白震寧 王海萍

《慎齋遺書(shū)·卷之二·辨證論治》 曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣……治病不愈，尋到脾胃而愈者甚眾?！盵1]自易水學(xué)派宗師張?jiān)靥岢鲋沃胤稣宛B(yǎng)胃氣為本的治療思想后，李杲繼承了張?jiān)胤鲳B(yǎng)脾胃的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，提倡“觀(guān)證用藥”，“審其病而后用藥”，提出“內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人之胃氣”(《脾胃論·卷下·論飲酒過(guò)傷》)[2]，提出了補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)瀉火、甘溫除熱、調(diào)脾胃以治五臟等治療大法和升降沉浮的用藥法度。

臨床上許多疑難雜病在其形成與發(fā)展的過(guò)程中，常與脾胃內(nèi)傷或損傷脾胃有關(guān)，所以調(diào)治脾胃在疑難雜病的治療中具有重要意義。

白兆芝老師為山西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定成立“全國(guó)名老中醫(yī)白兆芝主任醫(yī)師傳承工作室”。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近50年，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)方法，在中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病和中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病方面有較深的造詣，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其在臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用補(bǔ)脾益氣法治療疑難雜病，現(xiàn)將其臨床從補(bǔ)脾益氣論治疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)與驗(yàn)案介紹如下。

1 補(bǔ)中益氣升清法

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“脾胃之論，莫詳于東垣，其所著補(bǔ)中益氣、調(diào)中益氣、升陽(yáng)益胃等湯，誠(chéng)補(bǔ)前人之未備。察其立方之意，因以?xún)?nèi)傷勞倦為主，又因脾乃太陰濕土，且世人胃陽(yáng)衰者居多，故用參芪以補(bǔ)中，二術(shù)以溫燥，升、柴升下陷之清陽(yáng)，陳皮、木香理中宮之氣滯，脾胃合治，若用之得宜，誠(chéng)效如桴鼓?！盵3]又云：“總之，脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于‘升降’二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運(yùn)，已病矣。”[3]故脾氣虛衰，清氣下陷，可導(dǎo)致多種病證。治宜益氣健脾，補(bǔ)中升清，常用方如補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、調(diào)中益氣湯等。

如治1例泄瀉腹痛，里急后重，排便不暢患者，男，83歲，患者主因腹痛下墜，里急后重，便稀而不暢2月余來(lái)診。癥見(jiàn)；腹部疼痛，腹中下墜，自覺(jué)里急后重，每有便意，但大便不出且不暢，排出糞便質(zhì)稀，日行4～5次，精神差，乏力，納少，舌質(zhì)暗淡，苔少而潤(rùn)，脈虛弦。中醫(yī)診斷：泄瀉。證屬：脾腸虛衰，中氣下陷，治法：益氣健脾，升清止瀉。方用：補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪18 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，炒白芍12 g，廣木香10 g，黃連6 g，炮姜6 g，升麻6 g，柴胡6 g，葛根15 g，羌活6 g，獨(dú)活6 g，延胡索15 g，炙甘草6 g，生姜3片。服5劑，藥后腹痛明顯好轉(zhuǎn)，里急后重亦減，大便不稀，精神好轉(zhuǎn)，仍腹中下墜，繼用前方隨癥加減，患者經(jīng)治療后一般情況良好，腹痛未作，大便正常，日行一次，里急后重消失，精神納食均好轉(zhuǎn)。治療過(guò)程中一直堅(jiān)持以補(bǔ)中益氣湯為主，并加升清之葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)；清熱調(diào)氣止痛之黃連、木香、延胡索；考慮到年高之人脾陽(yáng)亦不足，故加溫中止瀉之炮姜，健脾之山藥等。前后服藥23劑，病得痊愈。

如治1例雙眼瞼下垂患者，女，47歲。主因雙眼瞼下垂3個(gè)月余來(lái)診。癥見(jiàn)：雙上眼瞼下垂，眼角亦下垂，自覺(jué)眼腫脹，左眼更甚，眼干澀，眼困，晨起不欲睜眼，有眼屎，口臭伴腰困疲乏無(wú)力，納一般，二便正常。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白根稍厚，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：上胞下垂。證屬：中氣虛衰，清陽(yáng)不升，兼肝腎虧虛。治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清，兼補(bǔ)肝腎。方用：補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪18 g，太子參15 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，升麻6 g，柴胡6 g，葛根15 g，知母10 g，生地黃15 g，黑芝麻20 g，制何首烏15 g，黃精20 g，枳殼12 g，炙甘草6 g，生姜3片。5劑。藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙眼瞼下垂及眼角下垂好轉(zhuǎn)較明顯，眼脹眼干澀減輕，精神好轉(zhuǎn)，舌脈同前。繼用前法，以前方去知母，加陳皮10 g，黃連6 g。5劑。期間患者感冒，鼻塞，咽痛，咽干，頭痛，痰多，舌紅苔白根黃白稍厚，脈浮。改擬小柴胡湯合銀翹散加蟬蛻10 g，玄參15 g，浙貝母15 g。4劑?；颊吒忻耙延?。自覺(jué)精神納食尚可，身體易疲勞感明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)上眼瞼下垂、眼角下垂感不甚明顯，眼腫脹消失，仍咽干，二便調(diào)。舌質(zhì)較紅苔白，脈弦細(xì)。繼用補(bǔ)中益氣湯為主。處方：生黃芪18 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，升麻6 g，柴胡6 g，玄參15 g，黃連6 g，枳殼10 g，黃精30 g，生地黃15 g，炙甘草6 g，生姜3片。再服用6劑，鞏固療效。本例患者由于勞累及視力疲勞而出現(xiàn)雙眼瞼眼角下垂，并伴有周身乏力易疲勞等氣虛癥狀，同時(shí)尚有眼干澀、腰困等肝腎不足之候，還有口臭、眼屎等陰火上沖的表現(xiàn)。綜其脈證，故其證屬中氣虛衰，清陽(yáng)不升，兼有肝腎虧虛。方用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，健脾升清，加白芍、生地黃、制何首烏、黃精、黑芝麻補(bǔ)肝血，養(yǎng)肝腎，加知母降陰火，枳殼理氣機(jī)。經(jīng)用藥20劑后，取得了明顯效果。

2 補(bǔ)脾胃瀉陰火法

《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》曰：“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也……元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)……陰火得以乘其土位?！盵2]雖然歷來(lái)人們對(duì)“陰火”有不同的說(shuō)法，但有一點(diǎn)是肯定的，這就是陰火是在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的病理之火。因此李杲制定了補(bǔ)脾胃瀉陰火的治療大法，它是根據(jù)內(nèi)傷病脾胃氣虛，清陽(yáng)不升而下陷，陰火不降而上沖的病理特點(diǎn)提出的。由于“火與元?dú)獠荒軆闪ⅲ粍賱t一負(fù)，”只有使脾陽(yáng)升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑妫幓鸩拍軘拷?；只有陰火潛降，脾?yáng)才可能升發(fā)，元?dú)夥侥艹渥恪?/p>

臨床常可出現(xiàn)一些久治不愈的疑難雜病，既有脾胃虛弱的癥狀，又有一系列“上火”的臨床表現(xiàn)，宜當(dāng)運(yùn)用此法。常用方如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。

如治1例頑固牙疼患者，女，32歲，主因反復(fù)牙疼一年余來(lái)診。癥見(jiàn)：牙疼，為多個(gè)牙齒的牙根疼痛，且有牙齦腫痛，自訴有“虛火”反復(fù)發(fā)作，雙眼眼屎黏稠，伴周身乏力，精神疲憊；上腹部不適，時(shí)有脘中“灼熱”，或有脘中“空”感，但又脘中畏冷，食冷食則難于消化，有時(shí)脘中氣逆，燒心，泛酸，不欲飲食，睡眠欠佳，大便尚可，舌質(zhì)紅，舌苔白根微黃稍厚，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：牙疼。證屬：脾胃氣虛，陰火上沖。治法：補(bǔ)脾胃，瀉陰火，升清陽(yáng)。方用：補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加味。處方：黃芪18 g，太子參15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，柴胡10 g，羌活6 g，升麻6 g，黃芩10 g，黃連6 g，生石膏10 g，浙貝母15 g，煅瓦楞子30 g，吳茱萸3 g，蒲公英30 g，干姜6 g，甘草6 g，生姜3片。上方服6劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因來(lái)診路遠(yuǎn)，又原方繼服6劑，牙疼消失未再發(fā)作。

3 健脾益氣法

許多疑難雜病病變過(guò)程中，?？沙霈F(xiàn)脾胃氣虛的證候，或伴隨有脾虛的證候。而脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水谷精微不能灌注五臟六腑及四肢百骸，則可出現(xiàn)多種病證。所以某些疑難雜病病變過(guò)程中，脾胃虛弱往往是病機(jī)中重要的一個(gè)方面。脾虛氣虛不僅是許多疑難雜病發(fā)病過(guò)程的一個(gè)重要的病理因素，而且往往也是其久治不愈的一個(gè)重要原因。臨床上對(duì)于某些疑難雜病特別是某些慢性病，在其治療過(guò)程中，如能重視健脾益氣，重視恢復(fù)脾胃后天之本的運(yùn)化功能、生化氣血功能，則不僅可使臨床癥狀得以緩解，而且可以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，而促使病變康復(fù)。正因如此，故在治療過(guò)程中必須重視健脾益氣，調(diào)理脾胃。

如治1例大B細(xì)胞淋巴瘤放化療后腹瀉患者，男，60歲，主因彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤放化療后腹瀉3月余來(lái)診。癥見(jiàn)：周身乏力，消瘦，納欠佳，大便稀，日行3～5次，便中雜有泡沫，口干咽干，自汗，舌質(zhì)暗紅，舌苔少，舌面有裂紋，欠潤(rùn)，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：泄瀉。證屬：脾氣虛衰，兼脾陰不足。治法：益氣健脾，兼滋脾陰。方用：四君子湯加味。處方：黃芪18 g，太子參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，生山藥20 g，廣木香10 g，黃連6 g，炮姜6 g，烏梅10 g，麥冬12 g，炒白芍12 g，生麥芽30 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，生牡蠣30 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草6 g，生姜3片。服12劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)。后隨癥加熟地黃、炒扁豆、百合等再服12劑后，患者一般情況良好，精神好轉(zhuǎn)，納食正常，大便已正常。方中以黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣：以生山藥、麥冬、烏梅養(yǎng)陰生津兼滋脾陰；白芍柔肝斂陰，合烏梅、甘草兼能酸甘化陰；木香、黃連為香連丸能清虛熱而止瀉，配炮姜兼顧脾陽(yáng)而消除黃連寒涼之性；生麥芽、砂仁生發(fā)胃氣;浙貝母、夏枯草、生牡蠣化痰散結(jié)。其后于方中曾加百合以養(yǎng)陰，或加熟地黃、炒扁豆，以滋陰健脾止瀉，實(shí)合胃關(guān)煎之意。經(jīng)前后治療月余，用藥20余劑后，患者臨床癥狀消失，泄瀉治愈。

4 健脾升陽(yáng)除濕法

脾主運(yùn)化，包括其運(yùn)化水濕，是脾的重要功能之一。如脾之運(yùn)化失常，輸布失職，則水濕停滯而為病。脾虛濕困可引起多種病證。脾虛濕困的治療方法甚多，其中升陽(yáng)除濕為李杲常用之法，適用于脾虛濕困而清陽(yáng)不升之證。他認(rèn)為脾濕在中焦脾陽(yáng)受困而不升，當(dāng)用“少陽(yáng)風(fēng)藥”，如升柴羌獨(dú)防風(fēng)等，方如升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、除風(fēng)濕羌活湯等。

如治1例耳鳴、耳聾患者，男，32歲，主因耳鳴、耳聾1個(gè)月余來(lái)診?；颊咚貋?lái)體弱。癥見(jiàn)：雙耳耳鳴，聽(tīng)力下降，以左耳為著，左耳聽(tīng)力嚴(yán)重減退，耳中無(wú)膿性分泌物，納食一般，身重乏力，腹中畏冷伴腹中不適，大便溏。舌體胖，舌質(zhì)淡，舌苔白根厚，脈濡。中醫(yī)診斷：耳鳴、耳聾。證屬：脾虛濕阻，清陽(yáng)不升。治法：健脾除濕，升陽(yáng)通竅。方用：升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯加味。處方：蒼術(shù)12 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炒白芍12 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，廣木香10 g，葛根15 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黃連6 g，炮姜8 g，甘草6 g，生姜3片。隨癥加減服藥20劑后，患者諸癥消失，耳鳴未作，聽(tīng)力恢復(fù)，精神尚好，納食正常，繼服5劑后停藥。本例患者治以健脾除濕，升陽(yáng)通竅。方用李杲升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯加味，升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯加葛根、柴胡以增強(qiáng)升清陽(yáng)之功效；加石菖蒲、郁金以開(kāi)竅通閉；加陳皮、姜半夏、廣木香以和中；加黃連、炮姜以調(diào)寒熱。用藥后癥狀明顯減輕，濕濁之邪已去其半。在三診時(shí)于升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯中又酌情加入丹參、川芎、石菖蒲、郁金等活血通竅之品，冀以改善耳之局部血液循環(huán)。經(jīng)前后用20余劑，癥狀消失。

5 補(bǔ)脾益氣 化痰祛飲法

某些疑難雜病在其病變過(guò)程中，常常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。因人以胃氣為本，脾胃虛衰，運(yùn)化失常，常出現(xiàn)痰飲病邪，而致許多病證。臨床上確有許多疑難雜病，一方面正氣虛弱；另一方面又痰邪壅結(jié)，或痰飲內(nèi)停。此時(shí)治療大法必須重視扶正，一方面益氣健脾，同時(shí)配合化痰散結(jié)或祛除飲邪的方藥，方能起到治療效果。正如李中梓《醫(yī)宗必讀·卷九·痰飲》所說(shuō)：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。故治痰先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！盵4]

如治1例肺癌伴胸腔積液患者，男，57歲，主因咳嗽伴發(fā)熱2月余來(lái)診。患者于就診前2個(gè)多月前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)按肺部感染進(jìn)行輸液無(wú)效。患者于某醫(yī)院診為：左肺癌，伴右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸腔積液，雙肺肺氣腫，并行化療?；熀笕杂锌人?、低燒。癥見(jiàn)：咳嗽，痰白量不多，胸憋氣短，精神差，納少，午后低熱，大便偏干。舌暗紅苔白微黃根厚膩，舌邊有瘀斑，脈弦。中醫(yī)診斷：咳嗽、懸飲。證屬：肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)，飲邪內(nèi)停。治法：益氣健脾、補(bǔ)土生金，化痰祛飲消癥。方用：六君子湯加味。處方：太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，龍葵30 g，蜂房10 g，石見(jiàn)穿30 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，射干10 g，莪術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，瓜蔞30 g，葶藶子15 g，黃芩10 g，炙紫菀15 g，甘草6 g，生姜3片。以此方隨證加黃芪、全蝎、百部、魚(yú)腥草等，服用40余劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽已不明顯，痰不多，精神納食基本正常，大便可。舌暗紅苔白根稍厚，脈沉弦。后復(fù)查胸部CT示，胸腔積液消失。改擬益氣健脾，化痰消癥解毒法，繼以前方進(jìn)退。治療過(guò)程中于方中以黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓益氣健脾；以紫菀、百部、射干肅肺止咳；黃芩、魚(yú)腥草清肺；蜂房、石見(jiàn)穿、龍葵、莪術(shù)、夏枯草、全蝎、山慈菇化痰消癥，抗癌解毒；陳皮、姜半夏、瓜蔞、浙貝母、生薏苡仁、葶藶子化痰和胃，祛除飲邪。經(jīng)治療2個(gè)月后，精神納食恢復(fù)。臨床癥狀和胸腔積液均消失。

6 益氣健脾 溫陽(yáng)散寒法

某些疑難雜病在其病變過(guò)程中，常由于脾胃虛弱日久，其病機(jī)發(fā)生了進(jìn)一步變化，其中較常見(jiàn)的是寒化。本已脾胃虛弱，又兼飲食勞倦所傷，恣食生冷，損傷脾陽(yáng)，內(nèi)生寒濕，進(jìn)而在脾陽(yáng)虛衰的基礎(chǔ)上影響到全身陽(yáng)氣虛衰。此即《景岳全書(shū)·卷二十四·雜證謨·泄瀉》所云：“脾虛不能勝濕，而濕勝即能生寒，陽(yáng)氣因寒所以日敗，胃氣因濕所以日虛，其癥則形容漸羸，飲食漸減，或脈息見(jiàn)弦細(xì)，或口體常祛寒，或臍腹部常有隱疼……總屬虛寒也。凡若此者，若不速培陽(yáng)氣，必致漸衰而日以危矣?！盵5]其治療當(dāng)在益氣健脾升清的同時(shí)，配合溫陽(yáng)散寒除濕的方法。

除上述治法，臨床尚有益氣健脾補(bǔ)血法、益氣健脾補(bǔ)腎法等治法，不再贅述。

由于許多疑難雜病的形成及病變過(guò)程中?？刹捌⑽?，或與脾胃有關(guān)，所以白兆芝教授在治療這些病證時(shí)特別重視調(diào)治脾胃，強(qiáng)調(diào)治病用藥必須刻刻顧護(hù)“胃氣”。他認(rèn)為不僅僅是脾胃本腑的病證在治療時(shí)需注意調(diào)補(bǔ)脾胃，其它臟器的疑難雜病在治療時(shí)也需要注意調(diào)補(bǔ)脾胃及保護(hù)“胃氣”。這是因?yàn)椋阂皇且呻y雜病的形成的原因往往是正氣不足。正氣虛多與脾胃虛有關(guān)，因?yàn)槠⑽甘窃獨(dú)庵?，誠(chéng)如李杲所說(shuō)：“胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生”(《脾胃論·卷下》)[2]。二是疑難雜病形成之后，常久治不愈，在其病變過(guò)程中多有正氣不足不能抗邪的情況。從而易于出現(xiàn)外邪侵襲或邪從中生。三是由于脾胃主生化之源，精氣升降運(yùn)動(dòng)之樞紐，凡屬于機(jī)體升降失常的疑難雜病，常與脾胃功能減退有關(guān)。四是某些病程經(jīng)久不愈的疑難雜病在其治療過(guò)程中，可因用藥失當(dāng)，而損傷脾胃。五是某些疑難病如癌癥進(jìn)行手術(shù)、放化療等治療過(guò)程中不僅耗傷正氣，氣血受損，而且脾胃功能受到嚴(yán)重的影響，致使正氣更虛。六是由于“五臟皆屬于胃，胃虛則俱病”(《脾胃論·卷下》)[2]。故其他臟腑的疑難雜病，在治療過(guò)程中也必須重視脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)。所以李杲在《脾胃論·卷下·陰陽(yáng)壽夭論》中說(shuō)明了脾胃具有供養(yǎng)五臟的重要作用，治療用藥應(yīng)重視脾胃功能的恢復(fù)，胃氣的恢復(fù)有利于其他臟腑病變的治愈。