魏明杰 彭明浩 張 巖 宋桂華

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分共同參與，以氣道阻塞、氣道急慢性炎癥伴有氣道高反應(yīng)性為特征的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘為臟腑虧虛，痰瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，外邪誘發(fā)所致的本虛標(biāo)實(shí)之證，肺、脾、腎三臟功能不足，痰飲留伏于肺，為哮喘之夙根?！夺t(yī)宗必讀》有云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰?！倍楹筇熘荆瑲庋?，為臟腑之本，氣機(jī)升降之樞，脾虛可引起臟腑虧虛，痰瘀內(nèi)生，易感外邪，故認(rèn)為脾虛是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵，“治脾以安五臟”理論對哮喘的防治具有重要影響。

1 “治脾以安五臟”理論淵源流長

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)論述，《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”；《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，表明五臟之氣的升降出入運(yùn)動，均依賴脾胃之轉(zhuǎn)樞作用，脾胃升降功能正常，氣機(jī)才能調(diào)和順暢，此乃五臟安和的重要條件[2]。漢代張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中提出：“四季脾旺不受邪”，說明脾胃之氣盛，則不易受外邪侵襲，無論何臟受病，均應(yīng)顧護(hù)脾胃，為后世脾胃學(xué)說的形成和發(fā)展提供了重要的理論依據(jù)[3]。金代李東恒認(rèn)為“四臟有病亦必待養(yǎng)于脾”，在《脾胃論》中提出“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，認(rèn)為脾胃是機(jī)體之本，脾胃既傷，氣血生化乏源，陰陽諸虛，臟腑功能失調(diào)，正氣不足，無以御邪，百病生也，即“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。明代張景岳《景岳全書·雜證謨·脾胃》云：“脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調(diào)五臟”，認(rèn)為脾胃與五臟之氣互為相使，脾胃強(qiáng)則抵御外邪能力強(qiáng)，機(jī)體不易受邪，正氣得補(bǔ)，五臟得安。同時李德新教授在前人基礎(chǔ)上提出“調(diào)脾胃以安五臟”，認(rèn)為五行以土為貴，五臟調(diào)脾為先，脾胃弱失，則臟腑不安，正氣不存，邪有所侵，變生諸疾[4]?！爸纹⒁园参迮K”理論經(jīng)過歷代醫(yī)家發(fā)展完善，其不單純于調(diào)補(bǔ)脾胃，而是強(qiáng)調(diào)五臟一體，只有脾胃安和，五臟有所受，將脾胃與機(jī)體氣血、陰陽相結(jié)合，重視脾胃、氣血、陰陽、燥濕之間的平衡，才可針對病變之臟腑，使五臟受益，從根本上防治疾病。

2 兒童哮喘發(fā)病中脾與五臟相互影響

哮喘的病機(jī)關(guān)鍵是痰飲，痰飲留伏為哮喘之夙根，痰飲為機(jī)體水液代謝的病理產(chǎn)物。《醫(yī)學(xué)法律·痰飲》云：“痰飲之息，未有不從胃起者矣”，脾胃運(yùn)化失常，則水停為飲，滯于胃腸是謂痰飲，上迫胸肺則咳逆倚息，短氣不得臥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾有脾咳、胃咳之說，蓋脾主運(yùn)化，與胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，一旦升降失常，不能運(yùn)化水濕則凝結(jié)為痰，痰濕內(nèi)漬，壅閉肺胃，痰聚于肺焉能不咳[5]。故脾胃虛為哮喘發(fā)病的關(guān)鍵。

小兒肺常不足，而肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，哮喘病位在肺，其發(fā)生多因宿痰內(nèi)擾于肺，復(fù)因外感、飲食等因素，致痰阻氣道，肺失宣降，故外風(fēng)引動內(nèi)邪是哮喘發(fā)作的始動環(huán)節(jié)。肺屬金，脾屬土，土生金。肺脾相生，子榮母貴；培土生金，母強(qiáng)子壯。脾胃為氣血生化之源，健脾可以補(bǔ)肺，乃培土生金之法。同時脾為生痰之源，肺為貯痰之器，健脾又可化痰利氣，杜絕生痰之源。

“肝藏于左，肺藏于右。”肝氣從左生發(fā)，肺氣由右肅降，肝氣以升發(fā)為主，肺氣以肅降為順，彼此制約，相互協(xié)調(diào)，則人體氣機(jī)順暢。若情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，氣機(jī)失調(diào)，疏泄失職，則肺氣肅降失司而咳嗽；或郁怒傷肝，肝氣橫逆犯于肺，肺氣肅降失常，氣逆作咳。故肝的功能是否正常與小兒咳喘的發(fā)生密切相關(guān)。而肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主運(yùn)化，二者生理上相互聯(lián)系，病理上相互轉(zhuǎn)變?！耙姼沃?，知肝傳脾，必先實(shí)脾”。

《仁齋直指方》言：“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸窟，致氣升上逆，或陰損于下，則孤陽浮于上，虛火上炎，或陽虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也”。同時小兒腎常不足，哮喘患兒反復(fù)發(fā)作或激素依賴型哮喘責(zé)之于腎。而脾為后天之本，腎為先天之本，兩者在先后天相互資生和水液代謝方面的關(guān)系尤為突出。正如張景岳在《景岳全書·腫脹》中所論：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！?/p>

心主血脈，哮喘病久，由肺及心，血脈瘀滯，致水氣凌心、心陽虛衰、水飲不化，故見胸悶、喘憋、氣喘不安，冷汗淋漓，下肢水腫，唇青爪紫等癥。脾生血而心主血，脾主統(tǒng)血而心主行血。脾氣健旺，則血液化生有源，心血充足，若脾胃虛弱，則會出現(xiàn)“子病犯母”的臨床表現(xiàn)。

3 脾虛對哮喘發(fā)病影響的相關(guān)機(jī)制研究

隨著現(xiàn)代分子生物技術(shù)及微生物學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究表明，脾虛對哮喘發(fā)作具有重要影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，脾虛哮喘大鼠有明顯的IL-4和IFN-γ水平及氣道組織局部的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞凋亡率的改變，同時脾虛可升高哮喘大鼠氣道組織局部的IL-4濃度和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，證實(shí)了脾虛是哮喘發(fā)病的主要內(nèi)在因素之一[6]。脾虛可加重哮喘的氧化抗氧化失衡，是其對哮喘病機(jī)影響的分子生物學(xué)基礎(chǔ)之一[7]。王艷杰等[8]研究發(fā)現(xiàn)脾虛能夠使肺組織MUC5AC表達(dá)水平進(jìn)一步升高及AQP5表達(dá)進(jìn)一步降低，說明脾虛能影響肺組織的津液代謝，引起氣道黏液高分泌。苗蘭英等[9]研究發(fā)現(xiàn)培土生金法能夠升高脾虛哮喘和哮喘時肺組織AQP5 mRNA和蛋白表達(dá)水平，從而產(chǎn)生治療作用。熊英等[10]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，脾虛哮喘大鼠肺組織病理改變更嚴(yán)重，LXA4/CysLTs比值顯著降低，PGE2顯著上升，說明脾虛加重哮喘的肺部炎癥程度，并有減緩炎癥消退的趨勢。

4 “治脾以安五臟”理論的臨床應(yīng)用

《靈樞·本神》指出：“脾氣虛……五藏不安”。其之宗旨即在于脾虛主衛(wèi)失常，而致“五藏不安”。小兒臟氣清靈，脾健運(yùn)則水谷精微四布，五經(jīng)并補(bǔ)?！端貑枴の迮K生成》曰：“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”，因此哮喘病位根源可在脾胃。脾虛則胃行其津液無力，導(dǎo)致運(yùn)化失司，聚濕為痰，上貯于肺，成為哮喘的宿根之一[11]。吳兆利等[12]認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵在于脾胃虛弱，治療上提倡補(bǔ)脾益胃、培補(bǔ)中氣，使用補(bǔ)中益氣湯加減，以達(dá)到防治哮喘的目的。熊英等[13]通過捏脊法有效改善脾虛癥狀，改善腸道菌群的紊亂，而減輕哮喘時肺部的炎癥程度。董秀蘭[14]從脾論治，哮喘緩解期主要以治脾為主, 以健脾化飲為法, 予陳夏六君子湯加減 (陳皮、法半夏、黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、龍骨、牡蠣、干姜、五味子、桃仁、僵蠶、丹參等)，療效顯著。戴啟剛[15]在哮喘發(fā)作期輔以神曲消食口服液，可以提高哮喘臨床療效，促進(jìn)臨床癥狀的消失，改善患兒肺功能。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“谷氣通于脾。雨氣通于肝，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”。結(jié)合小兒生理特點(diǎn)，臨床根據(jù)“治脾以安五臟”理論指導(dǎo)選方用藥及輔以中醫(yī)特色治療，發(fā)以攻邪為主，未發(fā)以扶正為主，對于兒童哮喘的治療及預(yù)后具有重要意義。