李張生 梁恩龍 李小峰 安 平 楊 淵

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001，電子郵箱：791521644@qq.com；2 廣西骨傷醫(yī)院骨三科，南寧市 530012；3 廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院骨科，南寧市 530028)

【提要】 強直性脊柱炎(AS)多發(fā)于青少年人群，起病隱匿，病因復(fù)雜，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活及工作質(zhì)量。常規(guī)藥物治療AS起效緩慢，副作用大，晚期手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費用高。銀質(zhì)針在治療AS中具有消炎鎮(zhèn)痛、延緩病情發(fā)展、降低致殘率、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢，且安全性高、創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少。本文就銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療AS的研究現(xiàn)狀做一綜述。

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要以侵犯中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為主要特征，常累及腰骶關(guān)節(jié)、脊柱及四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶、椎間盤鈣化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜增生，最終發(fā)展為骨性強直，屬風(fēng)濕免疫科的常見病之一[1]。該病多發(fā)于青少年人群，起病隱匿，病因復(fù)雜，致殘率高,66%的患者最終發(fā)展為嚴(yán)重脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響患者的生活、工作質(zhì)量[2]。目前對AS的發(fā)病機制尚未完全明確，臨床上治療AS的方法有非甾體消炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及晚期手術(shù)截骨矯正等。但是常規(guī)藥物治療起效緩慢，副作用大，晚期手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費用高。因此，找到一種更加經(jīng)濟、安全、有效的AS治療手段具有重要的臨床意義。近年來，因銀質(zhì)針治療AS在消炎鎮(zhèn)痛、延緩病情發(fā)展、降低致殘率、提高患者生活質(zhì)量等方面具有獨特優(yōu)勢，且安全性高、創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少，在臨床中逐漸被廣泛應(yīng)用。本文就銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療AS的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對AS的認(rèn)識

AS屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”“龜板風(fēng)”“大僂”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·痹論篇》中記載“尻以代踵，脊以代頭”，描述了本病的癥狀。“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪為痹癥外因，腎督虛寒為本病內(nèi)因。由于素體虛弱，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，陽氣不化，寒邪內(nèi)蘊，著于筋骨，影響筋骨營養(yǎng)淖澤，進一步導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不暢，從而發(fā)為本病。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AS主要是腎督虛寒癥和風(fēng)寒濕邪瘀阻之證，總體為本虛標(biāo)實之證。根據(jù)辨證論治原則，治療上則多以補腎強督、滋補肝腎、扶正被祛邪為基礎(chǔ)。在具體論治中根據(jù)邪之不同，分別佐以散寒、祛風(fēng)、祛濕、祛瘀通絡(luò)及清熱化痰等方法。

2 銀質(zhì)針治療AS的作用機制

銀質(zhì)針是在古代“九針”中的燔針、大針、長針基礎(chǔ)上發(fā)展演變而成，由宣蟄人教授通過改良陸氏銀質(zhì)針針具，根據(jù)人體軟組織外科解剖和軟組織壓痛點分布規(guī)律，采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法而發(fā)明的一種治療軟組織疼痛和相關(guān)征象的新型療法[3]，具有熱傳導(dǎo)效應(yīng)、改善局部循環(huán)及血流供應(yīng)、松解肌肉痙攣、消除局部炎癥和鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

2.1 熱傳導(dǎo)效應(yīng) 銀質(zhì)針含銀量在85%左右，具有良好的導(dǎo)熱性能。程珂等[4]研究證實銀質(zhì)針的熱傳導(dǎo)速度、對周圍組織溫度的上升程度、熱傳導(dǎo)范圍明顯優(yōu)于金針與不銹鋼針。實驗研究結(jié)果顯示[5]，銀質(zhì)針經(jīng)艾絨燃燒加熱后在體內(nèi)的針尖溫度可達40℃，針身溫度為55℃，熱能直接作用于病變部位,并向周圍軟組織病變區(qū)發(fā)散，可促進局部血液循環(huán)，消除和改善無菌性炎性反應(yīng)，產(chǎn)生肌松效應(yīng)[6]。此外，利用針體的熱傳導(dǎo)效應(yīng)，保持強烈的物理刺激，可以明顯降低交感神經(jīng)的興奮性及局部筋膜壓力，從而舒張血管，加快血液運行，增加相應(yīng)軟組織病灶的血氧供應(yīng)及組織間隙氧分壓，具有活血化瘀之功效[7-8]。肖京等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腰痛程度與腰部軟組織張力大小呈正相關(guān)，經(jīng)過銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后，患者腰痛及局部組織張力均明顯降低。銀質(zhì)針熱傳導(dǎo)效應(yīng)還可以降低局部軟組織張力，恢復(fù)局部軟組織力學(xué)平衡，改善局部循環(huán)狀態(tài)，加速乳酸、鉀離子、自由基等代謝產(chǎn)物的排除，恢復(fù)組織的正常生理功能[7，10]。

2.2 改善局部循環(huán)及血流供應(yīng) 王福根等[11]采用銀質(zhì)針治療椎管外軟組織損傷患者，通過測定患處局部血流量發(fā)現(xiàn)其深層組織血流量較針刺前增加50%～150%，治療后1個月患處深層組織血流量仍增加20%～40%。王誠紅等[12]研究表明，腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過銀質(zhì)針治療后局部微循環(huán)管徑、流速等均較治療前增大、加快，病變區(qū)血流量較治療前大幅增加。有研究表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后不僅能夠促進慢性軟組織損傷大鼠骨骼肌中生長因子、堿性成纖維細胞生長因子的表達，而且還能刺激血管新生，從而改善局部血液循環(huán)，促進局部軟組織修復(fù)[13-14]。此外，銀質(zhì)針具有針尖鈍、針身長且粗等特點，針尖熱效應(yīng)可以使局部毛細血管擴張，拔針后遺留的針道可灌注血液，繼而發(fā)生血管化，這對改善局部循環(huán)及更豐富的血流供應(yīng)創(chuàng)造了基礎(chǔ)[15]。病變部位血液循環(huán)改善后，可帶來更多的營養(yǎng)及氧供，繼而提高細胞活力，促進慢性損傷肌肉的再生與恢復(fù)，并改善無菌性炎性反應(yīng)病變和松解粘連作用，從而解除炎性反應(yīng)致痛、缺血致痛、痙攣致痛等癥狀[16-17]。這也是銀質(zhì)針治療AS具有良好遠期療效的重要因素。

2.3 松解肌肉痙攣 有學(xué)者認(rèn)為中軸、外周關(guān)節(jié)活動度下降與進行性脊柱后凸變形是導(dǎo)致AS癥狀出現(xiàn)的主要原因之一，并認(rèn)為是由疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉痙攣等因素引起的[18]。由于長期肌肉痙攣的力學(xué)作用，對其血液循環(huán)造成阻礙，而無菌性炎性反應(yīng)也可以引起血管痙攣，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致機體組織供血不足，進而引起新陳代謝障礙，加重疼痛[19]。因此，宣蟄人教授認(rèn)為“痛而不松、不松則痛”“因痛增痙、因痙增痛”為AS的病理過程，應(yīng)及時進行治療，達到“去痛致松，以松治痛”的目的[20]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在病變區(qū)采用密集型布針法，順著肌肉纖維走向進針，針尖直達骨膜，松解病變軟組織，達到解除痙攣的目的。針體熱效應(yīng)傳導(dǎo)可以降低局部組織痛覺神經(jīng)興奮性，松弛肌肉，增強結(jié)締組織伸展性，松解受限關(guān)節(jié)的軟組織粘連，減輕肌腱端炎癥，增加關(guān)節(jié)活動范圍，減輕因關(guān)節(jié)強直導(dǎo)致的疼痛[21]。另外可以降低軟組織張力及局部筋膜壓力，改善局部循環(huán)，減少因局部軟組織張力過高等因素引起的疼痛，從而長期有效緩解疼痛，對肌肉痙攣具有明顯、持久的松解作用[22-23]。

2.4 消除局部炎癥 目前AS的發(fā)病機制仍未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為與無菌性炎癥、免疫應(yīng)答密切相關(guān)，并與患者體內(nèi)多種基因異常有關(guān)[24-25]。治療AS的重點在于對其免疫紊亂及由紊亂所致的炎性應(yīng)答進行及時有效的干預(yù)和調(diào)節(jié)。白細胞介素(interleukin，IL)-6是一種具有廣泛生物活性的細胞因子，參與體內(nèi)多種炎癥控制過程，其在組織內(nèi)表達水平與局部炎性程度呈正相關(guān)。謝忠財?shù)萚26]采用銀質(zhì)針治療大鼠跟腱末端病，發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可明顯降低大鼠IL-6表達水平，并有消炎鎮(zhèn)痛的作用。IL-8對炎癥具有雙向調(diào)節(jié)作用，除參與誘導(dǎo)炎癥形成外，也有抗炎作用，其作用受局部組織內(nèi)外微環(huán)境影響[27]。馮傳有等[28]采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療股四頭肌慢性損傷兔模型，并檢測兔骨骼肌IL-8表達水平，發(fā)現(xiàn)治療3 d后兔骨骼肌IL-8表達水平升高，治療1周后IL-8表達水平開始下降，兩周后IL-8表達水平明顯降低。由此推測銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法的消炎作用機制是早期引起局部炎癥反應(yīng)，使IL-8水平升高，起到抗炎作用，后期降低其濃度促進慢性炎癥吸收，從而起到消炎鎮(zhèn)痛效果。另外，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在改善局部循環(huán)的同時，還能加速組胺、緩激肽、前列腺素E2、五羥色胺、腫瘤壞死因子等致痛因子的消散和吸收，從而達到抗炎止痛的作用[29]。

張帥等[30]通過納米銀粒子的臨床應(yīng)用研究證實，銀能有效抑制IL-4、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α等多種促炎反應(yīng)細胞因子表達。相關(guān)研究也表明灸法具有免疫調(diào)節(jié)作用，對免疫細胞及分子具有整體性和雙向性調(diào)節(jié)作用，還能改善局部微循環(huán)、調(diào)整機體各系統(tǒng)臟器的功能，提高機體免疫力[31]。這就為銀質(zhì)針治療AS提供了強有力的理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)意義。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法結(jié)合了針灸疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用和灸法溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散寒邪的功效，通過針體熱效應(yīng)作用使艾灸的熱量直達病所，增強了溫經(jīng)散寒和活血化瘀的作用，達到了“通則不痛”的目的，同時艾灸還能扶助陽氣，增強人體免疫力。

2.5 鎮(zhèn)痛效應(yīng) 銀質(zhì)針針刺的鎮(zhèn)痛機制可能作用于人體脊髓、腦干、腦神經(jīng)節(jié)和大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個部分，神經(jīng)激素、神經(jīng)遞質(zhì)(如阿片肽物質(zhì)、γ-氨基丁酸)、信號通路及免疫反應(yīng)等均參與其中。端木程琳等[32]研究證實針刺可以通過抑制脊髓背角小膠質(zhì)細胞及星形膠質(zhì)細胞的活性，抑制或調(diào)節(jié)膠質(zhì)細胞膜受體、神經(jīng)營養(yǎng)因子、細胞因子、細胞內(nèi)信號通路的活動，從而抑制神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。秦樂等[33]研究結(jié)果顯示，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療可能通過抑制髓神經(jīng)元型一氧化氮合酶及P物質(zhì)的合成和分泌，減少脊髓一氯化氮的合成，抑制通路釋放5-羥色胺，提高痛閾，起到緩解疼痛作用。由此推測這也可能是銀質(zhì)針治療AS起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機制之一。

局部組織β-內(nèi)啡肽活性降低，能促進P物質(zhì)釋放的增加，導(dǎo)致疼痛加重，形成疼痛正反饋回路[34]。張琴等[34]研究證實銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可以顯著提高腰椎間盤突出癥患者血漿β-內(nèi)啡肽的活性，從而減少P物質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)痛的作用。

3 銀質(zhì)針治療AS的臨床應(yīng)用

盧宇[35]將42例AS患者分別采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱、針刺、紅外線及推拿治療，治療1周后發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療組總有效率達90.5%，患者疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度增加，睡眠質(zhì)量明顯改善，臨床療效明顯優(yōu)于采用針刺、紅外線及推拿治療。韋浪平[36]對42例AS患者分別采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱、針灸及紅外線治療，經(jīng)銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后，患者在髖關(guān)節(jié)活動功能評分、疾病活動度指標(biāo)、Bath AS功能性指標(biāo)、脊柱活動度指標(biāo)均明顯優(yōu)于針灸及紅外線治療患者。謝貴四等[37]對26例AS患者分別采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療及口服柳氮磺胺吡啶聯(lián)合西樂葆膠囊治療，治療2個月后發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針治療組總有效率明顯優(yōu)于藥物治療組，并且病情總體評分、疾病活動度指標(biāo)、血沉及C反應(yīng)蛋白水平均低于藥物治療組。葉勇光等[38]將32例AS患者分為銀質(zhì)針治療組和單純藥物治療組,治療2個月后發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針治療組在疼痛視覺模擬評分、指地距、Schober試驗值等指標(biāo)均低于單純藥物治療組，提示銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療能夠有效松解AS患者脊旁軟組織,增加脊柱關(guān)節(jié)活動范圍、緩解疲勞及疼痛等癥狀。莫景木等[39]對117例不同中醫(yī)證型的AS患者采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療，均取得令人滿意的療效。此外，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對AS中晚期造成的脊柱僵硬強直、脊柱側(cè)凸等也取得令人較為滿意的療效。陳長興等[40]研究發(fā)現(xiàn)，運用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療退變性脊柱側(cè)凸可以有效改善患者的Cobb角。

4 小結(jié)和展望

銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療AS在消炎鎮(zhèn)痛、延緩病情發(fā)展、降低致殘率、提高患者生活質(zhì)量方面具有獨特優(yōu)勢，且安全性高、創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少、療效顯著，為臨床治療AS提供一種新的治療方法。但是，目前銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療AS的作用機制仍缺乏多中心、大樣本量相關(guān)的基礎(chǔ)研究，在臨床應(yīng)用中仍缺乏一套系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的診療標(biāo)準(zhǔn)及療效評估標(biāo)準(zhǔn)，并且AS屬于慢性全身性疾病，需要用遠期療效標(biāo)準(zhǔn)來對其進行客觀評價。除此之外，在治療過程中如何控制有效治療溫度、解決艾絨在燃燒過程中出現(xiàn)的煙霧大、艾絨燒完后艾灰掉落燙傷患者、針刺時痛感強烈等問題，在臨床應(yīng)用中有待進一步研究和探索。