王寧寧，盧成戎，樊鄭軍

0引言

根據(jù)激光作用于角膜的部位不同，將激光角膜屈光手術(shù)分為表層手術(shù)和板層手術(shù)兩大類[1]。準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)是最先用于臨床的一種表層激光手術(shù)[2]。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)則是最早應(yīng)用于臨床的板層手術(shù)方式[3]。伴隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，表層手術(shù)和板層手術(shù)因各自的優(yōu)勢(shì)迅速發(fā)展。由于飛秒激光技術(shù)的應(yīng)用，板層手術(shù)出現(xiàn)了飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)、飛秒激光角膜基質(zhì)微透鏡取出術(shù)(SMILE)。表層手術(shù)也衍生出準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)、經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(TPRK)，故而使患者對(duì)術(shù)式的選擇更加多樣化[4-7]。2014年，智能脈沖技術(shù)(smart pulse technology，SPT)被應(yīng)用于AMARIS(阿瑪仕)準(zhǔn)分子激光治療儀，通過優(yōu)化激光切削時(shí)脈沖的幾何排列使角膜基質(zhì)床更光滑[8]。本研究納入2017-08/2018-05在我院接受SPT輔助的TPRK手術(shù)的近視患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性非隨機(jī)性研究。選取2017-08/2018-05在我院接受SPT輔助的TPRK手術(shù)的近視患者260例508眼，其中男105例210眼，女155例298眼；年齡18～44歲；術(shù)前球鏡度數(shù)-1.00～-8.00D，散光度數(shù)0～-3.00D，等效球鏡度-1.00～-3.00D者52眼(10.2%)，-3.25～-6.00D者292眼(57.5%)，-6.25～-8.00D者164眼(32.3%)，中央角膜厚度(CCT)450～610μm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度穩(wěn)定12mo以上；(2)術(shù)前配戴角膜接觸鏡者，停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上，硬性角膜接觸鏡4wk以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜、炎癥性或傳染性角膜病、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等其它眼病患者；(2)自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病患者；(3)既往有眼部手術(shù)史；(4)妊娠、哺乳期患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)均由同一位醫(yī)生操作完成。所有患者術(shù)前3d均使用左氧氟沙星滴眼液(4次/d)、溴芬酸鈉滴眼液(2次/d)點(diǎn)眼。采用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼行表面麻醉，5g/L聚維酮碘行眼瞼皮膚消毒并鋪巾，開瞼器開瞼，使用AMARIS500激光治療儀自帶的ORK-CAM軟件的TPRK程序，設(shè)定切削光學(xué)區(qū)6.0～6.5mm，切削激光光斑直徑為0.54mm，開啟眼球運(yùn)動(dòng)跟蹤功能啟動(dòng)SPT技術(shù)完成手術(shù)。待激光掃描完畢，立即給予角膜表面覆蓋屈光度為0.0D的角膜繃帶鏡，連續(xù)配戴5d。去除開瞼器，術(shù)畢。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，15d后改用1g/L氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，之后每月遞減1次，4mo后停藥；采用溴芬酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，2次/d，5d后停藥；采用玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，待患者干眼癥狀緩解后停藥。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)前1～2wk，所有患者均進(jìn)行散瞳驗(yàn)光和復(fù)驗(yàn)，檢測(cè)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，分別于術(shù)后1、3mo檢測(cè)裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，并采用電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀檢查屈光度，視力檢測(cè)結(jié)果均轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后隨訪3mo，采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜上皮愈合情況，若角膜上皮完全覆蓋角膜創(chuàng)面即角膜上皮完全愈合，并觀察角膜上皮下霧狀混濁(haze)發(fā)生情況及分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0=無haze，1=角膜云翳，2=虹膜紋理不清，3=晶狀體結(jié)構(gòu)不清，4=前節(jié)結(jié)構(gòu)均無法窺清[7]。術(shù)后3d，采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)[8]進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。術(shù)后3mo，采用自制問卷評(píng)估患者滿意度，內(nèi)容包括非常滿意、比較滿意、不太滿意。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后5d內(nèi)在配戴角膜繃帶鏡的狀態(tài)下可以進(jìn)行日常生活及一般工作，術(shù)前BCVA為-0.050±0.0561，術(shù)后1、3mo UCVA分別為-0.080±0.0798、-0.108±0.089，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=49.141，P<0.001)，術(shù)后1、3mo UCVA均達(dá)到甚至優(yōu)于術(shù)前BCVA。術(shù)后1mo，本組患者等效球鏡度-0.50～+0.50D者319眼(62.8%)，-1.00～+1.00D者455眼(89.6%)，>+1.00D或>-1.00D者53眼(10.4%)；術(shù)后3mo，本組患者等效球鏡度-0.50～+0.50D者325眼(64.0%)，-1.00～+1.00D者464眼(91.3%)，>+1.00D或>-1.00D者44眼(8.7%)。術(shù)后5d，所有患者的角膜上皮均完全修復(fù)，未出現(xiàn)延遲愈合及感染。術(shù)后1、3mo隨訪復(fù)查，僅3例4眼患者在裂隙燈顯微鏡下觀察到不影響視力的haze(0～1級(jí))。術(shù)后3d內(nèi)208例患者(80.0%)感覺不同程度疼痛，采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，其中0分(無痛)者52例(20.0%)，1～3分(輕度疼痛)者158例(60.8%)，4～6分(中度疼痛)者46例(17.7%)，7～10分(重度疼痛)者4例(1.5%)。手術(shù)當(dāng)天疼痛明顯，1d后疼痛明顯緩解，3d后完全消失。術(shù)后3mo，本組患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，非常滿意者242例(93.0%)，比較滿意者15例(5.8%)，不太滿意者3例(1.2%)。

3討論

激光角膜屈光手術(shù)發(fā)展至今，人們對(duì)其安全性、有效性從懷疑、觀望到接受并認(rèn)可，目前已然成為手術(shù)矯正屈光不正的主流方法。TPRK術(shù)作為一種角膜表層激光手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于激光發(fā)射后能一步完成去上皮和角膜基質(zhì)切削，術(shù)中器械幾乎不接觸眼球，因此避免了深層手術(shù)中負(fù)壓固定眼球給患者帶來的不舒適和緊張感，同時(shí)無需制作角膜瓣，亦無切口，消除了因制作角膜瓣可能產(chǎn)生的角膜瓣游離、撕裂、錯(cuò)位等風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)源性像差的引入，并能夠減少對(duì)角膜生物力學(xué)的影響，從而減少術(shù)源性圓錐角膜的發(fā)生。SPT技術(shù)采用幾何模型——富勒烯結(jié)構(gòu)能更真實(shí)、精確地描繪角膜曲面，使激光脈沖位置排布更加緊密，進(jìn)而使角膜基質(zhì)床更光滑。這種效應(yīng)在角膜周邊區(qū)域較傳統(tǒng)TPRK術(shù)更顯著，理論上能帶來更優(yōu)良的視覺質(zhì)量和更快、更舒適的恢復(fù)過程[8-11]。

表層切削手術(shù)后立即配戴角膜繃帶鏡有助于角膜上皮愈合，且患者具有介于術(shù)前UCVA和矯正視力之間的視力水平。本組患者術(shù)后5d復(fù)查時(shí)摘除角膜繃帶鏡，在此期間多數(shù)患者無因視力影響生活和日常工作的主訴。由于表層手術(shù)較深層手術(shù)視力恢復(fù)慢，且波動(dòng)較大，故本研究著重觀察術(shù)后1、3mo的UCVA。本組患者術(shù)后1mo UCVA均已達(dá)到并略優(yōu)于術(shù)前BCVA，術(shù)后3mo視力表現(xiàn)穩(wěn)定。本組患者術(shù)后殘留屈光度較多，分析認(rèn)為可能的原因是患者術(shù)前屈光度檢查均行散瞳檢影驗(yàn)光，而術(shù)后采用電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀檢查。激光手術(shù)后角膜失去了自然形態(tài)，進(jìn)行電腦驗(yàn)光所得到的所謂殘余屈光度度數(shù)很可能無法真實(shí)反映此時(shí)眼球的屈光狀態(tài)。這在一定程度上解釋了患者雖然術(shù)后存在部分屈光不正，但視力仍然良好的反?，F(xiàn)象。角膜表層切削手術(shù)的并發(fā)癥之一是haze。Bakhsh等[8]報(bào)道的該類手術(shù)術(shù)后haze發(fā)生率約為0.5%，且均在術(shù)后6mo消失。本組患者術(shù)后haze發(fā)生率較低。通過詳細(xì)追問病史，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)haze的患者均有不按醫(yī)囑正確使用類固醇激素滴眼液的情況。故認(rèn)為該手術(shù)方式產(chǎn)生的haze發(fā)生率可以通過手術(shù)前后及時(shí)使用類固醇激素類藥物降低。SPT輔助TPRK術(shù)與傳統(tǒng)表層手術(shù)術(shù)后眼部不適癥狀相似，以角膜刺激征為主，即畏光、流淚、異物感、疼痛等。眼部不適多出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天，持續(xù)1～2d，多數(shù)患者術(shù)后1d緩解。眼疼痛反應(yīng)因人而異。本組患者中表述無痛者20.0%，輕度疼痛者占60.8%，這兩部分患者無需醫(yī)療干預(yù)；中重度疼痛者占19.2%，需要口服非甾體類止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。在術(shù)后滿意度調(diào)查中，有1.2%患者術(shù)后不太滿意的主要關(guān)注點(diǎn)是術(shù)后眼部不適。

SPT輔助TPRK手術(shù)安全性好，手術(shù)時(shí)間短。Kaluzny等[7]報(bào)道該手術(shù)同乙醇脫水后去上皮的PRK手術(shù)相比能減少35%的手術(shù)時(shí)間，且能減低患者在術(shù)中的焦慮程度并減輕術(shù)者的工作強(qiáng)度，顯著提升術(shù)后視力的恢復(fù)速度和視力水平。本研究從術(shù)后UCVA、屈光度改變、角膜上皮生長情況、術(shù)后反應(yīng)程度及患者滿意度等方面觀察SPT輔助的TPRK術(shù)的臨床效果。從這些方面看，該術(shù)式是具有創(chuàng)新性及發(fā)展空間的角膜表層屈光手術(shù)。但由于樣本量較少，術(shù)后觀察時(shí)間短，特別是未與其它屈光手術(shù)的預(yù)后相比，為此還需進(jìn)一步跟蹤隨訪，并增加視覺質(zhì)量分析指標(biāo)以對(duì)該技術(shù)進(jìn)行更加全面的認(rèn)識(shí)。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組. 激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識(shí)(2015年). 中華眼科雜志2015；51(4)：249-254