劉小健，何信眾

（桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 嘉興 314500）

膽囊多發(fā)結(jié)石是目前基層醫(yī)院肝膽外科最常見(jiàn)的疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。因術(shù)前磁共振胰膽管造影（MRCP）能減少膽總管結(jié)石的漏診及二次手術(shù)率，且患者總體住院平均費(fèi)用與不檢查MRCP組相比不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故有學(xué)者認(rèn)為膽囊結(jié)石患者術(shù)前需要常規(guī)推薦MRCP檢查[2]。然而，極少數(shù)患者雖然LC術(shù)前MRCP未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，術(shù)后卻出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、血淀粉酶升高等一系列癥狀，再次檢查MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石。桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院每年開(kāi)展LC近1000例，總體基數(shù)大，2010年1月至2017年12月期間我科共發(fā)生46例LC后的膽總管殘留結(jié)石，其中2015年后的26例在我院行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ERCP/EST）治療，現(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例，男19例，女27例，平均年齡（59.5±5.6）歲，1例有闌尾切除術(shù)史，其余均無(wú)手術(shù)病史。所有患者LC術(shù)前均行磁共振胰膽管造影（MRCP），提示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管、肝內(nèi)膽管無(wú)明顯結(jié)石，術(shù)前常規(guī)生化檢查提示黃疸指數(shù)及血淀粉酶均正常。其中2010至2014年確診的20例患者，由于當(dāng)時(shí)我院尚未開(kāi)展ERCP/EST手術(shù)，患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診，行ERCP/EST取石，術(shù)后恢復(fù)良好。2015年以后確診的26例患者均在我院進(jìn)行治療，其中男12例，女14例，平均年齡（58.8±6.2）歲。結(jié)石直徑均小于0.5 cm，大多數(shù)為單發(fā)，3例有2顆結(jié)石。

1.2 診治經(jīng)過(guò)

本院行ERCP/EST的26例患者中：（1）14例患者LC術(shù)后（4.2±1.2）d出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，術(shù)后常規(guī)生化檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素大于50 μmol/L，并且以直接膽紅素增高為主，血淀粉酶均超過(guò)正常值3倍以上。再次復(fù)查MRCP發(fā)現(xiàn)胰腺周圍少量滲出，3D重建發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有龕影出現(xiàn)，考慮急性胰腺炎。遂按照急性胰腺炎對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后和家屬再次溝通行EST治療，經(jīng)過(guò)治療后1周左右基本出院。（2）10例患者LC術(shù)后（4.0±0.8）d出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱，行血常規(guī)復(fù)查，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白明顯升高，黃疸指數(shù)明顯升高，總膽紅素大于50 μmol/L，以直接膽紅素增高為主。再次復(fù)查MRCP發(fā)現(xiàn)胰腺輪廓清楚，有6例膽總管細(xì)小結(jié)石可能，4例膽總管區(qū)域顯示光滑，3D重建全部發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)龕影，按照急性膽管炎對(duì)癥處理后，病情穩(wěn)定，再行ERCP/EST治療，經(jīng)過(guò)治療后1周左右痊愈出院。（3）另2例出院后1周由于腹痛、腹脹伴小便黃染再次來(lái)我科就診，復(fù)查MRCP膽總管下段細(xì)小結(jié)石，胰腺輪廓清楚，3D重建可見(jiàn)膽總管內(nèi)龕影，予以對(duì)癥處理后腹痛腹脹緩解，隨后行ERCP/EST治療，術(shù)后1周內(nèi)出院。

26例患者經(jīng)過(guò)及時(shí)、有效、合理治療后，均痊愈順利出院。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪均無(wú)明顯不適。

2 討論

2.1 發(fā)病原因

本組患者術(shù)前MRCP常規(guī)檢查均提示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管、肝內(nèi)膽管無(wú)明顯結(jié)石，術(shù)前常規(guī)生化檢查提示黃疸指數(shù)及血淀粉酶均正常，可以基本排除原發(fā)膽總管結(jié)石漏診可能，也可以排除肝內(nèi)膽管結(jié)石下降至膽總管可能。考慮膽總管結(jié)石來(lái)自膽囊或者膽囊管內(nèi)可能性大。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，術(shù)前MRCP提示膽囊內(nèi)多發(fā)細(xì)小結(jié)石，膽囊頸管內(nèi)結(jié)石患者，膽囊頸管、膽總管增粗者，術(shù)者術(shù)中操作不夠細(xì)致，合并急性胰腺炎者可能是膽總管殘留結(jié)石的高危因素。

本組患者膽總管殘留結(jié)石的結(jié)石的原因可能有：（1）MRCP檢查后，術(shù)前膽囊炎急性發(fā)作過(guò)程中或者手術(shù)麻醉導(dǎo)致的肌肉松弛，膽囊細(xì)小結(jié)石排入膽總管；（2）手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于膽囊前后三角的顯露需要術(shù)者或者助手對(duì)膽囊底部牽引的擺動(dòng)，或者由于術(shù)者對(duì)膽囊牽拉的操作幅度過(guò)大，導(dǎo)致膽囊內(nèi)或者膽囊頸管內(nèi)細(xì)小結(jié)石從膽囊頸管內(nèi)掉入至膽總管。本研究有24例患者的主刀醫(yī)師開(kāi)展LC不足2年，故該可能性較大。（3）術(shù)中解剖不充分，殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)或者存在殘余膽囊，結(jié)石存留于殘余膽囊管中而未被發(fā)現(xiàn)，后掉入膽總管。此原因可能存在于LC開(kāi)展之初，由于對(duì)于膽囊管和膽總管匯合部的不熟悉，導(dǎo)致術(shù)中游離不夠充分，膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。

2.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)合確診46例膽總管殘留結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)：一般出現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石的患者會(huì)有腹痛、腹脹情況，嚴(yán)重者并發(fā)急性胰腺炎以及急性膽管炎，同時(shí)一部分患者合并梗阻性黃疸，對(duì)于急性胰腺炎患者來(lái)說(shuō)一般腹脹相對(duì)明顯，合并血淀粉酶升高，而對(duì)于急性膽管炎患者腹痛相對(duì)劇烈，并且伴有高熱。少數(shù)患者僅僅輕微腹痛不適。

對(duì)于膽總管殘留結(jié)石合并急性胰腺炎患者，一般MRCP檢查中T2加權(quán)像上均會(huì)提示有胰腺周圍少量滲出，3D重建會(huì)發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有龕影出現(xiàn)，而對(duì)于合并急性膽管炎患者，一般MRCP檢查上T2加權(quán)像上均會(huì)胰腺周圍輪廓正常，膽總管區(qū)域輕微模糊，3D重建會(huì)發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)也有龕影。僅僅輕度腹痛腹脹的患者則胰腺輪廓清楚、膽總管區(qū)域顯示光滑，3D重建會(huì)發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)合并結(jié)石。

2.3 治療及預(yù)防措施

ERCP/EST手術(shù)被廣泛用于膽總管結(jié)石的治療，早在20世紀(jì)90年代末就有通過(guò)LC聯(lián)合ERCP/EST治療膽總管結(jié)石的報(bào)道[6-7]，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)亦有很多LC術(shù)前聯(lián)合ERCP取石的治療方法的研究[8-10]。在1994年就有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)ERCP/EST手術(shù)取出LC術(shù)后殘留膽總管結(jié)石[11]，并且提出了可以通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)，用充氣球囊導(dǎo)管先擴(kuò)張乳頭或者直接將結(jié)石推入十二指腸的方法，目前已經(jīng)發(fā)展到PTCD后應(yīng)用膽道鏡取石的方法[12]。也有經(jīng)過(guò)經(jīng)口膽道鏡取石（POC），但因?yàn)椴僮骼щy和國(guó)產(chǎn)配件不足等原因，并沒(méi)有廣泛應(yīng)用[13]。截止目前，對(duì)于膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡下治療與手術(shù)治療相比，并發(fā)癥很少，已經(jīng)成金標(biāo)準(zhǔn)[14]，ERCP/EST也被認(rèn)為是處理膽總管結(jié)石的首選方式[15]。無(wú)論膽總管殘留結(jié)石合并急性胰腺炎，還是合并急性膽管炎，以及輕微腹痛腹脹患者，治療第一步控制當(dāng)前癥狀，對(duì)癥處理，完善MRCP檢查后，明確膽總管結(jié)石位置，予以評(píng)估后可行ERCP/EST治療，除非膽總管增粗明顯，患者仍要求行腹腔鏡下膽總管探查取石，可考慮后者治療方式。本組26例患者中，未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增粗患者，故全部行ERCP/EST治療。所有患者經(jīng)ERCP/EST治療后均一周左右痊愈出院，術(shù)后隨訪一年亦無(wú)明顯不適，證明此方式效果良好，可以作為L(zhǎng)C術(shù)后膽總管結(jié)石治療的優(yōu)先選擇。

針對(duì)膽總管殘留結(jié)石的高危因素，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)就是盡早接受手術(shù)治療，一旦膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石掉入膽囊頸管內(nèi)，那么出現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石的可能性相當(dāng)高。此外，也有研究顯示，術(shù)前行MRCP檢查，是預(yù)防LC術(shù)后膽管結(jié)石發(fā)生的保護(hù)因素[3]。同時(shí)作為術(shù)者來(lái)說(shuō)術(shù)中操作細(xì)致，擺提膽囊動(dòng)作幅度輕微，尤其是術(shù)者分離前后膽囊三角時(shí)牽引膽囊幅度不可過(guò)大，同時(shí)游離完膽囊三角后先處理膽囊頸管，處理頸管時(shí)必須有一個(gè)用分離鉗從膽總管方向靠膽囊方向的邊夾邊推動(dòng)作，防止膽囊頸管內(nèi)的結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，減少膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生。

2.4 小結(jié)

本研究中，2010年至2014年收治的20例患者，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我科尚未開(kāi)展ERCP，所有患者需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診治療，不但治療費(fèi)用明顯增加，而且治療的方便性明顯下降，患者家屬滿意度相當(dāng)?shù)?，所幸我科醫(yī)務(wù)人員溝通及時(shí)、處理及時(shí)，未發(fā)生醫(yī)患糾紛。經(jīng)過(guò)科室發(fā)展，2015年成功開(kāi)展ERCP，同時(shí)術(shù)前常規(guī)仔細(xì)告知膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石有可能掉入膽總管內(nèi)需要行ERCP治療，而且術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)細(xì)小結(jié)石者列為高危人群，術(shù)前應(yīng)反復(fù)告知該可能性極大，使患者充分理解告知內(nèi)容。

一般來(lái)說(shuō)，LC術(shù)后1年內(nèi)膽管內(nèi)發(fā)生的結(jié)石為殘留結(jié)石，1年后發(fā)生的為復(fù)發(fā)型結(jié)石。這些膽總管結(jié)石都是在術(shù)后極短時(shí)間內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)的，可以排除復(fù)發(fā)結(jié)石的可能，因而我們稱之為“膽總管殘留結(jié)石”。為了減少這種情況的發(fā)生，對(duì)行腹腔鏡膽囊切除的患者術(shù)前一定要仔細(xì)閱讀MRCP，評(píng)估這種“膽總管殘留結(jié)石”的高危因素，做好術(shù)前合情合理及時(shí)的告知和溝通。術(shù)中要做到操作細(xì)致，減少牽引膽囊的幅度，先解剖膽囊管并予以?shī)A閉，以避免手術(shù)過(guò)程膽囊管結(jié)石擠入膽總管。同時(shí)，對(duì)膽囊管的游離要充分，避免殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)，結(jié)石存留于其中而未發(fā)現(xiàn)。