沈杰 張歡樂

[摘要] 目的 觀察完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2016年1月～2018年1月收治的結(jié)腸癌患者70例，分為兩組，其中對照組32例行腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡組38例行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，對兩組術(shù)后的各項手術(shù)觀察指標(biāo)及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 與對照組比較，腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著減少，肛門排氣時間快、住院時間短，兩組組間比較，差異存在顯著性（P<0.05），但兩組手術(shù)時間組間比較，未見明顯差異。與對照組比較，腹腔鏡組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于對照組，且陽性淋巴結(jié)數(shù)量也明顯多于對照組，兩組組間比較，差異存在顯著性（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后無一例發(fā)生吻合口瘺，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，顯著少于對照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥組間比較，差異存在顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中采取完整結(jié)腸系膜切除術(shù)有利于減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少住院時間，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù);完整結(jié)腸系膜切除術(shù);并發(fā)癥;淋巴結(jié)

[中圖分類號] R735.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0057-03

Application of complete mesocolic excision in laparoscopic radical surgery for right colon cancer

SHEN Jie? ?ZHANG Huanle

Department of General Surgery， Ningbo Medical Center Lihuili Hospital， Ningbo? ?315040， China

[Abstract] Objective To observe the application effect of complete mesocolic excision in the laparoscopic radical surgery of right colon cancer. Methods 70 patients with colon cancer who were admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected and divided into two groups. Among them， 32 patients in the control group were given conventional laparoscopic radical surgery of radical colon. 38 patients were given complete mesocolic excision in the laparoscopy group. Statistical methods were used to compare and analyze the surgical observation indexes and complications of the two groups. Results Compared with the control group， the amount of intraoperative blood loss in the laparoscopy group was significantly reduced. The anal exhaust time was faster and the length of hospital stay was shorter. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. However， there was no significant difference between the two groups in the operation time. Compared with the control group， the number of dissected lymph nodes in the laparoscopy group was significantly higher than that in the control group. The number of positive lymph nodes was also significantly higher than that in the control group. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. No case of anastomotic leakage was detected in the laparoscopy group after surgery. The incidence rate of complications was 5.26%， which was significantly less than that in the control group. There were significant differences in postoperative complications between the two groups（P<0.05）. Conclusion Complete mesocolic excision during laparoscopic radical surgery for right colon cancer is beneficial to reducing the amount of intraoperative blood loss， promoting postoperative recovery， reducing length of stay， and reducing fewer postoperative complications. It is worthy of widespread promotion and application.

[Key words] Laparoscopic radical surgery of right colon cancer; Complete mesocolic excision; Complications; Lymph nodes

結(jié)腸癌是常見的腸道惡性腫瘤之一，近年來，隨著人們生活水平的提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，使其發(fā)生率逐年增加。目前手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌的常用方法，但是傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)不能確保結(jié)腸系膜的完整切除，且創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后生存率較低、復(fù)發(fā)率高[1-2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，其以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及切口美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)點已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療中[3]。但右半結(jié)腸由于解剖相對復(fù)雜，涉及清除淋巴結(jié)的范圍較廣，處理切斷的大血管較多，游離范圍內(nèi)涉及輸尿管、十二指腸、胰腺等重要臟器，游離范圍較大，手術(shù)操作難度較大[4-5]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展、完善而成，可以完整切除結(jié)腸系膜，避免盆腔層筋膜受到損傷，但關(guān)于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果如何目前報道不多。因此，本研究旨在進(jìn)一步探討和驗證完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2018年1月收治的結(jié)腸癌患者70例，所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書;入選患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查并活檢病理確診為結(jié)腸腺癌;均為首次接受手術(shù)治療，排除合并腸梗阻、Ⅳ期結(jié)腸癌及合并其他惡性疾病者。所有患者根據(jù)治療方法不同分為對照組與腹腔鏡組，對照組32例，其中男20例，女12例;年齡32～68歲，平均（58.71±7.43）歲;平均病程（12.24±3.21）個月。腹腔鏡組38例，其中男22例，女16例;年齡31～66歲，平均（59.65±7.57）歲;平均病程（13.97±3.35）個月。兩組入選患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。兩組一般資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組行腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，切除相應(yīng)病變部位結(jié)腸并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤距離至少達(dá)10 cm。

1.2.2 腹腔鏡組? 從腹腔的中間入路，切開腸系膜上靜脈表面系膜及血管鞘，鞘內(nèi)沿著腸系膜上靜脈表面系膜走行向頭側(cè)解剖，越過十二指腸水平段前方到達(dá)胰頸部，沿途定位回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干及中結(jié)腸血管，根部解剖并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支，清除沿腸系膜上靜脈分布的淋巴組織。從內(nèi)側(cè)進(jìn)入Toldt筋膜間隙向外銳性分離臟壁層筋膜至結(jié)腸旁溝。向頭側(cè)越過胰頭及十二指腸前方，到達(dá)橫結(jié)腸系膜根部，離斷橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)半。

1.3 觀察指標(biāo)

比較和分析兩組術(shù)后的各項手術(shù)觀察指標(biāo)（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間）及淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻）情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與對照組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間對比見表2，與對照組比較，腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著減少，肛門排氣時間快、住院時間短，兩組組間比較，差異存在顯著性（P<0.05），但兩組手術(shù)時間組間比較，未見明顯差異。

2.2 腹腔鏡組與對照組淋巴結(jié)清掃情況比較

見表3，與對照組比較，腹腔鏡組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于對照組，且陽性淋巴結(jié)數(shù)量也明顯多于對照組，兩組組間比較，差異存在顯著性（P<0.05）。

2.3 腹腔鏡組與對照組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

見表4，腹腔鏡組術(shù)后無一例發(fā)生吻合口瘺，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，顯著少于對照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異存在顯著性（P<0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌是常見的腸道惡性腫瘤，近年來隨著人們生活水平的不斷提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，使其發(fā)病率逐年增高且日趨年輕化。外科手術(shù)是治療結(jié)腸癌的重要手段，如傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。傳統(tǒng)根治術(shù)的術(shù)后吻合口瘺和殘端腫瘤殘余的發(fā)生率較高，存活率低。且傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)對組織進(jìn)行實際的分離過程中，癌癥細(xì)胞易擴(kuò)散到周圍組織，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，對患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后出血大，并發(fā)癥多[6]。國外學(xué)者在2009 年將完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的概念提出后，國內(nèi)外多家醫(yī)院已陸續(xù)開展開腹或腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。研究證實，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可有效降低吻合口瘺和殘端腫瘤殘余的發(fā)生率，減少病灶局部復(fù)發(fā)，有效提高生存率。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能完整銳性游離臟層筋膜，最大程度地保證結(jié)腸系膜的完整性。手術(shù)經(jīng)Toldt間隙銳性游離，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量[7-12]。

本研究表2結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量（149.28±23.43）mL，顯著少于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。與殷放等[11]報道的觀點是相符的。同時，與對照組比較，腹腔鏡組患者術(shù)后肛門排氣時間快、住院時間短，證明在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

蘭曉軍等[8]將122 例Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者分為腹腔鏡組（n=55，行腹腔鏡CME）與開腹組（n=67，行開腹 CME）。結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔鏡組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量、切口長度、住院時間優(yōu)于開腹組（P<0.05），且腹腔鏡組陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)量多于對照組（P<0.05），證明Ⅲ期右半結(jié)腸癌行腹腔鏡 CME不增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、安全可行、手術(shù)視野與解剖層次清晰、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢。淋巴結(jié)檢出數(shù)量是評價腫瘤根治性的重要指標(biāo)[13-14]。王大廣等[15]研究證實，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME獲取的淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)數(shù)量均多于開腹 CME。

本研究表3結(jié)果顯示，與對照組比較，腹腔鏡組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于對照組，且陽性淋巴結(jié)數(shù)量也明顯多于對照組（P<0.05），考慮可能是由于腹腔鏡具有放大放應(yīng)，且解剖視野清晰，加上超聲刀的合理應(yīng)用有利于Toldt間隙及系膜根部血管的精確解剖，更適宜清掃中央組淋巴結(jié)，從而有利于提高淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)的檢出數(shù)量[16-22]。

劉書強(qiáng)等[20]將70例結(jié)腸癌患者分為兩組，其中行腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)（對照組）32例，行腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME 組）38 例，術(shù)后結(jié)果顯示，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著多于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），證明腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，不增加手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中采取完整結(jié)腸系膜切除術(shù)有利于減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少住院時間，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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