文天保

腦梗死為臨床常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點，對患者的生命安全及生活質(zhì)量造成很大的威脅[1]。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“卒中”“偏枯”等范疇, 為中醫(yī)四大疑難病之首。中風(fēng)病是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、語言不利為主癥的疾病，其特點為發(fā)病突然，起病急驟，臨床征象不一，變化多端，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病。盧萬義老師為運城市首批名中醫(yī)師之一，擅長治療心腦血管疾病，治療中風(fēng)病療效顯著。筆者有幸作為盧萬義名中醫(yī)工作室成員跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)將盧萬義老師治療中風(fēng)病的心得體會總結(jié)如下。

1 病因病機

腦梗死病因病機歷代論述較多，多認(rèn)為其發(fā)病與外感六淫、七情內(nèi)傷、嗜食肥甘厚味、憂思惱怒等因素有關(guān), 可致臟腑陰陽失調(diào), 氣血逆亂, 腦脈痹阻而發(fā)病[2]。歷代醫(yī)家對于中風(fēng)病的病因病機論述眾多，朱丹溪《丹溪心法》中也提到:“中風(fēng)大率主血虛有痰, 治痰為先, 次養(yǎng)血行血, 或?qū)偬? 挾火(一作痰)與濕, 又須分氣虛、血虛。半身不遂, 大率多痰, 在左屬死血、瘀(一作少血)。在右屬痰、有熱, 并氣虛?！薄睹麽t(yī)雜著》云：“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言。言論其病之根源，以血病痰病為本也?！薄夺t(yī)方考》說：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也?！薄夺t(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》曰:“中風(fēng)者, 非外來風(fēng)邪, 乃本氣自病也, 凡人年逾四旬, 氣衰之際, 或因憂喜忿怒傷其氣者, 多有此疾。壯歲之時無有也, 若肥盛則間有之, 亦是形盛氣衰而如此。”[3]丹溪學(xué)派理論體系中, 對中風(fēng)病的防治突破陳規(guī), 主張治痰以治風(fēng), 中風(fēng)主血虛有痰, 治痰為先, 次養(yǎng)血行血, 其從痰論治的觀點一直為后世醫(yī)家所遵循[4]。由此可見，歷代醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病病機主要涉及氣、血、虛、瘀、痰、火。

盧萬義老師在閱覽歷代醫(yī)家著作基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗指出：腦梗死發(fā)病以脾胃運化失職為發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀阻絡(luò)為發(fā)病的主要病機。盧老特別推崇李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也”。[5]中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃同居中焦，在食物的受納、消化及水谷精微的吸收、輸布等生理過程中起主要的作用，若脾胃功能失調(diào)，則氣血虧虛，人體易病。盧萬義老師經(jīng)長期臨床實踐指出：21世紀(jì)以來，隨著社會的進步，時代的發(fā)展，醫(yī)技醫(yī)療水平的提高，人類壽命越來越長，加之生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活水平提高，生活節(jié)奏加快,飲食結(jié)構(gòu)變化、體力勞動減少或生活安逸松懈等，均直接、間接導(dǎo)致脾胃功能失司，運化水谷、水濕功能失職，水液停于體內(nèi)，日久則聚濕生痰，痰停于經(jīng)脈，阻滯氣血運行，血運不暢而為瘀；加之中風(fēng)病老年人多見，人年逾四旬而陰氣自半，導(dǎo)致老年體虛，以上各種因素均易導(dǎo)致痰、瘀這一病理產(chǎn)物的形成，痰濁瘀血阻于腦絡(luò)，血行澀滯，致使元神不得濡養(yǎng)而發(fā)為中風(fēng)，痰瘀互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，蒙蔽腦竅發(fā)為中風(fēng)。盧萬義老師多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)中風(fēng)病患者望診見舌暗紅、紫暗有瘀點、瘀斑,舌苔以黃膩、白厚膩為主，舌底脈絡(luò)多紫暗迂曲，中風(fēng)時所見的神昏、言蹇語塞、半身不遂、偏身麻木等癥狀均為痰、瘀閉阻脈絡(luò)的表現(xiàn)。盧萬義老師強調(diào)脾運失司、痰瘀阻絡(luò)貫穿中風(fēng)病的始終。

2 治法方藥

盧萬義老中醫(yī)針對脾運失司、痰瘀阻絡(luò)為中風(fēng)病發(fā)病的主要病機，提出健脾化痰、化瘀通絡(luò)為本病的基本治療大法，自擬化痰通絡(luò)息風(fēng)湯作為主治方劑。盧萬義老師指出：治療中風(fēng)病當(dāng)以和胃消食為先，籍以除壅滯，開化源。化源一開，則水谷精微源源不斷進入機體，如此則不補氣而氣漸生，不補血而血漸長，不補肝而肝得養(yǎng)，不補心而心得奉，不補肺而肺得培，不補腎而腎助。健運脾胃、和中目的在于減輕脾胃的負(fù)擔(dān)，增強脾胃運化功能，脾胃之氣恢復(fù)，則氣血生化有源，燥濕得運，痰濁則清，病情則趨于好轉(zhuǎn)；同時加用祛瘀通絡(luò)之品，痰瘀同治，使痰化血行，血行痰清，氣血流通，從而收到滿意的效果。

化痰通絡(luò)息風(fēng)湯具體方藥組成為：焦神曲12～15 g，焦山楂10～15 g，陳皮12～15 g，清半夏12～15 g，茯苓15～20 g，連翹8～12 g，炒萊菔子12 g，丹參15～20 g，全蝎10 g，伸筋草10 g，地龍12～20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g。功用：和中消痰，活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)。主治：中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥期或恢復(fù)期等疾患屬于痰瘀互結(jié)之證?；低ńj(luò)息風(fēng)湯是以保和丸為君，和中化痰，以除生痰之源，并開后天之氣，以丹參、赤芍、伸筋草、雞血藤活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)為臣，全蝎、地龍通絡(luò)熄風(fēng)為佐。諸藥合用，共湊和中化痰、活血化瘀、熄風(fēng)通絡(luò)之功。加減應(yīng)用：若舌苔黃膩、口苦者，痰郁結(jié)化熱，去清半夏,加竹茹10 g，黃連10 g；若伴頭暈頭痛、血壓高、肝脈旺盛者，加天麻10 g，夏枯草30 g，石決明30 g；若伴心中煩躁、大便秘結(jié)者，加火麻仁20 g，大黃6 g,芒硝(沖服)10 g。

3 經(jīng)典案例

3.1病案張某，男，50歲，2016年11月7日初診。主訴(代):言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力3個月。病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木無力，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，經(jīng)住院治療患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。2周前癥狀逐漸加重，遂求診于盧萬義老師。平素納食欠佳，夜寐一般，二便調(diào)?，F(xiàn)癥見：言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，口角歪斜，伸舌右偏，口角流涎，胸脘痞悶，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，辨證為：痰瘀阻絡(luò)。治法：健脾化痰，活血通絡(luò)。代表方：化痰通絡(luò)息風(fēng)湯加減。藥物組成：茯苓20 g，清半夏12 g，陳皮12 g，炒萊菔子12 g，焦山楂12 g，焦建神曲15 g，連翹10 g，竹茹10 g，雞血藤20 g，伸筋草10 g，丹參30 g，全蝎10 g，地龍30 g，赤芍20 g，甘草10 g， 生姜3片，大棗5枚。 10劑，日1劑，水煎取汁500 ml，分2次服。 二診(2016年11月18日)：患者訴言語不利、右側(cè)肢體麻木無力明顯好轉(zhuǎn)，血壓亦有所下降，但仍覺頭暈，守上方加天麻15 g，鉤藤15 g，葛根20 g。14劑，水煎服，日1劑，取汁500 ml，分2次服下。 三診(2016年12月4日)：諸癥基本消失，又繼續(xù)服用化痰通絡(luò)息風(fēng)湯1個月，復(fù)查諸癥消失。

按：盧萬義老師認(rèn)為痰濁瘀血貫穿于該患者患病始終?；颊咂剿匦误w肥胖，且嗜食肥甘厚味，致使脾胃負(fù)擔(dān)過重、運化失職，脾失健運，聚濕生痰，痰濕阻滯脈道，脈道血行不利而瘀滯，痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞，發(fā)為中風(fēng)。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌底脈絡(luò)紫暗迂曲，舌苔白厚膩，脈弦滑，均為痰瘀阻滯表現(xiàn)?；低ńj(luò)息風(fēng)湯為保和丸加活血化瘀之伸筋草、雞血藤、丹參、赤芍，熄風(fēng)通絡(luò)之全蝎、地龍在寓補于消、和中化痰的同時，加用祛瘀通絡(luò)之品，痰瘀同治使痰化血行，血行痰清，氣血通暢，筋脈通利，從而收到滿意的效果?；颊叨\仍頭暈，加入天麻、鉤藤以平肝潛陽治療眩暈；葛根解表、生津、升陽?，F(xiàn)代藥理也表明葛根對高血脂形成的腦動脈硬化，通過改善腦缺血狀態(tài)，防治腦梗死、偏癱、血管性癡呆等腦血管疾病，有較好的療效，故加入葛根。諸藥合用，痰去瘀去，經(jīng)脈通暢，諸病消除。

3.2病案2李某，女，85歲，2016年12月8日，突然發(fā)生左側(cè)上下肢完全癱瘓，因年事已高，沒有住院請盧老師到家診治?，F(xiàn)癥見患者反應(yīng)遲鈍，言語不利，消瘦，便秘，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈弦。平素飲食不佳。給自擬化痰熄風(fēng)通絡(luò)湯加生地黃10 g，玄參10 g，麥冬10 g。潤腸通便5劑，一日1劑，水煎2次約500 ml，分2次頓服。二診(2016年12月13日)：患者大便已通，苔白厚稍減，脈弦，神志反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，上下肢無任何變化，繼服化痰熄風(fēng)通經(jīng)湯加黃芪30 g，共30劑，以益氣通利血脈。三診(2017年1月20日)：左側(cè)肢體癱瘓有所好轉(zhuǎn)，繼服上方30劑。四診(2017年4月1日)：左側(cè)肢體肌力2級，繼服上方治療1月余。五診(2017年6月5日)：患者能扶墻站立，后制成丸藥繼續(xù)治療半年，現(xiàn)可拄拐行走，效果理想。

按：盧萬義老師認(rèn)為該患者年過高齡，脾胃氣虛、健運失司，致聚濕生痰，痰阻脈道，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅而發(fā)病。在化痰熄風(fēng)通絡(luò)湯中加生地黃、玄參、麥冬潤腸通便，調(diào)理氣機，氣血得行；加用黃芪，進一步培土固元，則脾胃健運，痰去瘀消，諸癥得除。

4 討論

盧萬義老師認(rèn)為脾胃運化失職為中風(fēng)病發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀阻絡(luò)為中風(fēng)發(fā)病的主要病機。提出健脾化痰、化瘀通絡(luò)為基本治療大法，自擬化痰通絡(luò)息風(fēng)湯為主治方劑，并隨癥加減。盧萬義老師認(rèn)為中風(fēng)病是一個復(fù)雜的系統(tǒng)疾病，在診療過程中，不管是中醫(yī)還是西醫(yī)的診療方法，只要對緩解病情、改善患者預(yù)后有幫助，就應(yīng)努力掌握，合理運用，以助患者康復(fù)。如CT、MRI、DWI、MRA在中風(fēng)急性期的應(yīng)用，就可以在患者肢體沒有完全癱瘓前了解腦梗死面積和腦血管功能儲備，判斷患者預(yù)后。同時盧萬義老師在臨床中特別注重多種療法的綜合運用，如將中藥靜脈針劑、中藥湯劑、針灸穴位封閉、藥浴、康復(fù)、情志疏導(dǎo)等多種療法綜合運用于中風(fēng)病的診治，經(jīng)臨床驗證可以明顯提高患者的療效，縮短住院時間。