申緋翡 綜述，馬雷雷 審校

(1.洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)與檢驗系，河南洛陽 471000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征常見的原發(fā)性腎臟病理類型，發(fā)病率為20%～37%，60歲人群的發(fā)病率比例可高達(dá)40%[1-2]；兒童的發(fā)病率較少，為1%～7%[3]。不同國家MN發(fā)病率稍有不同，在美國，原發(fā)性膜性腎病(IMN)發(fā)病率約為12/100萬人口，平均發(fā)病年齡50～60歲，男女比例約為2∶1，而且在白種人腎臟損傷中更常見[4]。根據(jù)我國2016年6月發(fā)表的一項針對全國282個城市的938家醫(yī)院7萬余例腎臟病理研究顯示，我國MN發(fā)病率為23.4%，在過去10年中我國MN發(fā)病率增加了1倍，發(fā)病率增加與空氣污染有關(guān)[5]。近些年研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致IMN發(fā)生的兩個主要足細(xì)胞自身抗原，分別是2009年BECK等[6]發(fā)現(xiàn)的M型磷脂酶A2受體(PLA2R)和2014年TOMAS等[7]發(fā)現(xiàn)的足細(xì)胞抗原1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)。目前已經(jīng)有較多的針對PLA2R受體和抗體的研究報道，而針對THSD7A的研究較少，因此，本文主要針對THSD7A的自身結(jié)構(gòu)、檢測方法，以及在IMN中的應(yīng)用價值等方面進(jìn)行簡要綜述。

1 THSD7A的發(fā)現(xiàn)

2009年，BECH等[6]發(fā)現(xiàn)PLA2R抗體是導(dǎo)致IMN的主要病因，隨后的多項研究也證實，PLA2R抗體在IMN患者體內(nèi)的陽性率為70%～80%[8-10],而仍有20%左右的IMN患者沒有明確的病因。直到2014年，TOMAS等[7]的研究結(jié)果才發(fā)現(xiàn)，THSD7A是導(dǎo)致IMN發(fā)病的另一個病因，TOMAS利用Western blot、質(zhì)譜分析、免疫沉淀等方法對IMN患者、其他腎臟病患者及健康人群的血清進(jìn)行了抗體篩查，共篩查了154例抗PLA2R抗體陰性的IMN患者血清，其中15例患者血清內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個相對分子質(zhì)量為250×103的腎小球蛋白，而在血清PLA2R抗體陽性的IMN患者、其他腎臟病患者及健康人群的血清內(nèi)未發(fā)現(xiàn)該蛋白。TOMAS通過質(zhì)譜分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)該球蛋白即為THSD7A，對這些THSD7A抗體陽性患者進(jìn)行腎組織切片研究可以發(fā)現(xiàn)沉積于足細(xì)胞的THSD7A抗原，因此醫(yī)學(xué)界認(rèn)為THSD7A是IMN的另外一個主要抗原?，F(xiàn)在基本能確定在大約80%的IMN患者體內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)陽性的PLA2R抗體或THSD7A抗體[4]，但仍有10%～20%的上述抗體陰性的IMN患者沒有找到明確的抗原，導(dǎo)致IMN的新的致病抗原仍然需要進(jìn)一步研究。

2 THSD7A在IMN患者中的檢出率

THSD7A在IMN患者體內(nèi)的檢出率似乎并不高，但特異度卻可以達(dá)到100%。在TOMAS等[7]的研究中，154例抗PLA2R抗體陰性的患者血清中，15例患者檢測出了THSD7A抗體，陽性率為9.74%，如果檢測所有IMN患者，陽性率可能會更低,同時該研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)女性THSD7A陽性率高于男性(65%vs. 27%)，而在HOXHA等[11]的前瞻性研究中，THSD7A相關(guān)的IMN患者陽性率為2.6%，并且大多數(shù)是女性,目前也已經(jīng)有妊娠期婦女THSD7A相關(guān)的IMN的病例報道[12]。日本的一項研究共納入了92例連續(xù)入組IMN患者，然后通過免疫組織化學(xué)方法檢測患者腎組織中THSD7A和PLA2R的表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)THSD7A的檢出率為9.1%，而PLA2R的檢出率為52.7%，同樣也發(fā)現(xiàn)女性THSD7A陽性率較高[13]。來自HAYASHI等[14]的另外一項日本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗THSD7A 抗體陽性率為3.4%。LARSEN等[15]對258例IMN患者腎組織抗原檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有7例THSD7A陽性，占比3%，141例患者PLA2R陽性，占比55%，兩者同時陽性的僅有2例，隨后利用血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)血清抗體檢測結(jié)果與腎組織抗原染色有絕對的相關(guān)性。

國內(nèi)學(xué)者針對THSD7A也開展了一些研究，溫麗穎等[16]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在112例MN患者[其中IMN86例，繼發(fā)性膜性腎病(SMN)30例]中，PLA2R、THSD7A在腎組織檢出率分別為88.4%、2.3%。另外一位學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在18例PLA2R陰性的IMN患者中，有1例循環(huán)抗THSD7A抗體陽性，2例腎組織THSD7A抗原陽性[17]。目前為止，國內(nèi)有關(guān)MN患者THSD7A檢測的大樣本研究來自于北京大學(xué)第一醫(yī)院，該研究納入了2008-2016年經(jīng)腎活檢證實的578例IMN患者及114例SMN患者，隨后使用免疫熒光法研究循環(huán)中抗THSD7A抗體和抗PLA2R抗體水平，同時檢測腎臟組織兩種抗原的表達(dá)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在578例IMN患者中，89%患者與PLA2R相關(guān)，僅2%的患者與THSD7A相關(guān)[18]。上述結(jié)果提示，THSD7A相關(guān)的膜性腎病發(fā)病率并不高，而且目前都是一些小樣本量的研究，該結(jié)論仍需要進(jìn)一步大樣本量研究來驗證。

3 THSD7A的結(jié)構(gòu)特點

目前針對THSD7A結(jié)構(gòu)及功能特點的研究較少，既往的研究也主要集中于THSD7A可以介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移和血管生成等功能[19]，直到2014年才發(fā)現(xiàn)該分子與IMN的發(fā)生相關(guān)。THSD7A的相對分子質(zhì)量為250×103，主要表達(dá)于人體腎小球足細(xì)胞，屬跨膜蛋白。THSD7A主要由3個部分構(gòu)成，包括細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)尾部，細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域由11個1型血小板反應(yīng)結(jié)構(gòu)域和精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸膜體組成，富含二硫鍵及N-糖基化區(qū)域。目前已知THSD7A和PLA2R結(jié)構(gòu)及生化特性相似，抗THSD7A抗體亞型是免疫球蛋白(Ig)G4且僅在非還原情況下識別THSD7A[20-21]。對腎組織切片染色可以發(fā)現(xiàn)，THSD7A主要表達(dá)于接近足細(xì)胞足突的位置，但關(guān)于THSD7A導(dǎo)致MN的抗原表位研究較少，目前認(rèn)為THSD7A相關(guān)的MN致病機(jī)制為抗THSD7A 抗體與沉積腎小球足細(xì)胞足突表面的THSD7A 抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，隨后激活補(bǔ)體系統(tǒng)進(jìn)而形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，致使腎小球足細(xì)胞損傷，腎小球的濾過屏障破壞，進(jìn)而產(chǎn)生大量蛋白尿。

雖然PLA2R抗體在IMN患者體內(nèi)陽性率明顯高于THSD7A，但在動物實驗上卻表現(xiàn)出不同的特點。自2009年發(fā)現(xiàn)PLA2R是多數(shù)IMN患者致病抗原，眾多學(xué)者就試圖建立PLA2R相關(guān)的IMN模型，以期開展有關(guān)接近人體IMN的基礎(chǔ)研究，但PLA2R抗原本身在嚙齒類動物足細(xì)胞膜上的表達(dá)缺失限制了該研究愿望的實現(xiàn)。相反，THSD7A在嚙齒動物和人體腎組織足細(xì)胞卻高表達(dá)，而且蛋白表達(dá)部位與人類相同，這對于建立IMN病理模型，開展基礎(chǔ)研究具有重大意義[22-24]。

4 THSD7A的檢測方法

抗THSD7A 抗體最初發(fā)現(xiàn)使用的方法是質(zhì)譜分析，隨后的研究大多是采用免疫組織化學(xué)染色的方法對腎組織進(jìn)行染色和測定。有學(xué)者對比了Western blot 與免疫熒光技術(shù)(IFT)兩種方法測定1 276例MN患者血清THSD7A 后的結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)與Western blot技術(shù)相比，IFT顯示出100%的特異度和92%的靈敏度,而且目前在臨床上由于Western blot技術(shù)臨床操作復(fù)雜，測定周期較長，因此臨床上用于實驗室檢測有很大的局限性[11]。國內(nèi)文獻(xiàn)目前測定THSD7A的方法主要為間接免疫熒光試驗[16-18]，目前國內(nèi)對于PLA2R抗體檢測技術(shù)已經(jīng)很成熟，雖然已有針對THSD7A的ELISA試劑出售，但臨床上的應(yīng)用仍較少，因此有學(xué)者呼吁，希望國內(nèi)檢驗學(xué)界盡快研究與PLA2R抗體和THSD7A抗體有關(guān)的檢測技術(shù)[25]。

另外，在臨床中對于懷疑IMN的患者除了進(jìn)行血清抗THSD7A抗體的篩查之外，也應(yīng)進(jìn)行腎組織THSD7A抗原染色，兩者結(jié)合會進(jìn)一步提高診斷IMN的特異性和準(zhǔn)確性。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)1例THSD7A 相關(guān)性IMN 患者，腎活檢顯示THSD7A染色增強(qiáng)，但血清檢測卻未檢測到抗THSD7A 抗體，表明THSD7A 的腎活檢染色對THSD7A 相關(guān)性IMN 的診斷更加有說服力[11]，這一點與PLA2R相關(guān)性IMN 類似，國內(nèi)也有腎組織THSD7A染色陽性而血清檢測陰性的病例報道[18]。因此，建議對于臨床上懷疑MN的患者應(yīng)該進(jìn)行腎組織和血清的雙重檢測，從此確保診斷的正確性。

5 THSD7A相關(guān)的IMN和腫瘤

雖然目前認(rèn)為THSD7A是IMN的另一個致病抗原，但一個有趣的發(fā)現(xiàn)是，THSD7A與人類腫瘤的發(fā)生似乎有一定的關(guān)系。STAHL等[26]對包括70余種腫瘤的20 000份組織進(jìn)行病理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)THSD7A在不同的腫瘤形成中表達(dá)明顯不同，與非腫瘤組織相比，不同腫瘤實體腫瘤細(xì)胞THSD7A表達(dá)的獲得和缺失與腫瘤特異性標(biāo)記物相關(guān)，并且對患者預(yù)后有一定的價值。目前可以明確的是，腫瘤可導(dǎo)致SMN的發(fā)生，盡管兩者之間的分子機(jī)制目前還不明確[27-28]。

THSD7A相關(guān)的膜性腎病與惡性腫瘤之間的關(guān)系如何，一些研究似乎給出了答案。日本的一項研究顯示，THSD7A相關(guān)的IMN患者相關(guān)性腫瘤的發(fā)病率為9.1%[13]；歐洲一項研究發(fā)現(xiàn)THSD7A 相關(guān)的IMN患者淋巴瘤發(fā)病率為13.63%[7]；美國和歐洲的一個大型隊列研究數(shù)據(jù)表明，大約20%THSD7A相關(guān)的MN患者在平均確診腎病的3個月之內(nèi)被診斷為惡性腫瘤，包括膀胱癌、婦科腫瘤、淋巴癌、消化道腫瘤、前列腺癌等[11]。而且與PLA2R相關(guān)的MN患者相比，THSD7A相關(guān)的MN患者更容易發(fā)生惡性腫瘤。與國外研究不同的是，國內(nèi)關(guān)于THSD7A相關(guān)膜性腎病的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在29例循環(huán)中抗PLA2R抗體陽性的SMN患者中，有18例是腫瘤相關(guān)的，而僅有1例膀胱癌患者循環(huán)抗THSD7A抗體陽性(占腫瘤患者的2%，占所有SMN患者的0.9%)[18]。綜上研究可以發(fā)現(xiàn)，THSD7A相關(guān)的MN患者似乎與腫瘤之間存在一定的聯(lián)系，鑒于目前上述研究均是小樣本量研究，因此對以上結(jié)果仍需謹(jǐn)慎對待，兩者之間到底是繼發(fā)關(guān)系還是兩種疾病合并發(fā)生仍然沒有定論，但上述研究也提醒對THSD7A相關(guān)的MN患者在隨訪過程中應(yīng)加強(qiáng)對腫瘤的篩查，以做到及時發(fā)現(xiàn)和治療。

6 小 結(jié)

目前，針對IMN的發(fā)病機(jī)制研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，但在今后臨床和基礎(chǔ)仍有許多研究需要開展，具體包括：(1)進(jìn)一步探索除了PLA2R抗體和THSD7A抗體以外的導(dǎo)致IMN的發(fā)病機(jī)制；(2)目前發(fā)現(xiàn)THSD7A在嚙齒類動物的腎小球足細(xì)胞中表達(dá)，因此可以建立THSD7A相關(guān)的IMN動物模型，進(jìn)一步研究IMN的發(fā)病機(jī)制和治療方法，以彌補(bǔ)目前臨床中IMN治療的不足；(3)我國IMN發(fā)病率較高，患者人數(shù)眾多，有必要進(jìn)一步開展國內(nèi)THSD7A相關(guān)的IMN患者的臨床特點及預(yù)后相關(guān)性研究；(4)加快PLA2R抗體和THSD7A抗體試劑盒的研究和檢測技術(shù)的推廣，并保證其穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，盡快能夠在臨床中開展相關(guān)實驗室檢測，為臨床服務(wù)。