董 茜，嚴 宏，蘇麗萍，張 婕

0 引言

眼部前后節(jié)聯合手術[超聲乳化白內障吸除、人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入聯合玻璃體切除術]由于其可以提供更清晰的術野、早期視力提高、減少手術次數及降低醫(yī)療費用等優(yōu)勢[1-2]，已被廣泛應用于治療各種合并白內障的玻璃體視網膜疾病。由于玻璃體切除術可能加速白內障進展，有學者提出即使在晶狀體透明的情況下也可以進行聯合手術[3]，因此精準的屈光矯正顯得更為重要。但是聯合手術涉及更多操作步驟及病情變化，據多項研究報道聯合手術術后常存屈光誤差(refractive error, RE)，且以近視漂移為主，Hamoudi等[4]綜合14篇聯合手術(伴或不伴玻璃體腔氣體填充患者，排除使用硅油患者)顯示RE范圍為+0.16～-0.79D。Jeoung等[5]曾對154例患者術眼做前瞻性研究，發(fā)現IOL度數預測誤差與術前基線視力差、長眼軸、中心凹視網膜脫離顯著相關。另有研究報道聯合手術術后前房加深、眼軸變長、角膜曲率變大，對視功能有潛在影響[6]。本文就聯合手術的術后RE相關影響因素進行綜述。

1眼軸

1.1眼軸長度測量方法眼軸長度(axial length, AL)的主要測量方法采用超聲原理和光學原理。有學者認為測量AL是計算IOL度數中最關鍵的一步，測量不準造成的RE甚至可占總誤差的一半，0.1mm的測量誤差可形成約0.27D的RE[4]。由于A超測量距離是從角膜前表面沿光軸到視網膜內界膜的距離，且在測量過程中由于接觸式壓力，易使測量值偏小約0.2～0.3mm[7]。同時當存在黃斑水腫等因素時，A超測量誤差可能會更大[8]，既術前黃斑厚度較厚時AL測量值容易偏小，增加了術后近視漂移的風險[9]。但當晶狀體致密角膜混濁、患者固視不良或沒有其他儀器時，A超測量是必不可少的[10]，此時可以通過光學相關斷層成像術(optical coherence tomography, OCT)所測黃斑厚度修正AL值，可將RE降低約-0.5D[9,11]。

光學部分相干干涉法(partial coherence interferometry, PCI)測量AL距離為淚膜到視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, RPE)之間的距離，因而不易受黃斑厚度變化的影響[12]，目前最常用的PCI設備是IOL Master，其優(yōu)勢為分辨率高、沿視軸測量及避免壓迫眼球。2016年，Kang等[13〗對特發(fā)性視網膜前膜(epiretinal membrane, ERM))合并白內障患者分別用A超和PCI方法計算IOL度數，分析聯合術后RE，結果顯示A超術后平均RE有更大地近視漂移。但曾有報道顯示即使采用PCI測量眼軸進行IOL度數計算，聯合手術術后仍然出現了近視漂移[14]。Kim等[15]比較RD患者手術前后AL測量差異時發(fā)現，IOL Master所測結果明顯大于A超，并認為這與A超仰臥位測量、術前視網膜可能更平伏有關，而IOL Master為坐位測量，因此建議視網膜脫離患者用A超測量更可靠。但是Shiraki等[16]2018年一項針對孔源性視網膜脫離和視網膜前膜患者的研究結果顯示，用PCI測量的AL與術后近視漂移無相關性。新的光學相干斷層掃描(Argos)與傳統PCI相比在長眼軸和短眼軸AL測量上有差異，需要更多前瞻性大樣本臨床研究證實[17]。

1.2眼軸長短及術后改變Falkner-Radler等[6]曾進行一項80例患者的前瞻對照臨床試驗，發(fā)現和單純白內障手術相比，聯合手術的術后近視漂移更大，考慮與玻璃體切除術使眼軸變長相關。Jee等[18]對比了正常眼軸眼和高度近視眼(AL>26mm)在聯合手術后的眼部參數和RE，術后結果顯示高度近視眼眼軸變長、角膜曲率變大，出現更大的近視RE。Jeoung等[5]回顧分析154例接受前后聯合手術患者，結果顯示術前視力和AL都是預測術后屈光漂移的重要指標，且AL≥24.5mm患眼術后眼軸明顯增加，這與高度近視眼鞏膜較薄、硬度較低、更易受到聯合手術使眼軸變長的影響有關。同時，H?tte等[19]回顧研究140例聯合手術患者，分析顯示術前AL、眼軸測量技術及術眼度數是術后近視漂移的獨立預測因素。

1.3眼底病變影響眼軸測量Frings等[20]研究了伴及不伴黃斑水腫患者的術后RE，術前用PCI測量眼軸以避免超聲測量誤差，結果顯示術前黃斑厚度越大，術后近視屈光漂移越大。Kim等[14]發(fā)現視網膜脫離程度較高患者，尤其是顳側RD，有更高近視漂移發(fā)生率，建議對于此類或兩眼眼軸差異大的病例，可參考對側眼的相關參數進行計算。

2玻璃體腔填充物

2.1 玻璃體折射率的變化眼前后節(jié)聯合手術中玻璃體切除及氣液交換、伴或不伴膨脹氣體填充或硅油注入均會對RE產生影響。玻璃體的折射率(1.3346)略高于水的折射率(1.3336)，行玻璃體切除術將產生0.13～0.50D的近視漂移[7,16,20]，在晶狀體計算公式中加入正確的玻璃體折射率可以減少這種預測誤差。

2.2填充膨脹氣體玻璃體腔填充膨脹氣體對屈光的影響尚存爭議，玻璃體切除術后短期內膨脹氣體會使前房深度減少，但遠期效果報道各異。已知SF6在玻璃體腔內可維持1～3wk，C2F6可維持3～5wk，C3F8可維持6～10wk。Kim等[21]報道，黃斑裂孔((macular hole, MH))患者在使用C3F8后，有晶狀體眼和IOL眼的近視漂移均大于SF6，考慮長效氣體可能影響囊袋纖維化等愈合過程，可能較永久的改變晶狀體位置。Shiraki等[16]研究202例前后聯合手術患者資料，發(fā)現RD組術后近視漂移明顯高于ERM組，推測為玻璃體腔注氣導致IOL向前移位，建議對于RD需行聯合手術伴注氣的患者可以給預期度數增加0.5D以減少近視漂移。但Falkner-Radler等[6]報道在MH和ERM患者接受前后聯合手術后RE有顯著差異，ERM患者RE更大(ERM組為0.52±0.91D，MH組為0.20±0.66D)，他認為MH患者術中使用膨脹氣體，導致懸韌帶松弛，數周后氣體溶解造成IOL后移。Geest等[12]回顧性分析133例行聯合手術及132例行單純超乳術眼的RE，顯示94.9%的聯合組和94.6%的超聲乳化組病例術后1mo屈光均在預測屈光±1.00D以內，且氣體填塞和長眼軸(AL≥26.00mm)術眼RE的風險沒有增加，但仍需分組更具體的對照試驗進行驗證。

2.3填充硅油趙明威等[22]報道玻璃體腔填充硅油(silicone oil tamponade, SOT)可使無晶狀體眼近視化、有晶狀體眼遠視化，且對無晶狀體眼屈光的影響與填充量密切相關。Kunavisarut等[23]研究發(fā)現硅油填充患者，用IOL Master進行生物參數測量的準確性高于A超測量。另有研究報道23例26眼接受聯合手術及SOT患者，硅油填充形成的遠視(3.85±1.63D)及硅油取出術后形成的近視(-4.51±0.50D)，使73.1%的患者術后RE在術前預計值的±1.00D以內，并建議無論晶狀體混濁程度如何，在所有計劃行聯合手術及SOT的病例中進行術前眼部PCI測量[24]。

3 IOL有效位置

Khan等認為術后近視漂移可能是IOL位置變化引起，可能與術前前房深度(anterior chamber depth, ACD)、晶狀體厚度相關[25]。術后IOL有效位置(effective lens position, ELP)常用ACD作為評估參考，ACD指從角膜前頂點到晶狀體或IOL前表面的距離。Olsen[26]研究得出IOL向前移位1.0mm可能導致約-1.5D近視漂移。Wallace等[27]報道單純行白內障術后3mo ACD變大，IOL向后移位，RE向遠視漂移。Vander等[28]對比單純行白內障手術和前后聯合手術(玻璃體腔未填充膨脹氣體或硅油)對ACD的影響，結果顯示聯合手術較白內障手術使IOL后移更多，建議通過調整公式中ELP參數來優(yōu)化IOL度數計算。超聲、PCI和三維眼前節(jié)分析診斷系統(Pentacam)皆可測量前房深度，其中PCI和Pentacam較為常用。有研究報道其在ACD和角膜曲率方面有較好的一致性[29]，但也有研究顯示兩種儀器在ACD和散光測量上有差異，推薦使用單種儀器來判斷眼生物測量的縱向變化[30]。

4 IOL類型

IOL植入后的屈光度還取決于其眼內位置及光學設計，眼內位置的影響因素主要包括IOL是否傾斜或偏移、是否囊袋內植入、IOL的軸向運動等，設計特點主要包括IOL光學邊緣區(qū)設計、親水或疏水、襻的材料和設計、以及襻與光學區(qū)是否成角等。Kim等[31]研究報道在聯合手術中，IOL的軸向運動1片式大于3片式。張玲琳等[32]通過回歸分析發(fā)現IOL類型和AL是影響囊膜皺褶發(fā)生的獨立危險因素，4-襻1片式晶狀體后囊膜皺褶發(fā)生率較低。Hwang等[33]報道4-襻成角型IOL(FA)比2-襻不成角型IOL(TNA)近視漂移小約0.4D，FA型IOL具有更好的穩(wěn)定性。Wagenfeld等[34]報道Z-襻IOL有很好的穩(wěn)定性，并建議預行玻璃體切除術時可預留部分遠視(+0.50D)。IOL的發(fā)展日新月異，其材料、形態(tài)等都對術后RE有一定影響，因此不斷了解每種IOL的性能對獲得準確的術后結果至關重要。

5 IOL計算公式

第三代IOL預測公式Holladay、SRK/T、Hoffer Q公式均采用薄透鏡理論，用預測算法和常數來預估術后ELP，Haigis公式可以更好地處理AL與IOL位置之間的非線性關系[35]。HolladayⅡ綜合多項參數，更加復雜和個性化，對接受過角膜屈光手術患者來說是最佳選擇[36]，但有研究報道HolladayⅡ的預測誤差較SRK/T略大，可能的解釋是Holladay Ⅱ通常用于高度近視眼，它通常傾向于選擇比其他公式屈光度更大的IOL[19]。目前還沒有大數據支持為聯合手術推擬出更有針對性的計算方案。

6其他

當晶狀體存在球面像差時，環(huán)境光強度引起的瞳孔變化可影響視力，例如夜間易出現近視，利用IOL補償角膜球差可以消除瞳孔大小變化的影響，但這需要精確測量角膜前表面的非球度數和角膜后表面的半徑[37]。隨著波前像差測量技術的提高，使負球差非球面IOL得以推廣，該晶狀體可降低眼部球面像差，提高對比敏感度，使主觀視覺質量得到進一步提升，但其矯正效果受術前AL和術后ACD的影響[38]。LaHood等[39]分別用Goggin諾模圖調整角膜前表面曲率計(GNAK)和IOL Master700測量眼部參數并計算環(huán)曲面IOL度數，發(fā)現前者與全角膜參數測量結果有更好地一致性，推薦在環(huán)曲面晶狀體度數計算時可以采用。此外還有許多不斷更新的眼部參數測量儀，使我們能更全面精細的分析各項參數對屈光及視覺質量的影響，并減少用這些參數計算時帶來的RE。術源性角膜散光對術后視功能也有一定影響，但通常是自限性的，Kang 等[40]對聯合手術患者進行2a術后隨訪，發(fā)現角膜曲率與術前相比無明顯差異，且隨著時間推移逐漸趨于穩(wěn)定。后囊混濁(posterior capsular opacification, PCO)是聯合手術術后常見的并發(fā)癥，通常需要行激光囊膜切開術，目前這項操作對視力和ACD的影響還存在爭議，但明顯的屈光改變并不常見[41]。

7小結

近年不斷更新的儀器設備如HR-Pentacam、SD-OCT、PCI等能夠優(yōu)化眼部參數的測量，不斷進步的顯微外科技術如27G經平坦部玻璃體切除術、3D術中實時成像技術，以及不斷探索的治療方法如抗新生血管藥物的推廣等[25,42-43]，使眼科醫(yī)生有理由期望此類患者術后視功能恢復接近于屈光性手術的效果，因此為眼底病合并白內障患者行聯合手術時，需綜合考慮RE的相關影響因素，根據眼軸測量方法、眼底疾病種類及人工晶狀體類型等，選擇更精準的治療策略。