彭卓崳 陶麗芬 李桂賢△

腸易激綜合征( irritable bowel syndrome，IBS) 是一種以腹痛、腹部不適伴有排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o(wú)器質(zhì)性病變的功能性腸病，經(jīng)檢查可排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病[1]。IBS在臨床上可分為四種亞型：IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹瀉型(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)、不確定型IBS。我國(guó)部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示以IBS腹瀉型(IBS-D)最為常見(jiàn)[2～4]。近年來(lái)對(duì)腹瀉型IBS的中醫(yī)治療，主要通過(guò)從整體辨證分型[5,6]，將腹瀉型IBS分為肝郁氣滯證、脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾胃濕熱證等，對(duì)應(yīng)在疏肝理氣、健脾益氣化濕、抑肝扶脾、溫補(bǔ)脾腎、清熱利濕治療原則上恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用相應(yīng)的方劑進(jìn)行治療，使腹瀉型IBS的治療研究取得了很大進(jìn)展，且確有其效。

縱觀歷代醫(yī)家思想，大部分認(rèn)為脾虛是該病病機(jī)關(guān)鍵，脾虛有脾陰虛和脾陽(yáng)虛之分，但歷來(lái)詳著于脾陽(yáng)虛而略于脾陰虛，溫補(bǔ)脾腎為常法多用，健脾養(yǎng)陰則少取。脾陽(yáng)虛證和脾陰虛證在臨床上是客觀存在的，而對(duì)于脾陰虛所致的腹瀉型IBS的研究記載并不多見(jiàn)，有待進(jìn)一步探索，筆者基于脾陰虛致瀉病因病機(jī)探討健脾養(yǎng)陰法在腹瀉型腸易激綜合征的應(yīng)用，以期為該病的臨床治療提供參考依據(jù)及新的思路。

1 病因病機(jī)

1.1脾虛是關(guān)鍵腹瀉型IBS以腹瀉、大便溏爛、腹痛、腹脹為主要癥狀，兼有失眠、抑郁、焦慮癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，關(guān)于該病常見(jiàn)的病因病機(jī)以六淫侵襲、飲食不節(jié)、起居失常為常見(jiàn)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧瀉。”《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰:“ 飲食不節(jié), 起居不時(shí)者, 陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿(mǎn)閉塞, 下為飧泄”；情志失調(diào)，肝郁氣滯，導(dǎo)致木郁乘土，脾胃受制致泄瀉，如《景岳全書(shū)·泄瀉》云“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃……。”可見(jiàn)泄瀉的病因及發(fā)病機(jī)制雖復(fù)雜多變，但溯本求源，當(dāng)責(zé)于脾胃功能受損，運(yùn)化失調(diào)，最終導(dǎo)致水谷濕滯下趨腸道引發(fā)泄瀉，如《景岳全書(shū)·泄瀉論證》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”《金匱要略》亦有“脾氣衰則騖溏也”之說(shuō)，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》謂：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！庇纱丝梢?jiàn)，泄瀉基本病機(jī)為脾胃受損，運(yùn)化水濕功能失常，腸道功能失司，清濁不分，下而成瀉。簡(jiǎn)言之，脾虛是導(dǎo)致該病的關(guān)鍵所在。近年來(lái)有關(guān)于腹瀉型腸易激綜合征的中醫(yī)治療規(guī)律研究顯示[7]，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于該病病因的認(rèn)知，普遍也認(rèn)為脾虛是其發(fā)生的根本，這與歷代醫(yī)家觀點(diǎn)是相一致的。但世人皆知脾陽(yáng)虛致瀉，而關(guān)于脾陰虛致瀉者臨證雖有卻易忽視之，隨著明清以來(lái)其治則的不斷完善，近年臨床療效的肯定，健脾養(yǎng)陰療法在臨床腹瀉型IBS上的使用范圍得到有效的擴(kuò)展。

1.2脾陰與脾陽(yáng)關(guān)系《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！蔽迮K有陰陽(yáng)之分，脾亦有陰陽(yáng)之別。脾陰是脾臟的陰液，即水谷精微所化生的營(yíng)血、津液、脂膏等物質(zhì)，可濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，正如萬(wàn)密齋在《養(yǎng)生四要》中所述：“受水谷之入而變化者，脾胃之陽(yáng)也；散水谷之氣以呈營(yíng)衛(wèi)者，脾胃之陰也?！逼Ⅲw陰而用陽(yáng)，脾陰、脾陽(yáng)與脾之運(yùn)化升清息息相關(guān)，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，二者相互協(xié)調(diào)，缺一不可，共同完成水谷精微的生化傳輸。若脾陰不足，不能敷布，聚而為濕可形成腹瀉[8]。清代唐容川曾說(shuō)過(guò)：“脾陽(yáng)不足水谷固不化，脾陰不足水谷仍不化。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不熟也?！毖ι赘侵毖裕骸捌㈥幪搫t便溏”，可見(jiàn)非脾陽(yáng)受損能致泄，脾陰不足亦能致泄[9]，究其病機(jī)，乃由于脾陰不足，脾陽(yáng)無(wú)源以化，而致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，清氣不升，濁氣不降，水谷不化，水反為濕，谷反為滯，并走腸間而為泄瀉。

1.3脾陰虛證成因臨床上脾陰虛證成因復(fù)雜，總的可以歸結(jié)為以下幾個(gè)方面[10]：第一，六淫侵襲：如暑邪、燥火和濕熱，傷津劫液，最易損傷脾胃之陰，吳鞠通有言：“寒濕多傷脾胃之陽(yáng)，濕熱多傷脾胃之陰”。第二，飲食不節(jié)：如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“陰之所生，本在五味。陰之五官，傷在五味，”五味偏嗜，過(guò)食辛辣、膏粱厚味，飲酒過(guò)多等，均可使胃火熾盛，損及脾陰。第三，情志所傷：思傷脾，憂(yōu)思過(guò)度，則心脾陰血虧耗；郁怒傷肝，肝木橫逆乘脾，肝火灼傷脾陰，亦可使脾陰受損。第四，勞倦：形勞則傷脾肺之氣，神勞則傷心脾之血，房勞則傷脾腎之精，勞則虛火內(nèi)動(dòng)消煉脾陰，《醫(yī)鏡》說(shuō)：“勞倦傷脾，乃脾之陰分受傷者多?！钡谖澹t(yī)藥誤治：用藥偏于剛燥，或?yàn)E用大辛大熱之劑，助火傷陰；或妄吐妄汗，或誤下亡陰。以上多種因素皆可致患者脾陰虧損而產(chǎn)生一系列病理變化。

腹瀉型IBS是一種反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的慢性疾病，泄瀉日久，耗津奪液，陰液涸竭，造成脾陰耗損，亦有久瀉陽(yáng)損及陰者，最終均可導(dǎo)致氣陰兩傷。臨床上脾陰虛證常兼以出現(xiàn)脾氣虛和脾陰虛為主的表現(xiàn)，系由脾氣由脾精化生而來(lái)，而脾陰為脾精的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾陰不足，脾氣化生障礙，脾氣虛不能升清，濁氣亦不得下降，精微下流則便質(zhì)溏??；脾失健運(yùn)，影響谷食消化和精微的吸收出現(xiàn)食后脘腹不舒，腹中嘈雜似饑或多食，時(shí)有腹中隱痛；脾陰虧虛，運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，臟腑、四肢、筋肉皮毛失于濡養(yǎng)出現(xiàn)面色萎黃，形體消瘦，倦怠嗜睡；脾陰耗傷，脾失濡養(yǎng)，陰虛生熱，故手足心熱或持續(xù)低熱；虛熱煉灼津液，故見(jiàn)口干咽燥不欲飲，舌紅少津，苔少或光剝苔，脈細(xì)微數(shù)。

2 治則及方藥

脾陰虛證治則，古已有之，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中云：“脾欲緩，急食甘以緩之”“甘補(bǔ)之”，指出了補(bǔ)脾以甘為主；《素問(wèn)·刺法論》載有：“欲令脾實(shí)……亦甘亦淡”，提出甘淡實(shí)脾大法，明代繆希雍繆[11]在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及李東垣脾胃學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，完善了脾陰不足的論治，認(rèn)為“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤(rùn)益陰之有益于脾也”，提出脾陰不足宜清養(yǎng)，主張酸甘柔潤(rùn)化陰，臨證常用“甘寒滋潤(rùn)益陰”大法，繆氏還提出“陰無(wú)驟補(bǔ)之法，非多服藥不效”，脾陰虛者宜緩補(bǔ)養(yǎng)陰。周慎齋提倡補(bǔ)脾陰應(yīng)與益脾氣兼顧，脾陰是脾氣生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾陰不足，脾氣亦會(huì)隨之受影響，故可見(jiàn)升清降濁障礙，發(fā)為泄瀉，因此，臨床治療脾陰虛之泄瀉需兼顧脾陰及脾氣。根據(jù)前人脾陰虛證治療原則及遣方用藥，脾陰虛證腹瀉型IBS其治療原則應(yīng)以健脾養(yǎng)陰，淡滲除濕為主。健脾即健化脾運(yùn)，若純用補(bǔ)脾藥往往補(bǔ)滯難運(yùn)，系由脾胃本虛，運(yùn)化無(wú)力，投以大量補(bǔ)益之品，滋膩壅滯，更礙脾運(yùn)，故治宜以健脾為先，脾氣健運(yùn)則藥食得化，精微得以正常輸布。養(yǎng)陰即清養(yǎng)脾胃之陰，是以甘淡緩補(bǔ)養(yǎng)陰為主，甘能滋脾陰，淡能滲濕濁，甘淡相合，扶正逐邪，寓補(bǔ)于瀉，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，使受傷之脾陰有修養(yǎng)生息之機(jī)。健脾與養(yǎng)陰合而用之，最為順應(yīng)脾胃之性，使脾陰得護(hù)，脾陽(yáng)得生，助脾之運(yùn)化功能恢復(fù)，升清降濁有序，水谷津液輸布無(wú)礙，是故脾健而瀉止。

筆者臨證選用的健脾養(yǎng)陰代表方——資生顆粒，首載于《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》，資生二字，取自于《周易》中“至哉坤元,萬(wàn)物資生,乃順承天” ，寓意著萬(wàn)物順應(yīng)自然界的“坤元”之氣而資生，脾為中土之臟，亦為一身之“坤元” ,欲資生后天氣血,必助脾胃元?dú)夥接兴肹12]。由人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、山楂、山藥、黃連、薏苡仁、白扁豆、白蔻仁、藿香、蓮肉、澤瀉、桔梗、芡實(shí)、麥芽、甘草17味藥物組成，其中人參、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、蓮子肉、芡實(shí)、白術(shù)、懷山藥、甘草等補(bǔ)中益氣、滋脾益陰，上藥均為質(zhì)地濡潤(rùn)之品，既有生津化液守中化陰之功，又無(wú)膩滯之弊，補(bǔ)而不燥，滋而不膩；桔梗、藿香、陳皮、澤瀉、白豆蔻、麥芽等調(diào)中和胃，復(fù)脾胃健運(yùn)之職；佐以少量黃連清熱燥濕又可防溫燥太過(guò)。藥味雖多，配伍精當(dāng)，共奏甘平滋脾養(yǎng)陰、淡滲除濕、健脾止瀉之功。關(guān)于該方功用、主治證候及特點(diǎn)論述，以清代吳謙“資生脾胃俱虛病，不寒不熱平補(bǔ)方，食少難消倒飽脹，面黃肌瘦倦難當(dāng)”最為精當(dāng)，資生丸順應(yīng)脾胃升降之性，既無(wú)參苓白術(shù)散之補(bǔ)澀，又無(wú)香砂枳術(shù)丸之消燥，能補(bǔ)能運(yùn)，臻于至和，是一消補(bǔ)結(jié)合、補(bǔ)而不滯、清利結(jié)合、升降有序、不溫不燥的良方[13]。

該方自明清創(chuàng)制以來(lái)，代代相承并被各醫(yī)家廣泛應(yīng)用于臨床，其應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)展，已成為脾胃病常用方。臨床顯示資生丸對(duì)于脾陰虛型之腹瀉具有顯著的健脾止瀉功效，王紅宇[14]通過(guò)運(yùn)用資生丸與匹維溴銨對(duì)照治療腹瀉型IBS患者，治療組的總有效率為91.4%，對(duì)照組總有效率71.9%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。郭文娟等[15]運(yùn)用加減資生丸聯(lián)合美沙拉嗪治療腹瀉型腸易激綜合征35例，結(jié)果顯示治療組總有效率為91.4%，優(yōu)于對(duì)照組(85.7%)。李文勝等[16]運(yùn)用資生丸加減治療42例慢性脾虛泄瀉患者其中臨床治愈25例，總有效率為97.6%，臨床療效顯著。

3 討論

腹瀉型IBS是臨床常見(jiàn)的慢性功能性腸病，病程較長(zhǎng)，治療進(jìn)程緩慢，中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，已受到眾多學(xué)者及患者的肯定，但臨床上對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征脾陰虛證的治療辨證不足，易失治誤治。脾陰虛證在臨床上并不少見(jiàn)，脾陰虛與脾陽(yáng)虛具有同等重要意義，醫(yī)者在臨床上當(dāng)重視脾陰辨證，恰當(dāng)運(yùn)用健脾養(yǎng)陰療法施治。其中健脾養(yǎng)陰代表方資生顆粒藥用甘潤(rùn),不溫不燥，消補(bǔ)結(jié)合,補(bǔ)而不滯；清利結(jié)合，升降有序，深得脾胃生理要旨，實(shí)為一首配伍精妙且行之有效的經(jīng)典方劑，有著廣闊的推廣前景。在臨證過(guò)程中靈活辨證運(yùn)用該方可充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，大大提高臨床療效，但其作用機(jī)理、臨床適應(yīng)證規(guī)范、療效評(píng)定等都有待進(jìn)一步研究，仍需大樣本觀察研究，為進(jìn)一步提高腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效提供新的思路及方法。