許碧群 喻秀蘭
喻秀蘭主任醫(yī)師為湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師,現(xiàn)任湖北省微循環(huán)學會消渴專業(yè)委員會主任委員、湖北省微循環(huán)學會常務(wù)理事、湖北省微循環(huán)學會臨床委員會副主任、中華中醫(yī)藥學會仲景學術(shù)傳承與創(chuàng)新聯(lián)盟理事,碩士、博士時皆師從于國醫(yī)大師梅國強教授,擅長運用中西醫(yī)理論和技術(shù)手段診治人體內(nèi)分泌失調(diào)性各種疾病(如肥胖癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、月經(jīng)紊亂、更年期綜合征及睡眠障礙和抑郁癥等),喻師學識淵博,臨證經(jīng)驗豐富,筆者跟師喻主任門診學習,現(xiàn)將臨床典型病案報道如下。
多囊卵巢綜合征[1](polycystic ovary syndrome,PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合征,由Stein 和Leventhal于1935年首次報道多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome)。根據(jù)臨床特點其與中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“閉經(jīng)”“不孕癥”相類似,是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,該疾病嚴重影響患者的生命質(zhì)量、生育及遠期健康,臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度異質(zhì)性,診斷和治療仍存在爭議,治療方法的選擇也不盡相同[2]。目前認為多囊卵巢綜合征是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的常見內(nèi)分泌代謝疾病,在育齡婦女中,其患病率約為 5%~10%,常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等[3],不僅引起激素紊亂影響生育功能,也會導(dǎo)致肥胖進而引起胰島素抵抗和脂代謝異常[4]。范可軍等[5]研究表明多囊卵巢綜合征患者存在外周血RAS的亢進,eRA、AngH水平可以影響患者胰島素抵抗、脂代謝及卵泡生成。張琳等[6]研究表明TSH(促甲狀腺激素)升高的PCOS患者發(fā)生肥胖、血脂代謝紊亂、糖代謝異常和胰島素抵抗有加劇的趨勢,PCOS患者出現(xiàn)TSH水平升高時,同時發(fā)生肥胖、血糖及血脂紊亂的可能性顯著提高,研究提示從內(nèi)分泌系統(tǒng)診治多囊卵巢綜合征獲益頗佳,對于超重肥胖的PCOS患者建議對患者常規(guī)篩查TSH,胰島素抵抗成為診治內(nèi)分泌失調(diào)疾病治療的關(guān)鍵。
黃某,女,25歲,已婚, 2018年2月10日初診。主訴:月經(jīng)不調(diào)2年。患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),未重視及治療,平素月經(jīng)周期為40~50天一行,量少色淡,經(jīng)行時有腰酸,末次月經(jīng)2018年1月30日,婚后1年備孕失敗,配偶體健,無生育方面疾病史,患者訴近兩年以來因工作繁忙、情緒緊張出現(xiàn)體質(zhì)量增加15 kg,納寐可,二便調(diào)。查體:身高:166 cm,體質(zhì)量:70 kg,BMI:25.4 kg/m2,血壓:140/90 mmHg,舌暗淡苔薄白,脈沉細。既往有月經(jīng)不規(guī)則出血、空腹血糖、血壓偏高、三酰甘油偏高病史。處理:完善甲狀腺功能5項+ Vit D、血糖、肝功能、血脂全套、血液分析檢查。結(jié)果回示:FT3(游離三碘甲狀腺原氨酸) 2.62 pg/ml,FT4(游離甲狀腺素)1.06 ng/dl, TSH(第三代促甲狀腺激素)2.368 uIU/ml, TGAb(甲狀腺球蛋白抗體)25.1 U/ml, TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)57.2 U/ml,VitD(維生素D)4.57 ng/ml,血糖(空腹)6.7 mmol/L,糖化血紅蛋白5.2%,胰島素(空腹)16.79 uIU/ml,總膽固醇4.88 mmol/L,三酰甘油3.58 mmol/L,肝功能、血液分析無明顯異常。患者BMI:25.4 kg/m2,屬超重范疇,血壓140/90 mmHg,血糖(空腹)6.7 mmol/L,三酰甘油3.58 mmol/L,西醫(yī)診斷為:代謝綜合征,中醫(yī)診斷為:月經(jīng)不調(diào)(脾腎不足,痰濕阻絡(luò)證),予以坤靈丸,用法:每天2次,每次15丸,飯后口服;二甲雙胍緩釋片,用法:每天3次,一次2片,三餐前口服;卡司平,用法:每日3次,一次2片,晨起空腹口服;金水寶膠囊,用法:每天3次,一次4粒,口服;囑患者低鹽低脂低熱量糖尿病飲食,監(jiān)測血壓、血糖,自備鈣劑,3周后復(fù)診。
2018年3月10日復(fù)診:患者告知2018年2月28日已行經(jīng),經(jīng)期10天,量偏少,色暗紅,遵醫(yī)囑用藥,藥已服完,并告知家中鈣劑可服用3個月,自測空腹血糖4.8~5.5 mmol/L,納寐可,二便調(diào),體質(zhì)量未見明顯變化。查體:血壓120/90 mmHg,舌暗紅,苔薄白,脈沉細,囑患者完善相關(guān)檢子宮附件彩超,婦科彩超提示:符合多囊卵巢征象。西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征,予以中藥辨證方:黃芪40 g,當歸10 g,川芎10 g,續(xù)斷20 g,熟地黃30 g,桑椹子20 g,桑寄生20 g,益母草30 g,澤蘭30 g,香附20 g,郁金20 g,浙貝母30 g,共20劑,水煎取600 ml,早晚飯前溫服,二甲雙胍緩釋片、卡司平、金水寶膠囊、坤靈丸服法同前,囑患者月經(jīng)前5~7 d停用坤靈丸,健康生活方式,注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),放松心情,2周后復(fù)診。
2018年3月17日三診:患者訴近來易上火,左側(cè)口腔可見綠豆樣潰瘍面,末次月經(jīng)2018年3月8日,經(jīng)行腰腹疼痛,舌暗淡苔薄黃膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:口瘡(濕熱內(nèi)蘊證),予以中藥守上方,加山藥30 g,茯苓30 g,薏苡仁30 g,共14劑,水煎取600 ml,早晚飯前溫服,二甲雙胍緩釋片、卡司平、坤靈丸,服法同前,停用金水寶膠囊。
2018年4月12日四診:患者左側(cè)口腔潰瘍面已愈合,訴近來情緒激動時有胸悶感,自訴血糖控制可,行經(jīng)未有不適,無其他特殊不適,末次月經(jīng)2018年4月2日,月經(jīng)量較前增多,經(jīng)期為5 d,舌暗紅苔薄黃,脈弦細。予以中藥配方顆粒:桑椹子30 g,桑寄生30 g,石斛30 g,黃精30 g,當歸20 g,北沙參20 g,山藥30 g,五味子20 g,百合20 g,共30劑,開水沖600 ml,早晚分服,繼續(xù)予以二甲雙胍緩釋片、卡司平、坤靈丸,服法同前。
2018年5月12日五診:患者未訴不適,末次月經(jīng)2018年5月10日,行經(jīng)量偏多,色暗紅,苔薄黃,脈弦細。囑患者完善性激素六項,結(jié)果回示:雌二醇(E2)52.15 pg/ml,卵泡生成素(FSH)6.84 mIU/ml,促黃體生成素(LH)5.83 mIU/ml,孕酮(PROG)0.17 ng/ml,睪酮(TESTO)35.9 ng/dl, 垂體泌乳素(PRL)10.02 μg/L,予以芪參益氣滴丸,每日3次,每次2丸,口服,囑患者控制飲食,加強運動,每周保證飯后1 h運動30 min,堅持5 d,余同前。
2018年6月23日六診:患者告知末次月經(jīng)2018年6月22日,經(jīng)色淡,量偏少,腰腹脹痛,舌暗淡苔白,脈沉細,予以紅花逍遙片2盒, 每日3次,每次2片,口服,繼續(xù)予以鹽酸二甲雙胍緩釋片、卡司平、坤靈丸、芪參益氣滴丸,服法同前。
2018年8月4日復(fù)診:患者停經(jīng)40 d,于我院婦產(chǎn)科門診查人絨毛膜促性腺激素573.70 mIU/ml,患者已確診早孕,無特殊不適,遂于我院婦產(chǎn)科門診建檔產(chǎn)前檢查。
2018年9月8日隨訪患者甲狀腺功能3項、維生素D提示:FT3 (游離三碘甲狀腺原氨酸)2.96 pg/ml,FT4 (游離甲狀腺素)1.27 ng/dl, TSH(第三代促甲狀腺激素)0.743 uIU/ml, VitD 13.2 ng/ml。
按:患者為已婚年輕女性,主因月經(jīng)不調(diào)就診,婚后一年備孕失敗就診,結(jié)合查體及輔助檢查確診為代謝綜合征、多囊卵巢綜合征,患者腹型肥胖、血壓偏高、血脂偏高、糖調(diào)節(jié)受損,胰島素抵抗是其主要特征。患者初診VitD 4.57 ng/ml↓,提示維生素D缺乏,喻主任認為患者初期應(yīng)注重鈣劑補充及運用胰島素增敏劑改善患者胰島素抵抗,胰島素增敏劑的治療貫穿疾病治療始終,并配合坤靈丸、金水寶益肺養(yǎng)腎調(diào)經(jīng)。患者甲狀腺功能TSH(促甲狀腺激素)處于備孕臨界值,應(yīng)隨訪甲狀腺功能狀態(tài)。有很多證據(jù)[7]表明維生素D在生殖功能方面起重要作用,在卵巢、內(nèi)膜及胎盤中發(fā)現(xiàn)有VDR存在。維生素D缺乏伴鈣調(diào)節(jié)失常,致PCOS婦女的卵泡發(fā)育受阻、月經(jīng)失調(diào)及不孕[8]。也有研究表明維生素D通過改進鈣狀況,增加局部產(chǎn)生的(25(0H)D),引起特殊基因的轉(zhuǎn)錄,增加對胰島素的敏感性?;颊連MI為25.4 kg/m2,婚后一年未孕,結(jié)合患者舌苔脈象辨為脾腎不足,痰濕阻絡(luò)證。脾為后天之本,運化水谷及水液,脾氣不運,聚濕生痰,阻塞氣機,沖任失司,軀脂滿溢,濕阻胞宮,患者經(jīng)行腰酸,脈沉細,舌暗淡,為腎虛之候,由于平素情志不暢,加之備孕失敗更致其情緒不佳,精神壓力增加,病情及肝,肝氣不舒肝郁更致致脾失運化,聚濕生痰,痰濕阻絡(luò),加劇胞絡(luò)不通,遂致患者備孕失敗。二診重調(diào)整肝脾腎三臟功能,從疏肝調(diào)經(jīng),益腎健脾調(diào)理月經(jīng)周期,方中香附、郁金疏肝解郁,行氣活血;澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng);黃芪益氣健脾;續(xù)斷、寄生滋補肝腎,強壯筋骨;熟地黃補血養(yǎng)陰,填精益髓;當歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)。三診結(jié)合患者臨床癥狀及舌脈,守原方加用茯苓、薏苡仁健脾益氣,清利濕熱,口瘡即愈。四診患者處于月經(jīng)中期,重在調(diào)養(yǎng)腎氣,滋補腎陰,養(yǎng)血和營。同時有研究表明金水寶治療多囊卵巢綜合征后,雄激素明顯降低,患者體質(zhì)量指數(shù)、腰臀圍比及全身脂肪含量有降低趨勢,血脂有改善趨勢[9]?;颊咧委熯^程中性激素六項中卵泡生成素(FSH)6.84 mIU/ml,促黃體生成素(LH)5.83 mIU/ml,LH/FSH比值為0.85,患者性激素“多囊”狀態(tài)已發(fā)生變化,月經(jīng)周期較前明顯規(guī)律,患者甲狀腺功能TSH 2.368 uIU/ml降到0.743 uIU/ml,降至孕期理想指標范圍內(nèi),血脂較前明顯改善,皆證明喻主任治療多囊卵巢綜合征注重從根本上調(diào)理患者多囊體質(zhì)及擅長運用中西醫(yī)療法改善“胰島素抵抗”狀態(tài),使患者所愿能夠?qū)崿F(xiàn),實乃大家!
目前西醫(yī)多囊卵巢綜合征病因不明,無有效的治愈方案,以對癥治療為主,且需長期的健康管理。劉偉偉[10]認為本病主要病因是腎虛、肝郁、脾虛,血瘀、痰濕為主要病理產(chǎn)物,治療以補腎、行氣活血、健脾化濕為主, 孫卓君教授[11]認為多囊卵巢綜合征(PCOS)中醫(yī)病機以腎虛為本,血瘀、痰濕、肝火為標;治療以肝腎并重, 中西醫(yī)并舉,注重心理疏導(dǎo),并應(yīng)用周期性給藥分期論治調(diào)理,臨床效果顯著。張麗君[12]認為本病以腎虛為本,兼以疏肝、活血、行氣、燥濕祛痰,遣方用藥以逍遙散、蒼附導(dǎo)痰丸加菟絲子、巴戟天、墨旱蓮化裁而成。 除用藥治療外,同時也強調(diào)控制飲食、積極鍛煉、
保持心情愉悅的重要性, 做到管住嘴,邁開腿和開心治病。傅萍將多囊卵巢綜合征分為腎精虧損、痰濕內(nèi)阻、陰虛血燥和脾虛胃熱四型辨證論治[13],許昕認為多囊卵巢綜合征的病因病機主要是肝脾腎三臟失調(diào),三焦氣化不利,治療上重在調(diào)暢三焦氣機,重啟脾腎之機,調(diào)周治療[14]。喻秀蘭主任認為診治多囊卵巢綜合征應(yīng)中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合,因人而異,因疾病特點而治,立足于長遠,早期對患者進行生活方式干預(yù)、調(diào)理其月經(jīng)周期,管理患者血糖、血壓、血脂、甲狀腺功能、體質(zhì)量及其他代謝指標,認為改善多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗非一日之功,不可拘泥于西醫(yī)療法或中醫(yī)療法,需緊抓疾病特點及時機,中西醫(yī)結(jié)合治療法可取得一定奏效,且在臨床診治中所獲療效頗佳。