何心愉，周紅海，曾禹銘，覃鴻圖，劉柏杰，侯喜安

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530000)

軸性癥狀又稱軸性頸痛或軸性疼痛，是指在頸椎病術(shù)后無(wú)脊髓癥狀加重的情況下，患者主觀疼痛感受加重或新發(fā)頸項(xiàng)部和/或雙肩臂部疼痛、僵硬，是頸椎病術(shù)后康復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占40%～80%[1-2]。近年來(lái)，以頸椎退行性變、頸肩部疼痛為主的頸椎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并逐漸年輕化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓等。手術(shù)是臨床治療頸椎病的重要方式，可取得較好的療效。但由于頸部血管神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中可能對(duì)椎板、肌肉、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛癥狀，給患者及醫(yī)生均帶來(lái)極大的困擾。目前，大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為術(shù)中頸椎活動(dòng)度、生理曲度的改變及頸部肌群、韌帶的損傷是導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的主要原因，但目前尚無(wú)定論。軸性癥狀因其發(fā)生率高、自然病程、發(fā)生原因不明確、發(fā)病及治療周期長(zhǎng)、治愈難等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響頸椎病手術(shù)的臨床效果。故本文總結(jié)頸椎病術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生特征，分析其與頸后伸肌群、頸椎后方韌帶復(fù)合體、頸椎骨性結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式等因素的關(guān)系，以期為其臨床診治提供參考。

1 頸椎病術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生特征

Hosono等[3]于1996年對(duì)軸性癥狀進(jìn)行了描述，以頸椎病術(shù)后頸項(xiàng)部及肩背部長(zhǎng)期肌肉痙攣、酸脹疼痛、沉重僵硬感為主要臨床癥狀，勞累或受涼時(shí)加重，休息時(shí)減輕，是頸部活動(dòng)受限術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。軸性癥狀引起的頸肩部疼痛受累區(qū)域較廣(可延伸至耳后、枕骨下、頸后及肩胛部)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)10余年。術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生不僅與手術(shù)相關(guān)的一些共性危險(xiǎn)因素(如頸椎活動(dòng)度減少)有關(guān)，也與某些特有的危險(xiǎn)因素(如年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、頸椎序列等)有關(guān)。

2 頸椎病術(shù)后軸性癥狀發(fā)生機(jī)制與局部解剖的關(guān)系

導(dǎo)致頸椎病術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究重點(diǎn)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。主流觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生與術(shù)中頸椎后方韌帶復(fù)合體及其所附著肌肉被破壞、縫合固定對(duì)小關(guān)節(jié)囊及頸神經(jīng)后支的干擾和損傷等有關(guān)[4-5]。

2.1 軸性癥狀與頸后伸肌群的關(guān)系

術(shù)中損傷以C2、C7上附著的肌肉為主的頸后伸肌群是導(dǎo)致軸性癥狀發(fā)生的關(guān)鍵因素，術(shù)后頸半棘肌能否維持頸椎的物理穩(wěn)定性、生物力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡、生理曲度等與術(shù)后并發(fā)軸性癥狀密切相關(guān)。有研究指出，頸椎后路手術(shù)后頸椎正常序列的維持主要依賴肌肉、韌帶等動(dòng)力系統(tǒng)的作用[6-7]。在正常頸椎生理前凸?fàn)顟B(tài)下，重力軸線經(jīng)過(guò)C3～C6椎體后方，頸后伸肌群處于最佳張力狀態(tài)并維持頸椎矢狀面力學(xué)平衡。而頸半棘肌是頸后伸肌群中最重要的伸肌，其收縮所產(chǎn)生的后伸力矩占頸后伸肌群總體收縮力矩的37%[8]，與C2椎板形成的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠維持頸椎動(dòng)態(tài)后伸、正常矢狀序列及生理前凸的維度[9]。此外，附著于C7棘突周?chē)男狈郊?、小菱形肌等肌肉可增加頸后伸肌復(fù)合體的力臂，從而維持頸椎正常的生理前凸?fàn)顟B(tài)[10]。頸椎后路手術(shù)會(huì)損傷頸椎后方韌帶復(fù)合體及其附著的頸后肌群，使頸椎矢狀序列失常、頸椎生理前凸丟失，需通過(guò)頸后伸肌群持續(xù)收縮其作用力臂代償性地維持正常的頸椎序列，導(dǎo)致頸后伸肌群持續(xù)性疲勞、疼痛，進(jìn)而進(jìn)一步加重力學(xué)失衡，引起頸項(xiàng)部疼痛、僵硬等軸性癥狀。因此，術(shù)中避免或減少對(duì)頸后伸肌群的損傷，對(duì)于術(shù)后維持頸椎的肌性力學(xué)穩(wěn)定性及減緩頸椎和頸后伸肌群退行性變具有重大作用。

2.2 軸性癥狀與頸椎后方韌帶復(fù)合體的關(guān)系

保留頸椎后方韌帶復(fù)合體的完整性，進(jìn)而降低軸性癥狀發(fā)生率也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。脊柱后方的骨關(guān)節(jié)、韌帶、軟組織等結(jié)構(gòu)承受64%的軸向載荷，并對(duì)抗?fàn)繌垜?yīng)力，從而維持頸椎正常的生理曲度[11]。頸椎后方韌帶復(fù)合體是脊柱后柱的重要組成部分，包括椎板、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、項(xiàng)韌帶、小關(guān)節(jié)囊等，其主要限制頸椎的過(guò)度屈曲及后方牽張。韌帶復(fù)合體及其所附著的肌肉構(gòu)成了頸部肌肉韌帶復(fù)合體，是維系頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)[12-13]。頸椎后路手術(shù)由于切斷了C2與C3之間的棘上韌帶和棘間韌帶，及C6與C7之間的棘上韌帶和部分棘突，導(dǎo)致這兩個(gè)肌肉韌帶復(fù)合體術(shù)后形成力學(xué)薄弱區(qū)，使頸椎后方韌帶復(fù)合體剛度發(fā)生了變化，其穩(wěn)定性和抗?fàn)繌堊饔靡搽S之降低，在前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)棘突間距明顯增加，進(jìn)而使頸椎椎體過(guò)度前屈并向前移位，加劇了頸椎肌肉、韌帶等動(dòng)力系統(tǒng)及靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的丟失，從而增加了軸性癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。項(xiàng)韌帶是對(duì)抗頸部前屈的重要結(jié)構(gòu)，也是頸部肌肉韌帶復(fù)合體最重要的組成部分。對(duì)項(xiàng)韌帶進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，若去除項(xiàng)韌帶，頸椎的屈曲幅度增加52%，切線剛度下降27%；此外，為拮抗?jié)u進(jìn)性的頸椎變直和穩(wěn)定性丟失，項(xiàng)韌帶需承受較大的牽拉負(fù)荷，導(dǎo)致其逐漸異位骨化，進(jìn)一步加劇頸椎骨骼—肌肉系統(tǒng)的退變，這也是術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的原因之一[15-16]。另有研究表明，項(xiàng)韌帶骨化致頸椎應(yīng)力分布異常會(huì)加劇黃韌帶退變，進(jìn)而影響脊髓型頸椎病的發(fā)病進(jìn)程[17-18]，這說(shuō)明了項(xiàng)韌帶術(shù)前病變、術(shù)中被破壞在一定程度上也會(huì)加劇術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。

2.3 軸性癥狀與頸椎骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系

頸椎骨性結(jié)構(gòu)包括椎骨及其起連接作用的關(guān)節(jié)，正常情況下頸椎椎體承受約36%的軸向載荷[11]。椎體大小也是術(shù)后誘發(fā)軸性癥狀的原因之一，其通過(guò)影響頸椎椎管管徑從而導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生，椎體較小導(dǎo)致椎管管徑相對(duì)較大。而術(shù)后硬脊膜失去后方壓力也會(huì)使得椎管管徑相應(yīng)增大，進(jìn)而加劇周?chē)窠?jīng)肌肉組織的牽拉程度，造成頸部肌肉疲勞及局部供血不足，從而出現(xiàn)肌肉痙攣、酸脹、疼痛、麻木等軸性癥狀[19]。頸椎前路手術(shù)的目的是撐開(kāi)病變椎間隙，使椎間孔減壓，以解除脊髓壓迫，從而減輕椎管狹窄癥狀。術(shù)中椎間隙撐開(kāi)不足或過(guò)度會(huì)使頸椎骨性結(jié)構(gòu)力線異常，肌肉、韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)囊不能提供即時(shí)的穩(wěn)定性，造成椎間盤(pán)內(nèi)高壓、關(guān)節(jié)囊缺血、末梢神經(jīng)高張力，進(jìn)而出現(xiàn)軸性癥狀[20-22]。頸椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段由相鄰兩椎體及其周?chē)能浗M織構(gòu)成，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在正常屈曲狀態(tài)下，頸椎小關(guān)節(jié)的完整性對(duì)頸椎的穩(wěn)定性和承載能力具有重要意義。在頸椎后伸、前屈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承擔(dān)脊柱的壓縮負(fù)荷，維持其在冠狀面、矢狀面上的有效平衡，使頸椎獲得適宜的載荷和高效的能量[23]。頸椎后路手術(shù)中雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)常受到不同程度的損傷，且以關(guān)節(jié)囊被破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)面裸露損傷為主，此時(shí)單開(kāi)門(mén)后鉸鏈側(cè)仍與椎板連接，開(kāi)門(mén)側(cè)已完全與椎板斷開(kāi)，使頸部在屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生非對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)，造成雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受力不均勻，術(shù)中力學(xué)結(jié)構(gòu)的不平衡增加了術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

3 手術(shù)方式對(duì)頸椎病術(shù)后軸性癥狀的影響

3.1 軸性癥狀與頸椎前路手術(shù)

目前頸椎前路手術(shù)是解除頸椎病脊髓壓迫最直接的方式，其中頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)、頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)和頸椎間盤(pán)置換術(shù)是近年來(lái)治療頸椎病的主要術(shù)式[25]，但由于術(shù)式不同，術(shù)中對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)破壞的程度不一，這也造成了術(shù)后并發(fā)軸性癥狀的機(jī)制有所不同。頸椎前路手術(shù)在撐開(kāi)減壓節(jié)段時(shí)，利用鈦網(wǎng)植骨、接骨板固定等，可有效糾正不平衡的矢狀曲線并增加椎盤(pán)高度，從而減少軸性癥狀的發(fā)生。Godlewski等[26]回顧性分析了行頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式雖可有效恢復(fù)和維持頸椎的椎間高度，減輕或矯正頸椎曲度畸形，降低術(shù)后頸椎功能障礙的發(fā)生率，但2.9%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生鄰近節(jié)段退變。Kan等[27]對(duì)比分析了頸椎間盤(pán)置換術(shù)和頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)的療效，結(jié)果顯示，頸椎間盤(pán)置換術(shù)后頸部功能障礙指數(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)、患者滿意度等更佳，療效更好。Zhou等[28]的研究表明，在多節(jié)段脊髓型頸椎病治療中，頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)較頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)能更大限度地緩解突出椎間盤(pán)的壓迫并有效維持頸椎前凸，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但也有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路手術(shù)雖然有效避免了對(duì)頸后部軟組織肌肉韌帶復(fù)合體的破壞，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率遠(yuǎn)低于頸椎后路手術(shù)，但頸椎前路手術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率仍為1.6%～31.3%[29-30]。Buttermann等[31]研究發(fā)現(xiàn)，頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)雖然有效減輕了患者中短期的癥狀，但是患者術(shù)后10年手術(shù)鄰近頸椎節(jié)段退變率達(dá)21%，且再次出現(xiàn)了麻木、疼痛及活動(dòng)受限等軸性癥狀。因此，頸椎前路手術(shù)在減少對(duì)后方肌肉、韌帶損傷的同時(shí)，也會(huì)引起融合節(jié)段原本的解剖結(jié)構(gòu)及局部生物力學(xué)的改變，進(jìn)而加速鄰近節(jié)段的退行性改變，可能造成術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生及脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀的復(fù)發(fā)。

3.2 軸性癥狀與頸椎后路手術(shù)

經(jīng)頸椎后路開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)是多節(jié)段、伴后韌帶骨化、椎管狹窄的脊髓型頸椎病的臨床常用術(shù)式，患者術(shù)后10年神經(jīng)功能恢復(fù)率為50%～70%[32]。但該術(shù)式需分離雙側(cè)椎旁肌與椎板，并切斷附著的韌帶，易造成頸椎后張力帶結(jié)構(gòu)受損，頸椎矢狀面平衡被破壞，55%～86%的患者在10～15年隨訪期間出現(xiàn)術(shù)后頸部疼痛等軸性癥狀[33]。近年來(lái)開(kāi)展的改良開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)側(cè)重于保留棘突或后韌帶—肌肉復(fù)合體、C2和/或C7附著的軟組織[34-35]，在獲得相同減壓效果的同時(shí)，可減少對(duì)頸后伸肌群的損傷，從而降低軸性癥狀的發(fā)生率。有研究指出，椎板成形術(shù)后頸椎前凸丟失與術(shù)中剝離頸半棘肌在C2上的止點(diǎn)，造成頸半棘肌功能喪失有關(guān)，涉及C2的后路手術(shù)常會(huì)導(dǎo)致頸椎矢狀序列異常[36]。這也可能是頸椎矢狀面平衡失調(diào)，導(dǎo)致神經(jīng)受累，進(jìn)而出現(xiàn)軸性癥狀的原因。Riew等[37]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保留頸半棘肌與C2的附著點(diǎn)，術(shù)后可更好地維持頸椎曲度，減輕頸后肌群萎縮，降低軸性癥狀發(fā)生率。Kudo等[38]比較了傳統(tǒng)雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)和C3椎板切除術(shù)中保留頸半棘肌(改良雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù))的療效，結(jié)果顯示，C3椎板切除術(shù)中保留頸半棘肌可降低患者術(shù)后軸向癥狀和肌肉萎縮的發(fā)生率，防止椎骨間融合和術(shù)后頸部活動(dòng)度降低。在頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，保留C7棘突、斜方肌、菱形肌可減少手術(shù)對(duì)頸椎后方肌群及韌帶復(fù)合體的損傷[39]。而在雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)中，保留頸深部伸肌(如多裂肌和頸半棘肌)可有效降低患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[40]。Kowatari等[41]比較了C3椎板切除聯(lián)合C4～C6或C4～C7節(jié)段椎管擴(kuò)大成形術(shù)的效果，結(jié)果顯示，2種術(shù)式術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率、強(qiáng)度、嚴(yán)重程度及疼痛評(píng)分均無(wú)明顯差異。以上研究結(jié)果的差異可能是軸性癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一及術(shù)中組織破壞程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一引起。

4 結(jié)論

頸椎病術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生受多種因素的影響，手術(shù)導(dǎo)致的頸后伸肌群萎縮、肌肉韌帶復(fù)合體和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被破壞、頸椎活動(dòng)度減少、頸椎曲度丟失等造成脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡是術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的關(guān)鍵因素。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能減少對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后適當(dāng)結(jié)合功能鍛煉進(jìn)行康復(fù)治療，以降低軸性癥狀的發(fā)生率。但目前關(guān)于軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制、手術(shù)細(xì)節(jié)、術(shù)后處理等尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指南，需要進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、大樣本規(guī)范化臨床觀察及生物力學(xué)研究等，以減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。