鐘曉健，黃洪才，刁鵬飛，方海林，韓躍輔，葉東明，彭 瀲，陳清江

(粵北人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 韶關(guān) 512000)

隨著健康意識(shí)增強(qiáng)和影像學(xué)檢查的更新，腎上腺腫瘤檢出率逐年增加，臨床上治療通常為手術(shù)治療。由于腹腔鏡具有術(shù)中解剖視野清晰、術(shù)野放大、利于精細(xì)操作、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已使得腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)成為手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。通過(guò)對(duì)腹腔鏡下層面解剖和手術(shù)技術(shù)不斷研究、完善和改進(jìn)，對(duì)腎上腺周圍潛在腔隙的再認(rèn)識(shí)，使得手術(shù)成為模塊化和程序化操作，降低手術(shù)難度和手術(shù)曲線，精準(zhǔn)解剖性切除病灶，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)目的。我科于2015年1月至2018年12月共收治腎上腺腫瘤67例患者，采用懸垂法技術(shù)精準(zhǔn)切除腎上腺腫瘤，術(shù)中解剖視野清晰、操作便利，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共67例患者。男35例，女32例，年齡18～68歲，平均(47.9±12.2)歲；右側(cè)28例，左側(cè)39例；腫瘤直徑(1.0～7.5) cm，平均(3.09±1.37) cm。臨床合并高血壓17 例，乏力3例，糖尿病16例，腰背部酸脹不適感4例，余為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)行腎上腺CT增強(qiáng)掃描及血液常規(guī)生化及腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室等檢查。增強(qiáng)CT 檢查見(jiàn)腎上腺區(qū)域有腫塊，部位增強(qiáng)后有強(qiáng)化，術(shù)前準(zhǔn)備給予控制血壓、調(diào)整血糖、擴(kuò)容補(bǔ)液等處理。

1.2手術(shù)方法所有患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，于腋中線髂翼上2 cm處做15 mm切口，鈍性分開(kāi)肌層及腰部筋膜，用手指分離腹膜后間隙推開(kāi)腹膜，后于腋前線肋緣下和腋后線肋緣下做10 mm和5 mm切口，并置入相對(duì)應(yīng)大小的腹腔鏡Trocar。建立氣腹，注入CO2維持氣壓達(dá)13 mmHg。采用層面解剖擴(kuò)大后腹腔，先清除腹膜外脂肪，于側(cè)錐筋膜表面切開(kāi)至足夠長(zhǎng)度。首先尋找腰大肌前間隙無(wú)血管平面，于腰方肌外緣切開(kāi)錐筋膜和腎筋膜后葉，可見(jiàn)白色網(wǎng)狀纖維組織乏血管平面，沿該層面腰大肌平面向上游離直達(dá)膈肌，即可達(dá)到腎上腺的外側(cè)界；同法尋找到 Gerota 筋膜與腹側(cè)腎脂肪囊間無(wú)血管層面，向上外方游離，尋找到腎上腺或腫瘤的前表面，即到達(dá)腎上腺的內(nèi)側(cè)界；分離腎上極與腎上腺脂肪囊之間潛在間隙層面，同時(shí)充分游離腎上腺內(nèi)外側(cè)界，此時(shí)只保留腎上腺的上部，懸垂形成金字塔樣結(jié)構(gòu)附著于隔下，從而保留向上的牽引，若行腎上腺腎上腺部分切除時(shí)用hem-o-lock夾鉗夾腫瘤與正常腎上腺組織交界處離斷；若行全切，因腎上腺上部牽引后，可輕松暴露位于腎上腺內(nèi)下方中央靜脈，可完整切下腎上腺。創(chuàng)面清洗，觀察術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，取出標(biāo)本送病理檢查，留置F16硅膠引流管，術(shù)后1 d拔除引流管。

2 結(jié) 果

67例手術(shù)均順利完成，其中48例行腎上腺部分切除術(shù)，19例行腎上腺全切除，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放、術(shù)中無(wú)輸血、術(shù)中無(wú)周圍臟器受損、術(shù)中及術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均(65.6±17.3) min；失血量10～60 mL，平均(29.0±14.36) mL；術(shù)后第1 d平均疼痛評(píng)分(1.53±0.8)分；術(shù)后 24 h 即可下床；術(shù)后第1 d拔除引流管，術(shù)后平均住院天數(shù)(4.3±1.36) d；術(shù)后無(wú)發(fā)熱、出血、切口愈合不良等并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷為腎上腺脂肪瘤1例、腎上腺惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例、腎上腺淋巴管瘤1例、腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤4例、腎上腺轉(zhuǎn)移性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤57例。術(shù)后平均隨訪(7.16±2.35)個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)查腎上腺內(nèi)分泌指標(biāo)無(wú)異常。

3 討 論

目前，腹腔鏡下治療腎上腺腫瘤是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因其具有術(shù)野更清晰，解剖更精細(xì)，層面更精準(zhǔn)，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，已取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為主流術(shù)式[3-5]。腹腔鏡手術(shù)路徑可經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后入路，后腹膜入路不進(jìn)入腹腔避免對(duì)腹腔臟器的干擾，且距離靶器官近，解剖結(jié)構(gòu)熟悉。國(guó)內(nèi)學(xué)者等[6-7]提出后腹腔鏡入路通過(guò)遵循腎周圍的三個(gè)無(wú)血管層面進(jìn)行游離，可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)難度。在“精準(zhǔn)外科”理念指引下，如何精準(zhǔn)解剖并暴露腎上腺和腫瘤，使手術(shù)達(dá)到程序化、模塊化、簡(jiǎn)單化，是臨床泌尿外科醫(yī)生努力方向。 隨著腹腔鏡下解剖學(xué)深入研究，對(duì)腹膜后腔以筋膜間隙層面解剖的再認(rèn)識(shí)，為后腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)改進(jìn)提高依據(jù)。

現(xiàn)階段對(duì)于后腹腔腎周筋膜間隙層面解剖的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腎周間隙由腎筋膜前后葉分成腎筋膜前葉腎前融合筋膜間隙、腎上腺間隙、腎筋膜間隙。腎上腺位于腎筋膜腔外、腎筋膜間隙的前內(nèi)上方獨(dú)立的腎上腺間隙內(nèi)。腎上腺間隙由前側(cè)腎前融合筋膜，后側(cè)膈肌腳及其筋膜和外側(cè)腎筋膜呈三角形組成，腎上極與腎上腺之間或者腎上腺與膈肌之間為相對(duì)無(wú)血管區(qū)[8-9]。

本組中，我們通過(guò)遵循腎上腺周圍的無(wú)血管層面游離，分三個(gè)層次進(jìn)行分離，通過(guò)腎后筋膜與腰大肌筋膜之間的腰肌前間隙游離至隔下，充分游離腎上腺的外側(cè)界，在將Gerota 筋膜與腹側(cè)的腎脂肪囊間無(wú)血管層面，向上外方游離出腎上腺內(nèi)側(cè)界，繼而分離出腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間無(wú)血管層面，注重保留腎上腺上部與隔下連接處，從而形成懸垂?fàn)罱Y(jié)構(gòu)，對(duì)于行腎上腺全切或部分切，提供精準(zhǔn)的界面和層面。本組均采用該技術(shù)，術(shù)中可迅速和準(zhǔn)確尋找到腎上腺及瘤體，術(shù)中及術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)切口感染、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，說(shuō)明懸垂法后腹腔鏡入路治療腎上腺腫瘤是可行的、有效的，同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。我們認(rèn)為采用懸垂法，通過(guò)保留腎上腺上極，充分游離腎上腺的兩側(cè)后，形成自然牽拉，從而使腺體或瘤體自然下垂，懸垂形成金字塔樣結(jié)構(gòu)附著于隔下，充分暴露瘤體，有利于精準(zhǔn)快速切除、有利于縮短手術(shù)曲線。有學(xué)者報(bào)道通過(guò)對(duì)腎上腺腹側(cè)面和背側(cè)面分離，并會(huì)合貫通，上提牽拉腎上腺及腫瘤，切除腎上腺及腫瘤。我們認(rèn)為采用懸垂法，保留腎上腺上部的組織，其形成天然的牽引，最后處理，有利于手術(shù)操作。

另有學(xué)者只分離腎前融合筋膜腎筋膜前葉間相對(duì)無(wú)血管間隙平面，即單層面法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，直達(dá)腎上腺及腫瘤組織[11]；該術(shù)式強(qiáng)調(diào)腎前筋膜間無(wú)血管層面的辨認(rèn)和分離。對(duì)于本研究，進(jìn)行下一步的研究可以借鑒，是否不需打開(kāi)腎周筋膜的前層，從而發(fā)揮前入路的優(yōu)勢(shì)，值得探討。

通過(guò)對(duì)腹膜后筋膜解剖研究，不斷對(duì)腹腔鏡技術(shù)技巧進(jìn)行改進(jìn)和創(chuàng)新，使得手術(shù)由難變宜、由復(fù)雜變簡(jiǎn)單，縮短學(xué)習(xí)曲線，利于技術(shù)推廣和普及。懸垂法后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除亦是遵循精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡層面，利用無(wú)血管平面游離，更快速便捷的定位腎上腺和瘤體，有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)和技術(shù)掌握。本研究病例尚少，仍需加大樣本量進(jìn)一步研究。