紀(jì)林秀 吳亞 王蜀強(qiáng) 楊興祥

丙型肝炎病毒(HCV)感染是世界范圍內(nèi)的一個(gè)主要健康問題，據(jù)估計(jì)目前全球HCV感染者有1.58億人[1]。盡管近年來使用直接作用抗病毒藥物(DAA)治療HCV可達(dá)到超過95%的高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率，但仍有一小部分患者不能達(dá)到SVR，這些病例治療失敗往往與DAA方案選擇和HCV基線耐藥突變有關(guān)。HCV基因型及其亞型不同的患者，采用的DAA治療方案以及療程不同，故檢測HCV基因型及亞型是DAA抗病毒治療方案的基礎(chǔ)。本研究收集四川省丙型肝炎患者進(jìn)行基因NS5A基因測序，分析其耐藥突變位點(diǎn)及突變率，可為該地區(qū)丙型肝炎患者個(gè)體化治療及耐藥性研究提供科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

收集2017—2018年在四川省人民醫(yī)院確診的來自四川地區(qū)的丙型肝炎患者160例的相關(guān)資料，所有患者既往均未使用過抗病毒藥物治療。丙型肝炎診斷依據(jù)《丙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]。采集患者外周靜脈血標(biāo)本，使用Sanger測序法鑒定每一樣本的HCV基因型及其亞型和HCV NS5A的基因序列。

結(jié) 果

一、HCV基因型及其亞型人口分布

本研究160例丙型肝炎患者，其中男65例，女95例，年齡21～72歲，共測出1、2、3、6四種基因型和1b、2a、3a、3b、6a、6n六種基因亞型。1、2、3、6型基因分別占86.25%、1.875%、5.625%和6.25%；基因亞型以1b亞型檢出率最高，占86.25%(138/160)，其次為3b、6a亞型，均各占3.75%(6/160)，余下6n型占2.50%(4/160)，2a、3a型均各占1.875%(3/160)。

二、HCV NS5A耐藥突變位點(diǎn)檢出率及其在HCV各基因亞型中的分布

在HCV 1b亞型丙型肝炎138例患者中，HCV NS5A基因耐藥率為18.84%(26/138)，其中以Y93H耐藥突變點(diǎn)檢出率較高，占17.39%(24/138)，其次L31M檢出率為1.45%(2/138)。

討 論

每個(gè)HCV基因型的全球分布和流行程度存在地域性差異，由于靜脈吸毒、輸血及人口流動(dòng)等因素，可能導(dǎo)致基因型分布發(fā)生改變?；?型在世界范圍內(nèi)存在最為普遍，具有廣泛的地理分布特征，占全球HCV感染者的46%，其次為基因3型占30%[3]。在中國HCV 1b 和2a 基因型較為常見，其中以基因1b 型最為常見(56.8%)，其次為基因2 型(24．1%)和3 型(9.1%)，6 型相對(duì)較少(6.3%)，未發(fā)現(xiàn)基因4 型和5 型[2]，南方與北方差異明顯。本研究以基因1b型檢出率最高(86.25%)，與中國多數(shù)地區(qū)的基因型分布一致。

由于HCV基因組變異性高，大量耐藥突變體在丙肝病毒復(fù)制時(shí)產(chǎn)生自發(fā)的和由治療引起的反應(yīng)。目前已確認(rèn)與NS5A靶點(diǎn)相關(guān)耐藥位點(diǎn)主要有：Y93H/N、L31M、M28T、Q30E/H/R和H58D[2]。既往有研究對(duì)超過3 000例基因1型 NS5A序列進(jìn)行了分析，顯示在基因1b型中基線Y93C/H/N突變率最高，主要分布在韓國(15.3%)，其次是日本(13.9%)和西班牙(13.6%)[1]。本研究NS5A基因耐藥率為18.84%，以Y93H耐藥突變點(diǎn)檢出率(17.39%)最高，與既往研究結(jié)論一致。NS5A蛋白是HCV復(fù)制必需的多功能二聚體磷酸化蛋白，目前被認(rèn)為是RNA結(jié)合蛋白并與多宿主和病毒蛋白相互作用[4]。由于DAAs直接作用于特定的病毒結(jié)構(gòu)，不同的基因型，甚至亞基因型在有效性和耐藥屏障方面可能有差異[5]。達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋主要用于治療HCV基因1b型感染所致的慢性丙型肝炎，其中達(dá)拉他韋作為NS5A抑制劑，其耐藥性在基因型1b患者中被定位于Y93H/N、L31F/V和P32L[6]。Wei等[7]研究顯示HCV 1b型感染的丙型肝炎患者接受達(dá)拉他韋和阿舒瑞韋治療SVR12為91.6%，并且進(jìn)行基線NS5A抗性相關(guān)多態(tài)性研究，沒有NS5A突變位點(diǎn)的患者SVR12為96%，存在基線NS5A耐藥位點(diǎn)L31M或Y93H突變的患者SVR12為53%，表明NS5A Y93H/N耐藥位點(diǎn)的突變會(huì)降低NS5A抑制劑抗病毒的療效。而基因型1b L31M突變對(duì)所有NS5A抑制劑的抗性較低[7]，對(duì)抗病毒療效影響較小。NS5A耐藥突變的類型和數(shù)量對(duì)SVR起著重要的作用。

NS5A突變可以檢測為自然突變基線多態(tài)性，以及在這些情況下的耐藥性程度，對(duì)臨床上指導(dǎo)抗病毒治療起著重要的作用。丙型肝炎治療失敗的患者數(shù)量和耐藥變異率預(yù)計(jì)將在未來增加DAA藥物選擇的壓力，描述這些變異及其對(duì)一線和再治療策略的影響仍然具有很大挑戰(zhàn)。