鳳香清 賴麗萍 李翠吟 蔣鳳秀 丁薇薇 李 妍

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是糖尿病分型中的一類特殊類型，是在妊娠期間首次發(fā)生或被診斷的不同嚴(yán)重程度的糖代謝異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥。其發(fā)病率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和種族分布不同，約為1%～14%[1]。與妊娠期糖耐量正常的孕婦相比，GDM產(chǎn)后每5～10年，有30%～50%的人群發(fā)展為2型糖尿病[2]。胎兒生長(zhǎng)在宮腔內(nèi)高血糖的環(huán)境中，成年后發(fā)生各種代謝性疾病的危險(xiǎn)性也顯著增高[3]。有研究[4-6]表明，通過對(duì)GDM的生活方式干預(yù)，不但可以改善GDM在孕期和產(chǎn)后的血糖水平，還可有效降低病理性妊娠結(jié)局的發(fā)生。但需根據(jù)孕婦的個(gè)人飲食特點(diǎn)、血糖目標(biāo)、孕周制定個(gè)體化的飲食管理，并讓孕婦持之以恒的執(zhí)行，從而將血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)。目前，臨床使用較多的飲食計(jì)算方法主要有細(xì)算法、手掌法則、食物交換份法[7]。但在實(shí)際運(yùn)用過程中，很多患者回家后遺忘宣教內(nèi)容，出現(xiàn)每天多吃少吃或不知道該吃什么，從而導(dǎo)致血糖波動(dòng)不達(dá)標(biāo)。為解決這一現(xiàn)狀，我科設(shè)計(jì)了飲食記錄日記表，并聯(lián)合微信平臺(tái)對(duì)其進(jìn)行管理，在臨床運(yùn)用取得控制血糖和減少啟動(dòng)胰島素治療的良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1-6月在我院妊娠糖尿病門診確診的116例GDM患者，均為單胎妊娠，孕24～28周，入組時(shí)均未進(jìn)行藥物干預(yù)控制血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕前未診斷糖尿病，孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)檢查，服糖前及服糖后1、2 h，3項(xiàng)血糖值中有1項(xiàng)達(dá)到或超過5.1、10.0、8.5 mmol/L的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L。②合并急慢性并發(fā)癥、感染、重要臟器功能障礙及其他妊娠合并癥的干擾因素。患者對(duì)此次研究均知情并同意。將116例GDM患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組。觀察組59例，平均年齡(30.3±5.4)歲，空腹血糖值(5.79±0.64)mmol/L，餐后2 h血糖值(8.93±0.43)mmol/L；對(duì)照組57例，平均年齡(29.7±5.2)歲，平均空腹血糖值(5.85±0.79)mmol/L，餐后2 h血糖值(8.92±0.41)mmol/L。2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均給予GDM知識(shí)宣教，包括：GDM的病因、對(duì)母體和胎兒的危害、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性、運(yùn)動(dòng)療法的選擇、自我血糖監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)、低血糖的危害及預(yù)防和處理、藥物干預(yù)治療的時(shí)機(jī)、定時(shí)產(chǎn)檢及復(fù)診的重要性等。根據(jù)孕前理想體質(zhì)量、BMI、不同孕周需額外增加的熱量、孕期已增長(zhǎng)體質(zhì)量、B超結(jié)果顯示胎兒大小、孕期勞動(dòng)強(qiáng)度等情況進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)知識(shí)宣教，制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案。觀察組在此基礎(chǔ)上給予飲食日記聯(lián)合微信平臺(tái)指導(dǎo)。

1.2.1 飲食日記表格設(shè)計(jì)

我科設(shè)計(jì)的飲食日記內(nèi)容如下。①一般情況：日期、孕周、空腹體質(zhì)量(每周測(cè)量)。②血糖監(jiān)測(cè)頻次：三餐前、三餐后2 h，必要時(shí)測(cè)2∶00AM血糖。③進(jìn)食餐次：三主餐及三個(gè)加餐的進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食食物的種類和量。④運(yùn)動(dòng)時(shí)間及方式。⑤血糖控制目標(biāo)值：空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前血糖3.3～5.6 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。⑥標(biāo)準(zhǔn)化：空腹體質(zhì)量為晨起排空大小便后未進(jìn)食水前，使用同一個(gè)電子稱，穿重量相同的衣服、脫鞋稱量的體質(zhì)量；空腹血糖為8 h未進(jìn)食，晨起后未進(jìn)行活動(dòng)的指尖血糖；餐后2 h血糖為從進(jìn)餐第一口開始計(jì)算時(shí)間，順延2 h測(cè)量的指尖血糖。

1.2.2 微信平臺(tái)指導(dǎo)

由妊娠糖尿病?？崎T診主任醫(yī)師、內(nèi)分泌科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同建立膳食指導(dǎo)微信群，患者就診時(shí)指導(dǎo)其加入微信群，并應(yīng)用微信群指導(dǎo)患者記錄飲食日記。讓患者記錄前回顧就診前24 h進(jìn)食的食物，利用仿真食物模型向患者進(jìn)行直觀的分析并剔除不合理食物種類。指導(dǎo)患者使用食物稱準(zhǔn)確稱量食物的重量，生熟互換值：50 g生米=130 g熟米飯，50 g生肉=35 g熟肉，50 g面粉=75 g饅頭。患者每日按照飲食日記表格詳盡、準(zhǔn)確記錄，包括運(yùn)動(dòng)方式和血糖監(jiān)測(cè)值。每日將飲食日記拍照上傳微信群，醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師對(duì)其所進(jìn)食物進(jìn)行分析，根據(jù)患者血糖情況和自身的感受，針對(duì)性地調(diào)整飲食指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組血糖值、低血糖、尿酮陽(yáng)性、啟動(dòng)胰島素治療的發(fā)生率。①血糖值比較：2組接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育2周、4周后測(cè)定空腹血糖及餐后2 h血糖值。②低血糖的界定：患者復(fù)診或產(chǎn)檢時(shí)檢測(cè)血糖值，有明顯的低血糖癥狀或隨機(jī)微量血糖低于3.3 mmol/L。③尿酮體的監(jiān)測(cè)：均在復(fù)診或產(chǎn)檢時(shí)送檢晨起第1次尿液進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)，正常尿酮體為陰性。④啟動(dòng)胰島素治療的比例：?jiǎn)渭兩罘绞秸{(diào)整2周血糖仍不達(dá)標(biāo)，使用門冬胰島素和(或)地特胰島素一日多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射控制血糖的例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組空腹血糖及餐后2 h血糖值比較

2組空腹血糖及餐后2 h血糖數(shù)值在組間、時(shí)間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)。

表1 2組空腹血糖值比較

注：F組間=124.65，P<0.001; F時(shí)間=37.32，P=0.003；F交互=5.694，P=0.036

表2 2組餐后2 h血糖值比較

注：F組間=11.931，P=0.029; F時(shí)間=997.418，P=0.001；F交互=3.759，P=0.012

2.2 2組低血糖、尿酮陽(yáng)性及啟動(dòng)胰島治療比例比較

觀察組尿酮陽(yáng)性發(fā)生率、啟動(dòng)胰島素治療比例均低于對(duì)照組；2組低血糖發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2組低血糖、尿酮陽(yáng)性和啟動(dòng)胰島素治療比例比較 [例(%)]

3 討論

3.1 飲食日記聯(lián)合微信平臺(tái)管理可顯著改善GDM患者血糖值

生活水平的提高讓人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大的改變，熱量攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過機(jī)體的需要，導(dǎo)致孕早期體質(zhì)量增長(zhǎng)過快，致使機(jī)體白色脂肪組織增多，分泌血清抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素等細(xì)胞因子，引起胰島素抵抗使血糖增高[9]，加上二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量增加，這都是導(dǎo)致GDM發(fā)生率增高的重要原因[10]。因此，如何給GDM患者建立有效的飲食管理成為臨床醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)。本次研究結(jié)果提示，觀察組的GDM患者經(jīng)過飲食日記聯(lián)合微信平臺(tái)管理，餐后2h血糖值改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，由于孕婦的能量除自身代謝需要，還需維持胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育；妊娠期腎血流的改變導(dǎo)致腎糖閾降低，部分糖分由尿液中排出；孕婦空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖的能力強(qiáng)，所以，對(duì)GDM患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)后，空腹血糖很容易達(dá)標(biāo)。但隨著妊娠周數(shù)的增加，肝臟糖異生能力增強(qiáng)，胰島素抵抗增強(qiáng)，會(huì)引起餐后血糖升高及血糖峰值延遲。合理的飲食種類及餐次不但可避免餐后血糖升高導(dǎo)致的糖毒性對(duì)胰島功能的損傷，還可防止胰島素分泌高峰導(dǎo)致的低血糖[11]。觀察組通過飲食日記和微信平臺(tái)的管理，對(duì)飲食進(jìn)餐的時(shí)間、餐次、份量嚴(yán)格要求，并通過及時(shí)指導(dǎo)，血糖控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，特別是餐后血糖值。這與趙麗華等[12]研究結(jié)果一致。

3.2 飲食日記聯(lián)合微信平臺(tái)管理可減少GDM患者饑餓性酮癥發(fā)生率

Buchanan等[13]研究表明，孕婦空腹時(shí)間延長(zhǎng)，極容易發(fā)生低血糖，并出現(xiàn)饑餓性酮癥。妊娠期母體血漿中酮體對(duì)胎兒大腦及神經(jīng)發(fā)育均會(huì)產(chǎn)生不良影響，也與胎兒畸形密切相關(guān)[14]，故更應(yīng)引起重視。本次研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組饑餓性酮血癥及低血糖的發(fā)生率高于觀察組。分析原因，觀察組的孕婦通過不斷的監(jiān)督、指導(dǎo)，并有同伴間的比較，自我管理能力增強(qiáng) ，能嚴(yán)格按照指定時(shí)間進(jìn)餐，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需能量因而酮癥發(fā)生率降低。而對(duì)照組由于缺少監(jiān)督，進(jìn)餐時(shí)間不嚴(yán)格，進(jìn)食的食物比例不恰當(dāng)，作息時(shí)間不規(guī)律，造成饑餓性酮癥的發(fā)生。

3.3 飲食日記聯(lián)合微信平臺(tái)管理可降低啟動(dòng)胰島素治療比例

妊娠期間，由于機(jī)體的代謝變化及各種激素的分泌，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，胰島素抵抗增強(qiáng)，尤其是妊娠晚期，激素水平升高使胰島素敏感度下降45%～80%。如果機(jī)體的胰島素分泌能力低于胰島素抵抗的作用，則需要通過各種手段來維持正常的血糖水平，如個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，外源性胰島素補(bǔ)充。通過合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能將血糖達(dá)標(biāo)率控制在87.6%[15]，如單純的生活方式干預(yù)2周血糖監(jiān)測(cè)仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)啟用胰島素治療[16]，目前來說，胰島素仍是控制血糖的首選藥物。臨床上，由于患者對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，及其操作相對(duì)繁瑣，導(dǎo)致對(duì)胰島素注射治療的依從性差，從而引發(fā)各種因血糖不達(dá)標(biāo)和注射導(dǎo)致的并發(fā)癥，而且胰島素治療增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組通過飲食管理血糖控制良好，啟動(dòng)胰島素治療比例明顯低于對(duì)照組。因此，不論從經(jīng)濟(jì)上，還是從生活質(zhì)量上，都明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有良好的低風(fēng)險(xiǎn)-高效益比。