高志軍朱俊 姚帥輝

（鄭州人民醫(yī)院骨一科，鄭州450003）

多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩ultiple-segment cervical spondylotic myelopathy,MSCSM）好發(fā)于老年人，是因頸椎椎間盤退化壓迫脊髓引發(fā)供血障礙，最終導(dǎo)致脊髓功能障礙的疾病[1]。MSCSM的既往治療多行前路手術(shù)，但因頸椎術(shù)中過度后伸，減小了椎管內(nèi)容積，常易導(dǎo)致脊髓損傷，甚至引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。因此，有學(xué)者建議采用單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)[3]。盡管該術(shù)式治療多節(jié)段MSCSM的療效尚可，但如果門軸側(cè)難以實(shí)現(xiàn)骨性愈合，各椎板間的彈性回縮力及其相互作用應(yīng)力極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛，使術(shù)后出現(xiàn)門軸側(cè)骨不連及椎板再關(guān)門等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致頸肩部疼痛、頸椎僵硬等并發(fā)癥，甚至復(fù)發(fā)[4]。為避免出現(xiàn)門軸側(cè)骨不連及椎板再關(guān)門等現(xiàn)象，降低復(fù)發(fā)率，本研究采用頸椎后路單開門（single opendoor laminoplasty,SODL）聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定（micro titanium plate internal fixation,MTPIF）治療 MSCSM，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性選擇2010年3月至2014年5月收治的90例MSCSM患者，其中男56例，女34例；年齡58～75歲，平均（66.5±6.7）歲；病變節(jié)段數(shù)為3節(jié)段18例，4節(jié)段32例，5節(jié)段26例，6節(jié)段4例；頸椎椎管矢狀徑7～10 mm，平均（8.6±0.9）mm；JOA評分為8～13分，平均（10.4±1.9）分。臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，雙側(cè)上肢無力、麻木，頸部持續(xù)疼痛。多數(shù)患者出現(xiàn)程度不同的腱反射亢進(jìn)、四肢肌力降低、腰腹束帶感等椎管狹窄和進(jìn)行性錐體束征。所有患者均經(jīng)術(shù)前X線片、CT及MRI檢查，并結(jié)合臨床癥狀及體征診斷為MSCSM。排除頸椎間盤突出癥、頸椎后縱韌帶骨化癥患者。將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各45例，兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：行SODL聯(lián)合MTPIF治療。所有患者均采用全身麻醉，患者取俯臥位，以Mayfield顱骨支架固定頭部，保持頸椎中立位，充分伸展。在相應(yīng)的椎體作后正中切口，依據(jù)頸髓壓迫的節(jié)段決定切口長度，用電刀沿棘突旁切開深層組織，由遠(yuǎn)端向近端依次顯露棘突，剝離兩側(cè)的肌肉，顯露兩側(cè)的椎板及小關(guān)節(jié)突。用氣磨鉆切除軸側(cè)椎板外層皮質(zhì)骨，保留松質(zhì)骨及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨。再用氣磨鉆沿開門側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣將椎板完全切斷，切除并分離黃韌帶，依次向軸側(cè)掀開約12 mm，此時(shí)給予地塞米松20 mg靜脈滴注，將微型鈦板用螺釘固定掀開的椎板和對應(yīng)的側(cè)塊處，使椎管擴(kuò)大，于棘突根部用氣磨鉆截除。嚴(yán)格傷口止血后，大量生理鹽水沖洗切口，留置一根負(fù)壓引流管后將切口逐層關(guān)閉。

1.2.2 對照組：行SODL聯(lián)合絲線縫合固定治療。暴露前步驟同實(shí)驗(yàn)組。于雙側(cè)椎板外緣開出恰當(dāng)骨槽，并于棘突基部打孔，選擇較重側(cè)切開，于棘突基部打孔位引線縫合直至關(guān)節(jié)囊肌腱附著位，縫線留置后將椎板向其約1 cm、約30°椎板角條件下開門。嚴(yán)格傷口止血，生理鹽水徹底沖洗切口，留置1根負(fù)壓引流管后將切口逐層關(guān)閉。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素、甲強(qiáng)龍、脫水藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物3～6 d。術(shù)后第2日拔除尿管，傷口負(fù)壓引流量少于50 ml/d時(shí)拔除，術(shù)后第3日幫助患者在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)及四肢功能練習(xí)，10～12周后拆除頸托保護(hù)，行頸部適度功能練習(xí)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間。術(shù)后3、6、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的神經(jīng)功能、頸椎椎管矢狀徑和術(shù)后1年的頸椎軸性癥狀；記錄切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

神經(jīng)功能以日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評分進(jìn)行評價(jià)；頸椎椎管矢狀徑以CT進(jìn)行評價(jià)；頸椎軸性癥狀包括疼痛程度、是否使用止痛藥物、影響日常生活情況、影響工作情況等4項(xiàng)，滿分9分，0分為優(yōu)，1～3分為良、4～6分為可、7～9分為差，可、差提示存在頸椎軸性癥狀[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1.5～2.3年，平均（1.8±0.2）年。

表1 兩組基線資料比較（n=45）

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間比較（±s）

組別對照組（n=45）實(shí)驗(yàn)組（n=45）t值P值術(shù)中出血量（ml）208.3±22.6 216.9±22.7 1.812 0.073手術(shù)時(shí)間（min）105.7±11.7 106.9±11.7 2.111 0.083術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間（周）10.5±1.3 10.2±0.8 4.503 0.068

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的JOA、頸椎椎管矢狀徑比較

兩組術(shù)前的JOA得分、頸椎椎管矢狀徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后1年的JOA得分、頸椎椎管矢狀徑均大于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組JOA得分、頸椎椎管矢狀徑均大于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者JOA、頸椎椎管矢狀徑比較（±s）

表3 兩組患者JOA、頸椎椎管矢狀徑比較（±s）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05；▲與對照組比較，P＜0.05

頸椎椎管矢狀徑（mm）8.54±2.17 11.68±1.20△8.52±2.14 14.74±2.73△▲組別對照組（n=45）實(shí)驗(yàn)組（n=45）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1年JOA得分（分）8.97±2.18 11.76±1.25△8.95±2.14 14.92±2.44△▲

2.3 兩組患者術(shù)后1年的頸椎軸性癥狀比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年頸椎軸性癥狀發(fā)生率（15.6%）低于對照組（35.6%），相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.030，χ2=4.730，表4）。

表4 兩組術(shù)后1年頸椎軸性癥狀比較［n（%）］

2.4 兩組患者的切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，切口均甲級愈合，術(shù)中及術(shù)后圍手術(shù)期未見腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組、對照組術(shù)后分別出現(xiàn)4例、6例神經(jīng)根麻痹，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。術(shù)后1年，實(shí)驗(yàn)組患者未見微型鈦板變形、松動(dòng)以及椎板塌陷現(xiàn)象。典型病例見圖1。

3 討論

手術(shù)治療MSCSM的目的是恢復(fù)頸椎解剖結(jié)構(gòu)，解除脊髓壓迫，改善頸椎功能。SODL可擴(kuò)大椎管前后徑，增加椎管容積，通過“弓弦原理”使脊髓后移，緩解脊髓來自于前方的壓迫，從而有效恢復(fù)脊髓血流灌注，改善脊髓功能，最終達(dá)到治療MSCSM的目的[6]。臨床研究證明，SODL治療MSCSM的短期療效較好，但長期隨訪可出現(xiàn)門軸側(cè)椎板部分愈合或不愈合、術(shù)后再關(guān)門等一系列并發(fā)癥，致使癥狀復(fù)發(fā)[7]。

為避免并發(fā)癥的發(fā)生，臨床常行絲線縫合固定治療[8]。絲線縫合固定盡管可減少并發(fā)癥的發(fā)生，但由于縫線強(qiáng)度較為有限，頸部肌肉收縮及頸后部外力作用均可導(dǎo)致縫線蠕變甚至椎板彈性回縮，致使椎板長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，從而延遲門軸側(cè)骨性愈合，導(dǎo)致已開門的椎板再次進(jìn)入塌陷狀態(tài)，從而導(dǎo)致“關(guān)門”[9]。絲線縫合固定還可導(dǎo)致頸神經(jīng)后支損傷、術(shù)后丟失頸椎生理屈度及活動(dòng)度降低等事件發(fā)生，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[10]。研究證明，盡管絲線縫合固定治療MSCSM具有一定療效，但只能達(dá)到椎管擴(kuò)大、脊髓減壓的目的及門軸側(cè)的穩(wěn)定，而對于開門側(cè)缺乏可靠支撐者，則在外力作用下易發(fā)生再關(guān)門[11]。鑒于以上原因，有學(xué)者建議采用SODL聯(lián)合MTPIF，從而有效解決門軸側(cè)骨不連及椎板再關(guān)門的難題[12]。

圖1 患者，男，66歲，因MSCSM采用SODL聯(lián)合MTPIF治療

有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后頸部制動(dòng)時(shí)間過久，頸部肌肉活動(dòng)不足，是引起軸性頸痛的重要原因[13]。微型鈦板為頸椎后路椎板成形的特制固定鈦板，不僅具有良好的強(qiáng)度和韌性，而且生物相容性較高，固定后可有效提高椎板的即刻穩(wěn)定性，為門軸側(cè)骨質(zhì)愈合提供了良好的條件，從而縮短了頸部制動(dòng)時(shí)間，減少了軸性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。微型鈦板在開門側(cè)的阻擋及支撐固定，既可避免瘢痕組織對脊髓壓迫，又可避免發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象[15]。微型鈦板還可避免刺激損傷頸神經(jīng)后支，并經(jīng)釘-板有效固定同側(cè)側(cè)塊與掀起的椎板，使同一節(jié)段的側(cè)塊和椎板成為一個(gè)整體，最終達(dá)到剛性固定、穩(wěn)定性好的目的。

采用SODL聯(lián)合MTPIF治療MSCSM的手術(shù)操作過程中需注意以下幾點(diǎn)：①開門要輕柔，椎管要逐漸擴(kuò)大，使脊髓減壓時(shí)有適當(dāng)緩沖，避免脊髓由受壓到快速膨脹而產(chǎn)生損傷；②開門角度需保持約30°，或開門寬度保持約1.0～1.5 cm，以避免門軸側(cè)骨折移位，還可避免因椎管后存在較大空間，脊髓向后位移較多易牽拉神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根麻痹；③螺釘置入時(shí)椎板需有效固定，垂直負(fù)荷需酌情減小，以便在妥善穩(wěn)定鈦板時(shí)避免門軸及脊髓損傷。

本研究實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1年的JOA得分、頸椎椎管矢狀徑均高于對照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年的頸椎軸性癥狀發(fā)生率低于對照組，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年未見微型鈦板變形、松動(dòng)以及椎板塌陷等不良現(xiàn)象，提示SODL聯(lián)合MTPIF治療MSCSM可明顯增大椎管容積，解除脊髓壓迫，改善患者臨床癥狀。本研究隨訪時(shí)間較短，有待于進(jìn)一步長期隨訪證實(shí)其中遠(yuǎn)期療效。

綜上，SODL聯(lián)合MTPIF治療MSCSM的后方減壓充分，內(nèi)固定牢固，短期效果滿意，手術(shù)操作簡單安全，并發(fā)癥少，適合MSCSM的治療，值得臨床推薦。