李文婷 張 煒 賈廣枝 黃亞攀

小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病，夏秋季節(jié)多見，多發(fā)生于嬰幼兒[1]，以急性泄瀉為多，易耗氣傷陰，久則導致營養(yǎng)不良，影響生長發(fā)育[2]。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的小兒腹瀉病。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學多在針對病因的基礎(chǔ)上對癥處理，缺乏特異性治療，且近年來抗生素的不合理應用造成耐藥菌增多而影響療效[1]。中醫(yī)則以辨證論治為主，臨床實踐表明中醫(yī)藥治療本病有獨特優(yōu)勢[1,3]。穴位貼敷及小兒推拿[1]等中醫(yī)外治療法亦被廣泛的應用于臨床，并取得良好的療效。張煒教授系河南省知名中西醫(yī)結(jié)合兒科專家，主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床工作30余載，致力于仲景學說兒科臨床應用研究，對兒科多種病癥見解獨到。張煒教授治療小兒泄瀉具有豐富的臨床經(jīng)驗，基于仲景學說及小兒腎常虛的生理特點，提出從腎論治小兒泄瀉的學術(shù)觀點，確立了“養(yǎng)陰利水”“溫陽利水”“溫養(yǎng)腎氣”為主的治療法則，活用經(jīng)方論治小兒腹瀉，臨床及實驗均證實療效確切。筆者有幸成為張煒教授的研究生，侍診老師左右，現(xiàn)將其治療小兒泄瀉經(jīng)驗介紹如下。

1 張煒教授從腎論治小兒泄瀉的學術(shù)思想

1.1 對小兒“腎常虛”生理特征詮釋 明代萬全在《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》云“五臟之中肝常有余，脾常不足，腎常虛”，而“腎者,主蟄,封藏之本”(《素問·六節(jié)藏象論》)，“腎脈……小甚為洞泄”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)，明代《景岳全書·泄瀉》指出“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”，至明代李中梓更明確地告訴我們“腎主二便，封藏之本”(《醫(yī)宗必讀·泄瀉》)，“腎氣實，則能閉束而不瀉泄，虛則閉束失職而無禁固之權(quán)矣”(清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》)，腎氣實，大腸固攝，魄門固密，泄瀉不作。張煒教授認為，腎寄元陰元陽，主人身陰液之本、陽氣之本，無論腎陰虛弱，或腎陽虛弱，或陰陽兩虛，都可導致腎氣虛弱，封藏失司，而發(fā)生泄瀉，即周慎齋所謂“腎之泄瀉，失閉藏之令，不能收攝二便也”(明·周慎齋《周慎齋遺書》)[1,4]。張煒教授認為腎虛導致的泄瀉有3種：①腎陽虛弱泄瀉(陽虛泄瀉)，②腎陰虛弱泄瀉(陰虛泄瀉)，③腎陰腎陽兩虛泄瀉(腎氣虛弱泄瀉)。

1.2 腎陰虛 水失氣化 水濕停聚 小兒脾胃素虛，易于濕飲停聚，再感受濕邪、內(nèi)傷乳食等而致脾胃運化失司，清陽不升，濁陰不降，合污而下發(fā)為泄瀉。傳統(tǒng)辨證多認為病變臟腑與脾胃密切相關(guān)，基本病機為脾虛濕勝[5]?！队子准伞ば篂a證治》云：“夫泄瀉之本無不由于脾胃”，李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云“無濕不成瀉”。然《普濟方》提出：“人以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉”?！秱摗吩疲骸白岳豢收?，屬太陰”“自利而渴者，屬少陰也”。然而，急性細菌性腸炎、病毒性腸炎、呼吸道感染時的癥狀性腹瀉，若表現(xiàn)為暴瀉如水，尿量減少，午后至前半夜煩躁哭鬧，不能入睡,口渴引飲，伴惡心、嘔吐清水，或伴咳嗽，舌瘦紅少苔而干，脈微，具備“泄瀉”“口渴”“嘔吐”“咳嗽”“不得眠”的特征，符合《傷寒論》少陰病篇“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。張煒教授認為其病機關(guān)鍵為腎陰虧虛，導致腎氣虛弱，一則水失氣化，水濕停聚，下注而泄；二則大腸不固，不能收攝而泄。張煒教授名之曰“陰虛泄瀉”，張煒教授依據(jù)“腎陰虧虛、氣化失司”的病機，以滋腎養(yǎng)陰、養(yǎng)陰利水為法，從腎論治小兒泄瀉，予豬苓湯[6]加減以使腎陰充盈，腎氣充盛，水利濕化而泄瀉止[7]。且現(xiàn)代藥理研究表明豬苓湯對消化系統(tǒng)具有抑制胃腸蠕動及分泌等作用，可以用于治療肝癌癌性腹瀉、再障伴腹瀉等多種病證[8]。

案1：闞寶，女，3個月，體質(zhì)量5 kg，河南南陽人。2018年10月6日初診。代主訴：大便稀頻、咳嗽6 d?；純荷裰厩澹癫?，大便稀頻，呈稀糊樣,日4～6次，每次量不多，咳嗽，以下午、夜間明顯，單咳有痰，偶有嘔吐奶汁，納差，睡眠不穩(wěn)易驚惕，前半夜哭鬧，小便量尚可。診查：兩肺聽診偶可聞及哮鳴音及散在濕羅音。余無特殊。舌瘦紅，苔薄白而干，脈微細。證屬腎水虧乏、水不生金、腎氣下脫。治以滋腎養(yǎng)陰，下氣固腎。尊“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”(《傷寒論·辨少陰病脈證并治》)，用配方顆粒，予豬苓湯、黃元御下氣湯，加煅牡蠣、醋鱉甲治之。方藥組成：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、杏仁、浙貝母、白芍各3 g,桔梗1.5 g,鱉甲4 g,煅牡蠣10 g。4劑，每劑混勻分3份，一次1份，一天3次，熱水化開空腹溫服。

2018年10月11日二診：諸癥皆減，守上方，加炒麥芽6 g。4劑。4劑后，患兒大便正常，睡眠安穩(wěn)。

按：此類泄瀉，并不少見，非由脾虛濕勝所致，反責之于腎陰虛。諸多中醫(yī)兒科教材及《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[1]均少提及，張煒教授的發(fā)現(xiàn)是對中醫(yī)兒科理論的貢獻。張煒教授曾于2013年用此方治療秋季腹瀉患兒205例，3 d內(nèi)治愈率為80%，總有效率為94.46%，驗證了陰虛泄瀉理論治療小兒泄瀉的療效[15]。

張煒教授經(jīng)多年探索，治療陰虛泄瀉的主方是：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、鱉甲、龜甲、煅龍骨、煅牡蠣。隨癥加減：煩躁哭鬧明顯，取“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，加黃連、黃芩；若兼食積內(nèi)停者，加炒麥芽、神曲、焦山楂以消食化積；兼風熱犯肺者，加桑葉、蟬蛻以疏風散熱；兼風寒外襲者，取“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，加葛根、麻黃以解表散寒；兼發(fā)熱者，取《溫病條辨》“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之”，加青蒿、生地黃、牡丹皮等以滋陰透熱；咳嗽、喘息者，取《四圣心源·氣滯》“肺氣不降之原，則生于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路”，加黃元御下氣湯之白芍、貝母、杏仁、甘草、桔梗，降氣止咳。

1.3 腎陽虛 水失氣化 大腸不固 《素問·逆調(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”，指的就是腎臟對體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡。水液代謝正常與否，歸根結(jié)底在于腎之陽氣能否正常蒸騰，水液能否氣化，以分清濁、司開闔、行升降出入之職。腎陽虛弱，水失氣化，大腸不固，泄瀉乃作。當溫陽散寒，如真武湯之屬。

案2：徐幼，男，14個月齡，體質(zhì)量9 kg，南陽市南召縣四棵樹鄉(xiāng)人。2018年10月6日初診，以“嘔吐清水、稀水蛋花湯樣便13 d”為代主訴，先有噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，繼而嘔吐清水，大便稀頻，呈稀水蛋花湯樣便，尿量減少，住當?shù)蒯t(yī)院11 d，輸液治療，尿量恢復如常，仍頻繁嘔吐清水，大便清稀如水伴少許奶花。就診時，精神萎靡，面色蒼黃，四末不溫，膚松肉軟，肛門洞開，舌淡而水滑，脈微。此腎陽虛衰，水失氣化，大腸不固。急當溫陽化氣，利水止瀉，尊“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”(《傷寒論·辨少陰病脈證并治》)及“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”(《傷寒論·辨陽明病脈證并治》)，用配方顆粒，疏真武湯、吳茱萸湯、五苓散、赤石脂禹余糧湯加減。方藥組成：茯苓、白芍、生姜、炒白術(shù)、附子、吳茱萸、人參、大棗各5 g,肉桂3 g,豬苓、澤瀉各5 g,赤石脂、禹余糧各15 g。3劑，每劑混勻分3份，一次1份，一天3次，熱水化開空腹溫服。

2018年10月10日二診。吐止，大便轉(zhuǎn)糊狀，每天3～4次，四末轉(zhuǎn)暖，舌淡紅苔薄潤，脈仍微。陽復水化，照上方去五苓散，改附片、吳茱萸各3 g，加山藥、芡實各10 g。4劑。

2018年10月14日三診。大便溏軟，每天3～4次，舌淡紅苔薄潤，脈緩。予參苓白術(shù)散加減善后。

1.4 腎氣虛弱 大腸不固 腎寄元陰元陽，元陰元陽共同構(gòu)成腎的功能，即所謂腎氣。如果陰陽兩虛，不同于陰虛、陽虛，老師稱為腎氣虛弱。隋朝楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“腎主下焦，少陰為病，下焦大腸不和，故為腸澼也”。若腎氣不足，推動無力而致氣虛便秘，固攝無權(quán)而致大便失禁，泄瀉滑脫。陰虛泄瀉，一派火象，如唇紅、舌體瘦紅、心煩躁擾、脈微而細數(shù)；陽虛泄瀉，一派寒象，如唇淡無色、舌淡無色、舌苔水滑多津，脈微而無力；腎氣虛弱泄瀉，則具有似寒似熱的體征，如口唇、面色微紅，舌質(zhì)淡紅，脈微而無力。當滋陰溫陽，溫養(yǎng)腎氣，如地黃飲、金匱腎氣丸等。

案3：李幼，男，10個月齡，體質(zhì)量9 kg，南陽市鎮(zhèn)平縣人。2018年11月6日初診，以“大便稀頻10 d”為代主訴，大便稀溏而頻，糞清無味，每天5～6次，納谷不香，夜臥露睛，唇色淡紅，舌淡紅而胖大，苔薄潤，脈微而無力，手背發(fā)涼，肛門洞開。脈微而無力，病在少陰，因“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，唇色淡紅，舌淡紅而胖大，陰陽兩虛之候；肛門洞開，腎氣不固；手背發(fā)涼，風寒外襲。此表里同病，腎氣虛弱，腎氣不固，風寒外襲。當表里同治，治以滋陰溫陽，溫養(yǎng)腎氣，用地黃飲，又“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之”，合葛根湯加減。用配方顆粒，疏方如下：熟地黃、生地黃各5 g,肉桂3 g,炮附片3 g,茯苓、肉蓯蓉、巴戟天各5 g,五味子2 g,山萸肉、石菖蒲各5 g,葛根15 g,麻黃、羌活、炙甘草各5 g,赤石脂15 g,石榴皮10 g。6劑，每劑混勻分3份，一次1份，一天3次，熱水化開空腹溫服。

2018年12月15日因他病來診，上藥5 d泄愈。

2 討論

小兒腎泄，嬰幼兒以陰虛泄瀉最為多見，3歲之后以腎氣虛弱泄瀉多見，陽虛泄瀉并不常見，可能與小兒“陽常有余，陰常不足”生理特點有關(guān)。三者共同特點為脈微；陰虛泄瀉可泄瀉、口渴、嘔吐、咳嗽、不得眠、舌瘦紅等癥并見。后二者皆可見睡臥露睛、肛門洞開，然腎氣虛弱泄瀉又見口唇、面色微紅，舌質(zhì)淡紅，脈微而無力等陰陽兩虛之證，陽虛泄瀉則見唇淡無色、舌淡無色、舌苔水滑多津之癥。臨證細辨，靈活化裁，卓有成效。