金銀鵬 傅青春

肝細(xì)胞移植經(jīng)過(guò)50多年的基礎(chǔ)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，被證明可有效解決肝移植相關(guān)問(wèn)題，包括器官短缺和術(shù)后肝功能異常等。現(xiàn)階段，臨床上一般采用同種異體肝細(xì)胞移植治療遺傳代謝性肝病，但成功率仍較低。該方法受制于細(xì)胞移植的局限性以及移植細(xì)胞的選擇性增殖，因此難以進(jìn)行臨床推廣。肝部分切除術(shù)、放射治療、增強(qiáng)細(xì)胞移植活性并減輕細(xì)胞消亡的給藥治療等方法可產(chǎn)生不同的移植效果，進(jìn)而造成患者預(yù)后存在較大差異。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，自體肝細(xì)胞選擇性生長(zhǎng)可獲得最佳的移植效果，但這還受同種異體肝細(xì)胞的影響；由于這些細(xì)胞通常從邊際供體的肝臟器官中分離，因此重復(fù)細(xì)胞移植(偶爾結(jié)合部分肝切除術(shù)或肝臟放射治療)和免疫抑制的缺陷會(huì)造成實(shí)際治療效果與實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間存在較大差異。目前，多能干細(xì)胞來(lái)源的肝細(xì)胞仍無(wú)法替代原代肝細(xì)胞，且肝細(xì)胞移植的臨床適用性仍需進(jìn)一步研究。

Barahman等[1]研究了局灶性放射結(jié)合肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激療法的治療效果，他們認(rèn)為該療法可以有效改善肝細(xì)胞的移植和再生。 研究采用了載脂蛋白E基因敲除小鼠模型，該模型在早期研究中很少使用，因?yàn)槠洳⒉荒転橐浦布?xì)胞提供選擇優(yōu)勢(shì)。他們還基于治療效果進(jìn)行了一項(xiàng)組織化學(xué)分析，并計(jì)算了成功移植細(xì)胞的數(shù)量比例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)載脂蛋白E水平呈上升趨勢(shì)，而血清中膽固醇、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平呈降低趨勢(shì)。

在小鼠模型中，通過(guò)門(mén)靜脈將肝細(xì)胞輸注到肝內(nèi)或脾臟，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植成功率一般低于2%，且不會(huì)顯著改變脂質(zhì)血清水平。Barahman等還對(duì)小鼠肝臟局部高劑量放射治療結(jié)合肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激進(jìn)行了研究，并分析了該策略對(duì)肝細(xì)胞移植和移植后肝功能的影響。既往研究表明，放療會(huì)抑制肝細(xì)胞的增殖，同時(shí)受放療影響的細(xì)胞會(huì)被緩慢清除，因此肝細(xì)胞移植能夠維持肝功能。該研究?jī)H以50 Gy劑量對(duì)小鼠肝臟中葉和右葉進(jìn)行放射治療。盡管局灶性放射可能會(huì)降低移植細(xì)胞的活性和治療效果，但卻能夠降低細(xì)胞移植失敗后患者(尤其是兒童)出現(xiàn)肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

與未事先接受放療的對(duì)照組小鼠相比，該方法可顯著增加移植細(xì)胞的數(shù)量。接受高劑量放療后，宿主肝細(xì)胞會(huì)緩慢死亡，因此移植肝細(xì)胞的數(shù)量在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)會(huì)持續(xù)增加。為加速肝臟再生過(guò)程，Barahman等采用了生長(zhǎng)刺激物，如腺病毒編碼肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)或GC1，后者是一種T3甲狀腺激素b受體的選擇性激動(dòng)劑，可以形成較強(qiáng)的肝有絲分裂原刺激，但不會(huì)象甲狀腺激素那樣對(duì)心臟功能產(chǎn)生不利影響。植入肝細(xì)胞的數(shù)量會(huì)在移植后4個(gè)月急劇增加，且血清膽固醇、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平會(huì)降至正常水平。因此作者認(rèn)為，局灶性放射與肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激的結(jié)合療法可有效改善肝細(xì)胞移植效果，并能夠在缺少移植細(xì)胞選擇優(yōu)勢(shì)的前提下成功治療遺傳性肝病。該方法并不會(huì)導(dǎo)致任何長(zhǎng)期安全風(fēng)險(xiǎn)，因此有臨床推廣價(jià)值，但該研究并未重點(diǎn)討論該療法的不良反應(yīng)。

Soltys等[2]針對(duì)非人靈長(zhǎng)類(lèi)進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性研究，他們?cè)谘芯恐刑接懥祟A(yù)先進(jìn)行放射治療對(duì)肝細(xì)胞移植的影響。他們的研究結(jié)果為首次人體試驗(yàn)提供了基礎(chǔ)。本研究共對(duì)3例遺傳性肝病患者在肝細(xì)胞移植前進(jìn)行了局灶性放射治療，結(jié)果表明這樣可有效改善肝細(xì)胞移植效果，但未報(bào)告長(zhǎng)期效果以及安全數(shù)據(jù)。Barahman等研究表明，即使放射治療結(jié)合肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激不存在選擇性優(yōu)勢(shì)，仍可以有效改善肝細(xì)胞移植效果，并解決肝臟的先天性缺陷。他們進(jìn)行的細(xì)胞和分子水平分析可進(jìn)一步支持臨床發(fā)展。目前，我們?nèi)詿o(wú)法確定HGF或激動(dòng)劑GC1對(duì)人類(lèi)來(lái)說(shuō)是否安全有效?，F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)表明，攜帶HGF的腺病毒可能會(huì)造成一定的臨床問(wèn)題，因此建議采用GC1等策略。此外，目前尚沒(méi)有數(shù)據(jù)表明在肝細(xì)胞移植前對(duì)患者(尤其是兒童)進(jìn)行放射治療會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期安全問(wèn)題。雖然回顧性研究中并未涉及任何長(zhǎng)期后果，但仍需對(duì)接受放射治療和肝細(xì)胞移植的患者進(jìn)行強(qiáng)制監(jiān)測(cè)。

有研究證實(shí)肝部分切除術(shù)可以增加成功移植的肝細(xì)胞數(shù)量，但2例Crigler-Najjar綜合征患者的治療結(jié)果表明，肝部分切除術(shù)并未完全治愈該疾病[3]。目前，研究人員正在研究遺傳代謝性肝病的替代治療方法。將腺相關(guān)病毒載體(即B型血友病)納入臨床基因治療方案，可以帶來(lái)良好的治療效果；同時(shí)肝病治療領(lǐng)域也進(jìn)行了相應(yīng)的探討。隨著肝臟不斷生長(zhǎng)，附加型腺相關(guān)病毒載體可能會(huì)消失，因此需進(jìn)一步驗(yàn)證該基因療法是否能夠成功應(yīng)用于新生兒和幼兒。近期研究重點(diǎn)探討了基于CRISPR/Cas9的同源性定向修復(fù)和堿基編輯方法在治療遺傳性肝臟疾病方面的效果，例如患者誘導(dǎo)多能干細(xì)胞相關(guān)的高膽固醇血癥,以及小鼠的苯丙酮尿癥[4]。目前，我們?nèi)詿o(wú)法確定哪種療法會(huì)成為遺傳代謝性肝病的首選治療方法，但Barahman等[1]已明確表示，肝細(xì)胞移植結(jié)合局灶性放射和生長(zhǎng)刺激將最有可能成為首選療法。