范圍。及至DN Ⅳ期、Ⅴ期才與NE平行升高，表明DN患者腎交感神經(jīng)過度興奮早于腎間質(zhì)纖維化相關(guān)指標(biāo)的明顯升高和腎小球?yàn)V過率的顯著下降，提示交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)對(duì)腎纖維化可能有促進(jìn)作用。進(jìn)一步Pearson相關(guān)分析顯示DN患者NE水平與MMP-2、TGF-β1水平均呈正相關(guān)，再次驗(yàn)證了DN患者交感神經(jīng)過度興奮與腎纖維化進(jìn)展的關(guān)系。

本研究存在一定缺陷，一是DN早期(Ⅰ期、Ⅱ期)患者沒有分析檢測(cè)腎纖維化指標(biāo)和交感神經(jīng)興奮性指標(biāo)，難以對(duì)臨床DN早期防治提供依據(jù)；二是因?yàn)檠錗MP-2、TGF-β1和NE缺乏組織特異性，容易被其它組織器官纖維化和興奮性所干擾，無法精準(zhǔn)反映腎纖維化和交感神經(jīng)興奮性，需行細(xì)胞培養(yǎng)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行論證完善；三是本次研究為單中心小樣本，較為局限，期待日后大樣本多中心相關(guān)研究。

綜上所述T2DM患者交感神經(jīng)興奮性增加可在間質(zhì)纖維化中起到重要促進(jìn)作用，抑制交感神經(jīng)活性可能為延緩DN進(jìn)展起到積極作用。