劉 寧 楊麗芳 許 芳 李廷荃

在中醫(yī)學(xué)理論體系的形成中，實(shí)踐基礎(chǔ)-理論基礎(chǔ)-科學(xué)基礎(chǔ)奠定和夯實(shí)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中國古代哲學(xué)儒家思想的滲入將中醫(yī)文化鐫刻得氤氳而深邃。其“致中和”思想的滲透對(duì)中醫(yī)學(xué)整個(gè)思維模式的形成在當(dāng)時(shí)乃至現(xiàn)在都起著導(dǎo)向和風(fēng)向標(biāo)的作用。

中國傳統(tǒng)哲學(xué)以儒、道、佛三派為主要支柱，三者共同的支點(diǎn)也都落腳到“中和”二字上?！爸泻汀彼枷朐谥袊恢笔且粋€(gè)至高無上的學(xué)說，對(duì)后世的哲學(xué)、社會(huì)、天文、地理、醫(yī)學(xué)等都具有重要和直接的影響。

1 “致中和”思想的源流

“致中和”語出《中庸》：“致中和，天地位焉，萬物育焉”。言“喜、怒、哀、樂之未發(fā)，謂之中。發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之達(dá)道也?！奔粗赶?、怒、哀、樂五志正常協(xié)調(diào)謂之中，“節(jié)”是指制度、節(jié)度、規(guī)矩，如果五志發(fā)即有波動(dòng)，但還在可以控制的范圍，仍符合規(guī)矩，無太過，則謂之和，“和”指的是一種理想的和諧狀態(tài)，“致”，達(dá)到?！爸轮泻汀本褪窃谧非筮m度中實(shí)現(xiàn)和諧，是中庸之道的精髓，中庸是一種方法論，是對(duì)事物矛盾所持的根本態(tài)度和處理方法，過猶不及是中庸思想的核心，既反對(duì)太過，又反對(duì)不及，應(yīng)無過無不及，欲無過無不及，掌握的恰到好處，就應(yīng)“執(zhí)其兩端用其中”“允執(zhí)其中”“和而不同”[1]。強(qiáng)調(diào)“中”是達(dá)到“和”的正確思想方法、手段，即主張執(zhí)中以致和。而道家提倡“無為而治、道法自然”，其主意并非無所作為，而是順?biāo)臅r(shí)、適寒暑、節(jié)陰陽、調(diào)剛?cè)?、和喜怒、安居處，順?yīng)自然規(guī)律，不過多干預(yù)，順應(yīng)萬物，以順其和，也是“致中和”的一種體現(xiàn)。

“致中和”思想對(duì)中醫(yī)學(xué)的辨治理念有積極的方法論意義。中醫(yī)哲學(xué)基礎(chǔ)之陰陽學(xué)說中《素問·生氣通天論》強(qiáng)調(diào)：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，《素問·至真要大論》謂：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，必先五臟，疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”都體現(xiàn)了致中和思想的“守中”原則。就消化系統(tǒng)而言，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，“脾主升，脾宜升則健，胃主降，胃宜降則和”“脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥”“脾主運(yùn)化、胃主受納”，脾胃的這種正常的天然的生理功能謂之中，只有守住這個(gè)“中”才能使機(jī)體達(dá)到一種和諧狀態(tài)。大腸、小腸屬于六腑，六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，小腸主泌別清濁，大腸、小腸只有保持通暢、保持正常的生理功能，守住這個(gè)“中”，機(jī)體才能協(xié)調(diào)平衡，“和”就是圍繞“中”的一種狀態(tài)，既不能太過，亦不能不及，守著“中”才能“和”。因此，李師在多年潛心研治胃腸疾病過程中，在“致中和”思想指導(dǎo)下，認(rèn)為脾胃疾病發(fā)生的根本是由于脾胃氣機(jī)功能失調(diào)，只有恢復(fù)脾胃氣機(jī)協(xié)調(diào)即“守中”，才能使疾病痊愈而“致和”，而“守中”的方法可以稱為“和法”，“和法”即是一種中庸之道，既不能太過，亦不能不及?！昂汀奔仁侵畏?，也是目的，同時(shí)更是一種理念， 是中醫(yī)治病的目標(biāo)和價(jià)值。

筆者以“胃食管反流病”“萎縮性胃炎”“胃腸息肉”三個(gè)病舉例，體悟和提煉李師是如何在“致中和”思想指導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行臨床診治。

2 “致中和”思想臨證應(yīng)用

2.1 在胃食管反流病中的應(yīng)用

2.1.1 胃食管反流病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起泛酸、胃灼痛等癥狀和食管黏膜以及口咽、喉、氣道等食管意外組織的損害[2]。GERD包括非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)及巴雷特食管(Barrett食管)3種臨床亞型。據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國GERD患病率為5.77%，反流性食管炎患病率為1.99%，其中Barrett食管與食管腺癌密切相關(guān)[3]。GERD的發(fā)病機(jī)制主要是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)所致。多種因素參與GERD的發(fā)病，包括：食管下段括約肌(LES)功能失調(diào)、食管廓清功能下降、食管組織抵抗力損傷、胃排空延遲、胃酸及胃蛋白酶等主要攻擊因子對(duì)食管黏膜損害、幽門螺桿菌感染、社會(huì)心理因素、Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍通用抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃動(dòng)力劑、抗焦慮等綜合治療，主要以胃酸抑制而治療本病，長期使用此類藥物會(huì)使胃酸病理性分泌減少，從而引發(fā)萎縮性胃炎等其他胃腸疾病的發(fā)生。

2.1.2 胃食管反流病傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)胃食管反流病尚無對(duì)應(yīng)固定中醫(yī)病名，根據(jù)主證可歸屬于“泛酸”“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，部分專家認(rèn)為，約有40%的患者沒有“吐酸”癥狀，因此，提出以“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名基本上可反映本病的部位、病因病機(jī)與主癥。本病病位在食管和胃，與肝膽脾肺關(guān)系密切，其基本病機(jī)概括為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆。目前比較公認(rèn)臨床上多見的胃食管反流病的分證論治有4個(gè)證候類型：肝胃郁熱證：治法：疏肝泄熱，和胃降逆，方劑：柴胡疏肝散合左金丸加減；膽熱犯胃證：治法：清化膽熱，降氣和胃，方劑：龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減；中虛氣逆證：治法：疏肝理氣，健脾和胃，方劑：四逆散合六君子湯加減；氣郁痰阻證：治法：開郁化痰，降氣和胃，方劑：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減；瘀血阻絡(luò)證：治法：活血化瘀，行氣止痛，方劑：血府逐瘀湯加減。

2.1.3 李延荃臨證體悟李師治療本病注重恢復(fù)胃腸功能的調(diào)理，指出：臨床上很多胃食管反流病患者胃酸分泌是正常的，甚至沒有吐酸、燒心的癥狀，因此西醫(yī)治療一味的抑制胃酸分泌，起到的是事倍功半的效果。而中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，該病的發(fā)生就是各種因素導(dǎo)致脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣上逆，上犯食管而發(fā)病。因此，“守中守和”最重要，要“調(diào)脾胃安五臟致中和”，如何調(diào)理要根據(jù)辨證而用藥，中藥調(diào)理脾胃，不偏重于溫陽，亦不偏重于補(bǔ)陰，不單純升，也不單純降，而是寓溫補(bǔ)與升降于一體，從氣血、陰陽、升降、寒熱、虛實(shí)等方面綜合分析，以平為期，重點(diǎn)在調(diào)，強(qiáng)調(diào)中和。李師言：隨著質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的臨床廣泛應(yīng)用，GERD的治療取得顯著成效，但仍然有部分患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療后癥狀不能有效緩解、病情反復(fù)，演變成難治性胃食管反流病(2014年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)在《中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》中指出難治性GERD定義考慮為：采用雙倍劑量的PPI治療8～12周后，燒心和/或反流等癥狀無明顯改善者)。對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)，李師將GERD基本病機(jī)概括為胃失和降、氣機(jī)上逆、泛于食道，而情志不暢、肝氣犯胃、飲食不節(jié)是其發(fā)病之重要因素,氣機(jī)郁滯，郁久化熱，痰阻血瘀是其轉(zhuǎn)歸的主要方向，經(jīng)常規(guī)治療多能取效，然臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)該病遷延日久發(fā)展成難治性胃食管反流病(RGERD)，常規(guī)辨證論治收效甚微，李師認(rèn)為在疾病遷延反復(fù)的過程中，病久傷正，脾胃虛寒為發(fā)病之本源，最終因虛致實(shí)。脾胃陽虛，寒從中生，中焦虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失常，聚而成濕，加之飲食寒濕停滯于胃中，日久蘊(yùn)結(jié)成濕熱，所以見寒濕熱錯(cuò)雜之象。中虛木乘，橫逆犯土，肝失疏泄，脾胃不和，胃氣上逆，終致肝脾胃不和。故而臨床出現(xiàn)反酸、燒心、惡心、噯氣、胸骨后燒灼痛、口干口苦等癥，即在肝胃不和、肝胃郁熱論治的學(xué)術(shù)思想下，提出寒濕熱錯(cuò)雜、肝脾胃不調(diào)為其證治難點(diǎn)，從而逐步豐富和完善難治性胃食管反流病的治療。

2.1.4 驗(yàn)案舉隅馬某，男，72歲。初診時(shí)間：2017年2月8日。主訴：燒心、反酸6余年。現(xiàn)病史：患者6年前因進(jìn)食后出現(xiàn)胸骨后疼痛，于山西大醫(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管憩室，行手術(shù)治療。術(shù)后反出現(xiàn)反酸、燒心，晚飯后明顯，晚餐后不能平臥，平臥位則見胃內(nèi)容物反出，甚則咳嗽，伴有晨起口氣重、口苦黏膩不爽，性急、煩躁或郁郁寡歡。平素脘腹怕冷，畏食涼物，納食尚可，大便黏膩或稀薄，日行2～3次。小便可。舌淡胖苔白略黃，苔厚膩，脈大。內(nèi)鏡示：食管憩室；反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。14C呼氣試驗(yàn)：Hp(+)。辨證：寒濕熱錯(cuò)雜、肝脾胃不調(diào)。處方：順胃降逆方加減。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參6 g，厚樸30 g，佩蘭10 g，薏苡仁18 g，蓽茇6 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：2017年2月15日?；颊咚幒笾T證減輕，飯后燒心反酸較前好轉(zhuǎn)，晚餐后平臥位時(shí)未見胃內(nèi)容物反出，仍畏食寒涼，大便稀薄，次數(shù)約3次/d，現(xiàn)晨起腹中漉漉作響，凌晨6～7時(shí)急如廁。納眠可，口干夜甚，舌淡紅，苔略黃膩，脈大。效不更方，前方加益智仁10 g,訶子10 g。7劑，水煎服。三診：患者訴藥后無明顯不適，余癥皆消，守原方 14 劑鞏固療效。后以香砂六君子湯去木香，加厚樸30 g，砂仁10 g，蒲公英18 g，黃連3 g，打粉。每次9 g，每日2次，早晚分服，8周后復(fù)查胃鏡反流性食管炎已痊愈，隨訪患者未再復(fù)發(fā)。

按：胃食管反流病的主要病機(jī)是胃氣上逆，導(dǎo)致胃氣上逆的根本原因一是陽虛，陽虛產(chǎn)生了寒：二是陰虛而生濕、生熱。陽虛不運(yùn)，生濕，濕久則有熱，因此寒濕熱錯(cuò)雜，肝脾胃失調(diào)為之根本。本案患者手術(shù)損傷脾胃，中焦陽氣虧虛，故脘腹怕冷，畏食涼物，大便稀薄；脾虛失運(yùn)，濕熱濁邪上犯故而口氣重、口苦黏膩不爽；寒熱錯(cuò)雜，濕濁內(nèi)停，胃氣上逆則反酸、飲食上反。治需補(bǔ)中虛、溫陽氣、清濕熱、降逆氣。方用順胃降逆方。二診腹瀉明顯，加用益智仁、訶子溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。諸藥合用，寒熱并進(jìn)，標(biāo)本兼治。順胃降逆方中人參、干姜、甘草溫補(bǔ)脾陽，脾主運(yùn)化，脾虛，陽虛生內(nèi)寒，脾陽不運(yùn)容易生濕，人參、清半夏，厚樸振奮脾陽、使胃降逆，經(jīng)過多年對(duì)胃食管反流的臨床觀察及研究發(fā)現(xiàn)此病難治的根本原因就是脾胃太弱(如害羞閨中女，罵她一句或給個(gè)眼色，馬上就肝氣不舒，反應(yīng)到胃)，即四季脾旺不受邪，脾虛肝氣容易郁滯。所以人參、干姜溫補(bǔ)脾陽，使之運(yùn)化；厚樸行氣降逆以通降，以補(bǔ)單純半夏降逆力度之不足；黃連、黃芩清熱燥濕，佩蘭芳香化濕，薏苡仁健脾淡滲利濕。治療思路以整個(gè)氣機(jī)通調(diào)(脾升胃降)為主，病則愈。因此半夏瀉心湯這個(gè)方不應(yīng)該用辛開苦降法解釋，應(yīng)該是由于脾胃功能減退出現(xiàn)了寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼，強(qiáng)調(diào)扶正基礎(chǔ)上祛邪，標(biāo)本兼顧的方。半夏瀉心湯治療胃食管反流病的報(bào)道不少，但處方配伍上對(duì)病的認(rèn)識(shí)是不同的，創(chuàng)新之處是對(duì)這個(gè)病病機(jī)上的理解，強(qiáng)調(diào)虛在疾病中的重要性。正因?yàn)樘搫t弱，有一點(diǎn)兒情感波動(dòng)，就不行；有一點(diǎn)飲食不慎，轉(zhuǎn)運(yùn)不動(dòng)；稍涼陽虛轉(zhuǎn)運(yùn)不動(dòng)；稍辛辣也轉(zhuǎn)運(yùn)不動(dòng)，因此恢復(fù)脾胃的功能基礎(chǔ)上將標(biāo)邪去掉。

2.2 在萎縮性胃炎中的應(yīng)用

毫無疑問，魯迅是中國現(xiàn)代文壇上最具世界性眼光的作家之一。他認(rèn)為有資格獲得諾獎(jiǎng)的，必須是世界頂級(jí)大師，而這份榮譽(yù)，中國包括他自己在內(nèi)的所有作家當(dāng)下還難以企及。魯迅明白，之所以有人想提他的名，不過因?yàn)楫?dāng)時(shí)中國還沒有人獲得過諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)，這對(duì)諾獎(jiǎng)本身來說也是一種缺憾。

2.2.1 萎縮性胃炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)慢性萎縮性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一種類型，是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、數(shù)目減少、胃黏膜變薄、黏膜基層增厚為主要病理改變的消化系統(tǒng)疾病。腸上皮化生是胃黏膜損傷的一個(gè)指標(biāo)，也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化[4]，胃黏膜的腸上皮化生是胃癌形成的重要因素。慢性萎縮性胃炎的確診有賴于胃鏡與病理檢查，尤以后者的價(jià)值更大。

2.2.2 萎縮性胃炎傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)無慢性萎縮性胃炎之說，本病可歸屬中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“胃痞”“虛痞”等病范疇[5]。胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病[6]。本病主要與情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃(包括Hp感染)、藥物所傷以及先天稟賦不足、脾胃素虛等多種因素有關(guān)。上述病因損脾傷胃，致使脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物，諸郁阻胃，進(jìn)一步妨礙脾胃氣機(jī)之升降；另一方面脾胃運(yùn)納功能受損，氣血生化乏源而致使胃絡(luò)失養(yǎng)[7]?！堵晕s性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》(2011，海南?？?中證候分類標(biāo)準(zhǔn)有6個(gè)證候類型：肝胃氣滯證：治法：疏肝解郁，理氣和胃，主方：柴胡舒肝散加減；肝胃郁熱證：治法：疏肝和胃，解郁清熱，主方：化肝煎合左金丸加減；脾胃濕熱證：治法：清熱化濕，寬中醒脾，主方：黃連溫膽湯加減；脾胃虛弱證(含脾胃虛寒證)：治法：健脾益氣，運(yùn)中和胃，主方：六君子湯加減；胃陰不足證：治法：養(yǎng)陰生津，益胃和中，主方：沙參麥冬湯加減；胃絡(luò)瘀阻證：治法：活血通絡(luò)，理氣化瘀，主方：丹參飲合失笑散。

2.2.3 李延荃臨證體悟李師認(rèn)為萎縮性胃炎的發(fā)生是中醫(yī)(各種致病因素)或西醫(yī)(炎癥)長期刺激胃黏膜所致，加之醫(yī)源性過度治療(抑酸、殺滅Hp等)加重病情發(fā)展，人體臟腑器官本身具有自我修復(fù)能力，正如大自然存在生態(tài)平衡一樣，過度砍伐、開采或放牧有過而不及，傷及自然平衡，所有只有減少損傷因素，沒有損害了，就會(huì)自我修復(fù)。同時(shí)治療要適度，中病即止，固護(hù)胃氣，圍繞恢復(fù)脾胃生理功能這個(gè)“中”進(jìn)行調(diào)理，已達(dá)到和諧的狀態(tài)。李師還強(qiáng)調(diào)脾胃病治療過程中“養(yǎng)胃重于治胃”，要注重整體調(diào)攝、身心同時(shí)調(diào)理，調(diào)整精神狀態(tài)，并認(rèn)識(shí)人性的不足，合理膳食，遵循符合生理規(guī)律，這樣才能“守中”才能“致和”。

2.2.4 驗(yàn)案舉隅高某，男，52歲，2016年1月13日初診。主訴：胃脘刺痛20余天?，F(xiàn)病史：患者素有胃脘不適，20 d前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部刺痛，每晚7～8點(diǎn)發(fā)作，疼痛嚴(yán)重但可以忍受，約疼痛2 h可自行緩解，不伴有燒心、反酸，胃脘部怕涼，畏食生冷油膩，口干口苦欲飲水，眠差，入睡困難，1～2 h方可入睡，易醒，醒后難入睡，納可，二便調(diào)，舌淡胖，苔白黃，脈弦大。輔助檢查：胃鏡檢查(2016年1月12日)示：胃多發(fā)潰瘍，慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理診斷：胃竇中度萎縮性胃炎(活動(dòng)期)。辨證：脾胃虛寒伴濕熱。治法：健脾溫中，清熱化濕。處方：大建中湯加減。方藥：人參6 g，吳茱萸6 g，干姜10 g，川椒10 g，蓽茇6 g，黃連6 g，薏苡仁18 g，佩蘭6 g，厚樸10 g，甘草6 g。7劑，水煎服。二診：2016年1月20日二診，服藥后胃脘部刺痛感明顯減輕，食后憋脹，不消化，時(shí)覺反酸，稍有惡心，不適，口干口苦口黏，納差，畏食生冷，納眠差，入睡困難，眠淺易醒，二便調(diào)。舌體胖，齒痕多，苔白黃，脈大。辨證同上，方藥左原方基礎(chǔ)上隨癥加減。三診：2016年1月27日，服藥后胃痛愈，反酸消失，仍食后脹滿，惡心，無嘔吐，仍口干苦，口黏，納食可，眠較差，大便量多成形，日1～2次。辨證同前。效不更方。四診：2016年02月3日四診，服上方后諸癥狀減輕，胃痛、脹滿未發(fā)作，稍覺午飯后腹脹，無惡心嘔吐等，口干欲飲，口苦，口黏，納可，眠可，舌質(zhì)淡紅，苔白黃膩，仍從寒濕熱中阻，肝脾胃不和論治。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參6 g，厚樸30 g，佩蘭10 g，藿香10 g,枳實(shí)18 g, 八月札30 g, 莪術(shù)10 g,焦四仙各10 g,甘草6 g。7劑，水煎服，早晚各1次，分服。患者自述胃脘部不適癥狀均明顯改善，后囑患者連續(xù)以散劑鞏固治療3月，定期隨診。

按：順胃降逆方組成是由清半夏、黃連、黃芩、干姜、人參、蓽茇、藿香、厚樸、甘草等組成。方解：方中人參、干姜振奮脾陽，黃連清熱燥濕，清半夏、厚樸既燥濕祛寒，又行氣降逆，邪去則正自復(fù)，恢復(fù)脾胃升降功能，藿香芳香化濕，蓽茇溫中和胃、甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和藥性。此方緊扣病因病機(jī)，配伍合理精煉。病機(jī)：肝脾胃不和、寒濕熱錯(cuò)雜。治則: 溫脾和胃、清熱化濕。病機(jī)分析：慢性萎縮性胃炎患者遷延不愈，脾胃陽氣受損，陽虛則生內(nèi)寒，而表現(xiàn)為脾胃虛寒；脾胃功能失調(diào)，胃失和降則胃氣上逆，脾失健運(yùn)，水液失于運(yùn)化，釀生水濕，日久郁而化熱，濕熱作祟，進(jìn)一步影響脾胃的功能而發(fā)為本病。在疾病遷延反復(fù)的過程中，脾胃虛寒為發(fā)病之本，因虛致實(shí)，濕熱膠著為疾病之標(biāo)。因此，治療上以恢復(fù)脾胃功能，溫脾和胃為主，與此同時(shí)，兼以清熱祛濕，邪去則正自安，疾病得愈。

2.3 在胃腸息肉中的應(yīng)用

2.3.2 胃腸息肉傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)無“胃腸息肉”概念，胃腸息肉屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”，腸息肉屬于中醫(yī)學(xué)“腸覃”“腸癖”“泄瀉”“便血”等范疇。其發(fā)生《靈樞·水脹篇》記載：“寒氣客于腸外，于衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。”雖然中醫(yī)藥治療胃腸息肉文獻(xiàn)報(bào)道較少，江克明[9]、謝勝[8]認(rèn)為胃腸息肉發(fā)生多為脾胃虛弱，寒濕客于胃腸所致。而魏品康教授[10]從痰論治結(jié)腸息肉。徐復(fù)霖[11]提出本病因脾虛而致血瘀的病理變化。

2.3.3 李延荃臨證體悟李師認(rèn)為：胃腸息肉發(fā)生部位在胃和腸，息肉的形狀多為蕈狀，帶蒂，似蘑菇，多生，易復(fù)發(fā)。蘑菇屬菌類，李師借用《莊子·齊物論》：“喜怒哀樂,慮嘆變慹,姚佚啟態(tài)。樂出虛,蒸成菌?！辈⒁阅⒐骄l(fā)生原因與生長環(huán)境有關(guān)舉例，蘑菇就是由于潮濕濕熱環(huán)境熏蒸所致，進(jìn)而取象比類事物發(fā)生發(fā)展必須有一定的基礎(chǔ)和生存環(huán)境，李師認(rèn)為，胃腸道濕熱環(huán)境是胃腸息肉反復(fù)發(fā)生的重要因素，說明胃腸“守中”失調(diào)，各種致病因素打破了胃腸環(huán)境而發(fā)為息肉，因此要通過調(diào)暢情志、調(diào)攝飲食、行氣運(yùn)動(dòng)以祛除濕熱從而恢復(fù)胃腸功能，保持其常態(tài)即達(dá)到“致中和”，李師通過經(jīng)驗(yàn)方四妙散合山甲三味顆粒加減以清熱燥濕、活血消癥、行氣止痛，治療和防止胃腸息肉的復(fù)發(fā)，療效顯著。

2.3.4 驗(yàn)案舉隅師某，女，49歲，2014年3月12日初診，主訴：結(jié)腸多發(fā)息肉切除術(shù)后?，F(xiàn)病史：患者2013初行結(jié)腸多發(fā)息肉切除術(shù)，切除約23個(gè)，2014年初行二次切除約36個(gè)，現(xiàn)癥見：口干欲飲，稍有黏膩，大便黏滯不爽，小便黃，性格急躁易怒，夜間入睡困難，日間汗出，動(dòng)則加劇，平日喜食辛辣厚膩之品。舌紅，苔黃膩，脈弦。辨證：結(jié)腸濕熱。治法：清熱利濕、行氣止痛、活血消癥。處方：四妙散合山甲三味顆粒加減。方藥：蒼術(shù)10 g,苦參10 g, 浙貝母15 g,生薏苡仁18 g，皂角刺10 g, 三棱 5 g,莪術(shù)5 g,大黃5 g,蒲公英18 g,敗醬草18 g,天龍6 g, 甘草6 g。沖服“山甲三味顆?！?炮山甲、刺猬皮、九香蟲)，10劑，水煎服，早晚各1次，分服。二診：2014年3月24日復(fù)診，患者服藥后，大便黏滯不爽明顯減輕，余癥稍減，效不更方，囑其繼服上方14劑。三診：2014年4月15日復(fù)診患者不適消失，每年間斷治療，復(fù)查息肉逐漸減少，囑其繼續(xù)口服“山甲三味顆?！币灶A(yù)防息肉復(fù)發(fā)。并囑其飲食清淡，少食肥甘厚味之品，以防釀生濕熱，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。2017年初隨訪，患者癥狀未反復(fù)，行腸鏡亦未見息肉復(fù)發(fā)，大喜。

按：大腸主傳導(dǎo)糟粕，小腸主泌別清濁，腸道功能紊亂，濕熱內(nèi)生，下注傷及腸之血絡(luò)，濕熱瘀血蘊(yùn)結(jié)成毒，發(fā)為腸息肉。濕熱黏膩、纏綿、不易化解，是胃腸道息肉發(fā)生、復(fù)發(fā)的重要因素。只有改變腸道的濕熱環(huán)境，祛除息肉賴以生存的條件，才是治療疾病的根本。所以以四妙散合山甲三味顆粒加減治療。四妙散清熱燥濕，山甲三味顆粒由炮山甲、刺猬皮、九香蟲組成，具有行氣止痛、活血消癥之功效，方中炮山甲活血消癥、軟堅(jiān)散結(jié)，刺猬皮行瘀止痛兼有止血作用，九香蟲溫胃散寒、行氣止痛。加大黃清熱燥濕，蕩滌積滯，濕重者加茯苓、澤瀉利小便以祛濕，馬齒莧清熱解毒、涼血止血，全方共奏清熱燥濕、行氣活血、消癥散結(jié)之功效。履中蹈和而不傷正。

3 討論

李師的“致中和”思想在臨證診治中應(yīng)用得心應(yīng)手、效如桴鼓，此法可謂辨證之道、施治之道、遣方之道、用藥之道，亦是為人處世之道，此亦是在辨證施治之中對(duì)中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想精髓的體現(xiàn)。筆者通過李師臨證脾胃病中3個(gè)常見病種，深刻體悟了在“致中和”思想指導(dǎo)下的中醫(yī)診療模式，李師的“致中和”思想不僅體現(xiàn)了其獨(dú)特學(xué)術(shù)思想和理論造詣，更彰顯出一名真正醫(yī)者在深受傳統(tǒng)儒家思想影響下“履中蹈和”的中庸為人之道，這種恬淡平和是一種修養(yǎng)，更是一種為后人所敬仰的境界。