高 宇，李淑敏，邸雪梅，買買提，李 靖，賀文琦*

（1.吉林大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院，吉林 長春 130062；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京 100193）

馬的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)提供了鎖定機制，保證馬站立的穩(wěn)定性以及肢蹄之間的輪換歇蹄[1]，其穩(wěn)定性主要依靠骨骼、韌帶和肌肉等相互作用來維持。馬的膝關(guān)節(jié)為復(fù)關(guān)節(jié)和不吻合的關(guān)節(jié)，股脛關(guān)節(jié)半月板的插入使得不吻合的關(guān)節(jié)面變得相對穩(wěn)定牢靠，提供了良好的靜態(tài)穩(wěn)定力[2]。馬站立時，由股膝內(nèi)外側(cè)韌帶，三條膝直韌帶（髕內(nèi)側(cè)直韌帶、髕中間直韌帶、髕外側(cè)直韌），形成一個韌帶約束環(huán)，以及股四頭肌的收縮來保證股髕關(guān)節(jié)的膝蓋骨（髕骨）在股骨滑車溝內(nèi)正確的滑動軌跡及穩(wěn)定性[3]。當(dāng)后肢伸直或輕度屈曲時，由于股四頭肌的收縮和髕內(nèi)側(cè)直韌帶作用，使髕骨從滑車凹槽中被提起不再緊嵌在滑車溝內(nèi)[4，5]。

在外力以及其他因素的作用下，關(guān)節(jié)兩骨端之間不能正常吻合的移位稱之為關(guān)節(jié)脫位，膝蓋骨脫位是關(guān)節(jié)脫位的一種，根據(jù)膝蓋骨脫離股骨滑溝的方向?qū)⑾ドw骨脫位分為上方脫位，內(nèi)方脫位，外方脫位三種；按病情復(fù)發(fā)程度將上方脫位分為稽留性脫位和習(xí)慣性脫位兩種。 本文闡述了國內(nèi)外髕骨上鎖保守治療及手術(shù)治療方法， 探討了超聲引導(dǎo)的髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶分點穿裂術(shù) （Medial patellar ligament splitting,MPLS)的臨床應(yīng)用價值，為提高馬匹福利及馬獸醫(yī)診治該病提供一定參考。

1 發(fā)病原因

本病多發(fā)于年輕的運動馬[6]，以設(shè)特蘭矮馬最為常見[7]。 由于髕骨的不穩(wěn)定以及髕內(nèi)側(cè)直韌帶過長等因素，導(dǎo)致髕內(nèi)側(cè)直韌帶卡在股骨內(nèi)側(cè)滑車嵴上，從而牢固鎖定馬的膝關(guān)節(jié)，這是該病的主要發(fā)病原因[8]。附著肌肉彈性不足和蹄平衡問題也是致病因素的一部分。 年輕的馬股四頭肌和其他肌肉發(fā)育尚不成熟，另外運動馬由于大量的訓(xùn)練，關(guān)節(jié)受壓過大，或其他原因?qū)е碌暮笾^度伸展也是髕骨和韌帶不穩(wěn)定的原因之一。 此外，馬匹蹄平衡問題導(dǎo)致的后肢內(nèi)側(cè)蹄壁或蹄頭過長，也會使得膝關(guān)節(jié)過度伸展。 在突然受到強烈外力的直接（跌倒、沖擊、蹴踢、沖撞、在軟地劇烈使役）或間接（滑走、蹬空、扭轉(zhuǎn)、劇伸）的機械作用下導(dǎo)致的股四頭肌和股二頭肌的異常收縮[9]和韌帶弛緩或斷裂，以及滑車溝發(fā)育不良造成的滑車溝過淺[10]均可使得髕骨轉(zhuǎn)位到股骨內(nèi)側(cè)滑車嵴的上方。 由于內(nèi)側(cè)嵴比外側(cè)嵴高，在過長的髕內(nèi)側(cè)直韌帶的作用下，髕骨下緣被牢牢嵌于股骨內(nèi)側(cè)滑車嵴上緣，造成髕骨不能自如的在滑車內(nèi)上下運動[11]。 此外，某些傳染病、代謝病（包括維生素缺乏癥）或者遺傳因素[12，13]等造成的關(guān)節(jié)發(fā)育不良[8]也是誘發(fā)本病的原因。 然而至今為止，根源性的病因尚未清楚[11]。

2 臨床癥狀

輕度、中度或間歇式的髕骨上鎖，尤其是剛從馬廄牽出來的運動馬，慢步(Walk)和快步（Trot）時，由于韌帶在股骨滑車的凹槽中前移，馬會出現(xiàn)失足感，表現(xiàn)為躊躇或抖動[14]。 馬獸醫(yī)應(yīng)注意這種癥狀的出現(xiàn)，并將其與神經(jīng)、肌肉問題或其他原因?qū)е碌孽诵羞M(jìn)行鑒別診斷?？觳剑═rot）時，馬將患肢向外擺動，其一條或兩條后肢短步，拖曳蹄壁、鐵蹄或蹄尖前行，馬匹不愿由慢步向慢跑(Canter)過渡，但輕微鍛煉后癥狀有所改善。 嚴(yán)重時，視診患肢站立肢勢高度伸直，人為不可屈曲，注意和雞跛進(jìn)行鑒別診斷。 馬靜止站立時，患肢向后伸出，如圖1 中A 與E 所示；運步有時出現(xiàn)三肢跳躍前行[15]，當(dāng)后退、轉(zhuǎn)彎或在有坡度的地方慢步時，后肢呈現(xiàn)緊張狀態(tài)；觸診膝直韌帶過度緊張，膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)異常緊張固定，有時股骨滑溝位置觸及不到正常膝蓋骨。 慢性UFP 膝蓋骨和股骨滑車之間的摩擦?xí)鹧装Y， 最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎或永久韌帶損傷，從而引起跛行[5]。 X 光片顯示髕骨移位或離開至股骨內(nèi)側(cè)滑車嵴上緣。

圖1 迷你馬后肢髕骨上鎖癥狀示意圖

3 診 斷

根據(jù)上述臨床癥狀，即可確診大多數(shù)重度UFP。 而輕度、中度或間歇式UFP 的診斷要結(jié)合病史、視診、觸診等常規(guī)檢查，以及跛行診斷和神經(jīng)學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷；在排除骨折后，進(jìn)行神經(jīng)阻斷從而確認(rèn)膝關(guān)節(jié)以下部位異常與否；若跛行仍未改善，則加以放射學(xué)、超聲[16]、或關(guān)節(jié)鏡檢查，在排除[17]其他疾病方后可確診。

4 治 療

UFP 分為保守治療和手術(shù)治療，有報道認(rèn)為[1][18][19][20]，髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶切斷術(shù)（Medial patellar desmotomy, MPD)可造成髕骨頂端軟骨破裂，以及其他風(fēng)險[21][19][22][23][24][25][26][27]，因此，此病首先應(yīng)考慮保守治療；當(dāng)保守治療無效時，可采用手術(shù)治療，如髕內(nèi)側(cè)直韌帶切斷術(shù)[9][28][29]和髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶分點穿裂術(shù)等， MPLS是一種高度有效且相對微創(chuàng)的外科手術(shù)[5][10]，且預(yù)后良好，并發(fā)癥少[29]，但其性能恢復(fù)程度的好壞評價不一[26]。保守治療主要以康復(fù)訓(xùn)練，增強韌帶和肌肉彈性，外加復(fù)位，降低復(fù)發(fā)性為主。手術(shù)治療主要是橫斷髕內(nèi)側(cè)直韌帶或誘發(fā)炎癥或產(chǎn)生疤痕組織，使該韌帶在原來伸長基礎(chǔ)上拉長且減少彈性，膝蓋骨得以恢復(fù)滑動。

4.1 保守治療

4.1.1 調(diào)理和康復(fù)訓(xùn)練

在輕度UFP 的情況下，以加強韌帶韌性和肌肉彈性，減少患肢劇烈伸展運動，從而提高馬匹的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為目標(biāo)。治療方法包括適當(dāng)牽溜，以患肢內(nèi)側(cè)為軸盡可能大幅度轉(zhuǎn)圈，在軟地上以非繞圈路線進(jìn)行慢跑運動，或者在有坡度的地方進(jìn)行慢步或者快步上坡，有整復(fù)的可能[5]。

4.1.2 物理整復(fù)方法

物理性的整復(fù)是使髕骨突然受力[28]，“突然向前推進(jìn)”的動作通常可以使髕骨復(fù)位，當(dāng)聽到特定的復(fù)位聲音“咯嘣”后，病畜恢復(fù)正常步態(tài)。 進(jìn)行后退和急速側(cè)身后退運動，趁關(guān)節(jié)伸展時，使脫位的髕骨自行復(fù)位，無效時，在患肢系部縛以長繩，再繞于頸基部，并向上方牽引患肢使膝關(guān)節(jié)伸展，同時術(shù)者以手用力向下方推壓，使髕骨復(fù)位[12]。

4.1.3 刺激劑及藥物治療

對更嚴(yán)重的病畜可以通過在髕內(nèi)側(cè)直韌帶中或其周圍注射刺激劑來治療[30]。 可沿髕內(nèi)側(cè)直韌帶和中間直韌帶注射95 %乙醇20 mL[28]，使局部產(chǎn)生慢性炎癥，注射一種油基碘刺激劑[22]（2%碘杏仁油(IAO)、或油酸乙醇胺(EO)[31]）使局部引起嚴(yán)重的炎癥和壞死，纖維組織增生，改變韌帶長度和形狀，加強其附著。 對于過度緊張而劇伸的股四頭肌及股二頭肌，可在其末端注射5 %普魯卡因[9]，即可緩解股四頭肌及股二頭肌的緊張度。

4.1.4 削蹄法治療

對習(xí)慣性上方脫位效果良好[13][32]。 將患肢體外側(cè)蹄負(fù)面，自蹄踵壁至蹄間進(jìn)行切削，多次的削蹄逐步把整個蹄負(fù)面削成內(nèi)低外高的傾斜面[33]，使患病肢蹄呈內(nèi)向旋回[34]，運步時則產(chǎn)生捻轉(zhuǎn)步樣，促使髕骨復(fù)位且不再復(fù)發(fā)。對于切削后傾斜度仍不足或蹄壁過短不宜切削的病例，可裝著內(nèi)側(cè)厚尾蹄鐵，或者普通蹄鐵時外側(cè)裝墊橡膠，以墊高腳跟。

4.1.5 針灸及穴位注藥治療

Dr.Perron 認(rèn)為無菌溶液通過皮下注射針注射到針灸穴位有緩解效果[5]。 而郭漢全一文中針灸（白針）取患側(cè)肢三穴（汗溝、仰瓦、牽腎)及取患側(cè)肢后伏兔穴位注射濃度為30%的安乃近，間隔一天一次，一般一個療程（三次）即愈[35]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶切斷術(shù)

又稱髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶開窗術(shù)(Fenestration） 手術(shù)切斷髕內(nèi)側(cè)直韌帶?；夹髠?cè)臥全身麻醉或站立局部浸潤麻醉，確定緊繃的髕內(nèi)側(cè)直韌帶位置，在其附近切開皮膚，分離筋膜和肌肉，用手術(shù)刀、球頭切腱刀、眼科剪或黃針插入髕內(nèi)側(cè)直韌帶下方，切斷或挑斷髕內(nèi)側(cè)直韌帶[28]如圖2 所示；皮膚縫合1～2 針，術(shù)后給予患畜適量活動；術(shù)后UFP 癥狀馬上消失，預(yù)后良好。

另一種新型的微創(chuàng)術(shù)由Nazih MA and El-Sherif MW 等人[39，40]，運用簡單的手術(shù)材料：一個持針器，1/2 弧半圓彎針，絲線（USP1）和鎮(zhèn)靜藥，局部麻醉藥等，要求準(zhǔn)確的解剖學(xué)定位，無菌操作使絲線穿過髕內(nèi)側(cè)直韌帶，雙手進(jìn)行鋸切操作，聽到割斷聲后即停止。無需進(jìn)行皮膚切開即可對驢的髕內(nèi)側(cè)直韌帶進(jìn)行割斷，如圖3 所示，該方法創(chuàng)口較小，預(yù)后良好。

圖2 A 馬左肢(內(nèi)側(cè)面）膝關(guān)節(jié)骨骼、韌帶和B 髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶近端切開術(shù)

圖3 在驢髕內(nèi)側(cè)直韌帶（A）前方插入尖銳的半圓針和（B）鋸切韌帶的操作[39][40]

4.2.2 髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶分點穿裂術(shù)（Medial patellar ligament splitting , MPLS)

髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶近端三分之一處分點穿裂術(shù)（Splitting the proximal third of the medial patellar ligament, MPLS）也稱為超聲引導(dǎo)韌帶分點穿裂術(shù)（Ultrasound Guided Precutaneous Splitting，USGPCS)[11][36][7]。 手術(shù)前后進(jìn)行跛行診斷的錄像與超聲圖像比對，評估術(shù)前及術(shù)后髕內(nèi)側(cè)直韌帶(MPL)近端三分之一處矢狀面和橫斷面的超聲圖像[37]，記錄其長度。 馬匹全身麻醉后，背斜臥位躺下，后肢完全伸展，觸診MPL 緊繃于股骨滑車的內(nèi)側(cè)嵴上。 手術(shù)準(zhǔn)備后，使用帶有無菌塑料護(hù)套的7.5 MHz 超聲探頭的B 型超聲儀進(jìn)行精確引導(dǎo)[38]。 將探頭橫向放置于緊繃的MPL 近端部分，操作時探頭和15 號刀片相互垂直，確定術(shù)部為MPL的全長近端三分之一處，將此處皮膚切開，使用手術(shù)刀片呈近似扇形45°角沿頭尾方向分點穿刺MPL 近端三分之一處（如圖4），穿刺過程中避免觸碰髕旁纖維軟骨。 以此誘發(fā)局部韌帶炎癥使韌帶增長，彈性減少。皮膚切口縫合1～2 針并在手術(shù)部位上施加無菌繃帶?？股刂委煟g(shù)后不使用抗炎藥物。術(shù)后第二天低強度和頻率牽遛馬匹。 持續(xù)兩星期后，馬匹即可逐步恢復(fù)正?；顒?。 手術(shù)四周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，過度疤痕組織再生，MPL 的直徑增長了2～3 倍。

圖4 髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶近端三分之一處分點穿裂術(shù)

5 典型病例及其治療

2018 年12 月21 號美國亞利桑那州， 鳳凰城吉爾伯特馬內(nèi)外科轉(zhuǎn)診中心醫(yī)院 （Arizona equine medical and Surgical Center, Gilbert, AZ）Dr. Scott Taylor 馬醫(yī)院三歲迷你馬，發(fā)現(xiàn)其站立時，后肢強直，呈向后伸直姿勢，膝關(guān)節(jié)、跗關(guān)節(jié)完全伸直不能屈曲，以左后肢最為嚴(yán)重。 驅(qū)趕運動時以蹄尖著地拖曳前進(jìn)如圖1 所示。經(jīng)臨床檢查，迷你馬患肢無法屈曲，觸診髕內(nèi)側(cè)直韌帶高度緊張，髕骨移到上方，被異常固定于股骨內(nèi)側(cè)滑車嵴的頂端。 經(jīng)過大體檢查，神經(jīng)學(xué)檢查，檢蹄器跛行診斷，低四位神經(jīng)阻斷后癥狀仍未消失，根據(jù)臨床癥狀及臨床檢查結(jié)果，診斷為膝蓋骨上方脫位。

治療：首先對該馬實施了保守治療，進(jìn)行后退和急速側(cè)身后退運動，趁關(guān)節(jié)伸展時，輔助其復(fù)位，但不到1 h 后又復(fù)發(fā)。 后進(jìn)行手術(shù)治療，方法同上述髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶切斷術(shù)，如圖2、圖5 所示，術(shù)后預(yù)后良好。

圖5 斯科特泰勒醫(yī)生提供的左后肢髕骨上鎖手術(shù)過程圖

6 討 論

本綜述參考了近三十年來部分國內(nèi)外馬髕骨上鎖相關(guān)文獻(xiàn)，以及人醫(yī)股膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評價文獻(xiàn)。 對于該病，由于膝關(guān)節(jié)由復(fù)關(guān)節(jié)和不吻合的關(guān)節(jié)組成，復(fù)關(guān)節(jié)分為股脛關(guān)節(jié)和股髕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)之間又由肌肉，韌帶，骨骼，以及其他組織之間相互作用，加上遺傳等因素，其復(fù)雜程度導(dǎo)致了根源性的病因至今尚未清楚。雖然保守治療也有治愈情況[9][28][13][35][21]，但保守治療易復(fù)發(fā)，當(dāng)其無效時，均推薦手術(shù)治療。雖然髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶切斷術(shù)（MPD）被認(rèn)為是良性且無嚴(yán)重的并發(fā)癥，但也存在暫時性的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[21][41][22][23]，退行性關(guān)節(jié)炎和髕骨、軟骨碎裂[1][20][21][42]，滑液積液[24]，纖維增粗[25][26]損傷[27]等風(fēng)險。

髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶分點穿裂術(shù)（MPLS），尤其是髕骨內(nèi)側(cè)直韌帶近端三分之一處分點穿裂術(shù)，利用超聲能夠精確地引導(dǎo)馬獸醫(yī)找到理想的解剖結(jié)構(gòu)，施術(shù)時對周圍結(jié)構(gòu)造成較小的創(chuàng)傷[38]，經(jīng)皮膚穿刺MPL 近端三分之一處，以誘發(fā)強烈的局限性炎癥致MPL 的前三分之一處韌帶長度增長以治療髕骨上鎖[36][7]。 由于MPL 與髕骨關(guān)節(jié)的滑膜接近，應(yīng)實施無菌操作，并避免穿透位于韌帶正下方的股髕動脈滑囊、滑膜和損傷股骨滑車內(nèi)側(cè)嵴的軟骨。 術(shù)后，強調(diào)不用抗炎藥，而用抗生素治療。 缺乏肌肉調(diào)節(jié)通常是髕骨上鎖的一個誘因，因此，術(shù)后強調(diào)馬匹緩慢的可持續(xù)的鍛煉有益于病畜康復(fù)。 絕大多數(shù)報道結(jié)果表明，手術(shù)治療成功地緩解了UFP，患畜預(yù)后良好，但在幼駒上需要謹(jǐn)慎考慮進(jìn)行該手術(shù)。

相比直接切斷髕內(nèi)側(cè)直韌帶的MPD，超聲引導(dǎo)下的MPLS 療效更好[11][36][17][43][7]，MPLS 不僅操作更為精確，而且馬匹的正?；顒涌煽焖倩謴?fù)。而新型的絲線微創(chuàng)術(shù)優(yōu)點頗多但未有運用在馬匹上的報道。綜上所述，未來治療髕骨上鎖手術(shù)治療的趨勢是結(jié)合超聲精確引導(dǎo)的微創(chuàng)髕內(nèi)側(cè)直韌帶分裂術(shù)。