王 璐 黃 金 王紅紅

糖尿病(diabetes mellitus，DM)目前已成為威脅人類健康的重要疾病之一，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation, IDF)統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患者已經(jīng)達到3.82億，其中我國糖尿病患者人數(shù)達984萬[1]。但我國糖尿病知曉率、治療率低，并發(fā)癥發(fā)病率高，導(dǎo)致許多患者在就診時都已經(jīng)出現(xiàn)慢性腎病、心衰等多種并發(fā)癥[2-5]，因此糖尿病患者廣泛分布于綜合醫(yī)院的各個科室。據(jù)調(diào)查，在綜合醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院患者中有10.66%的患者均合并糖尿病,其中新診斷的糖尿病占40.57%[6]。但目前我國非內(nèi)分泌科護士對糖尿病相關(guān)知識掌握程度低，缺乏相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)[7-9]，對糖尿病的認知較為粗淺，且我國的糖尿病管理與教育模式有待完善和發(fā)展，大多數(shù)的糖尿病個體化教育及延伸護理多局限于在內(nèi)分泌科住院的患者[10-12],而非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者較難獲得專業(yè)、系統(tǒng)、個體化的糖尿病教育和管理。因此，本研究旨在建立糖尿病聯(lián)絡(luò)護士(diabetes liaison nurse, DNL)小組，對非內(nèi)分泌科護士進行糖尿病相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，使其掌握糖尿病個體化教育的相關(guān)技能，并將個體化教育延伸到糖尿病患者的家庭護理中，以提高患者和家屬對疾病認知程度，使其學(xué)會自我管理，改變不良行為和生活方式。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取在長沙市某三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者74例為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO的T2DM診斷標準；②在非內(nèi)分泌科住院，且年齡18～80歲；③有聽說、讀寫能力且未同時參加其他研究者；④患者或其主要照護者有手機且會使用短信功能；⑤自愿參加本研究且簽訂知情同意書者。排除標準：①患精神疾病或精神異常者；②合并其他復(fù)雜的疾病，如癱瘓等不能配合研究者；③所患其他疾病病情嚴重，危及生命者。采用單盲設(shè)計、按隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組37名。經(jīng)過6個月的干預(yù)及隨訪后，最終納入本研究的研究對象實驗組35例和對照組30例，共計65例，失訪率12.16%，2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組基線資料比較

1.2 研究方法

2組在住院期間均接受由責(zé)任護士提供的以患者為中心的責(zé)任制整體護理。對照組接受病區(qū)隨訪護士提供的3個月常規(guī)出院隨訪及健康教育，由隨訪護士每周發(fā)送短信指導(dǎo)1次，共12次；內(nèi)容包括糖尿病相關(guān)健康知識、用藥提醒、隨訪注意事項等。實驗組在對照組基礎(chǔ)上接受DLN進行的個體化出院隨訪。出院后第1個月和第3個月提供電話隨訪2次，主要負責(zé)解答患者疑惑、完成出院患者滿意度調(diào)查及指導(dǎo)患者復(fù)查注意事項。

1.2.1 DLN的培訓(xùn)

建立DM多學(xué)科教育團隊，全院各科室采取自愿報名和科室推薦方式選拔1名護理骨干為本科室DLN，對DLN進行為期1年的DM相關(guān)專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)[13]，培訓(xùn)形式包括集中授課、專題授課、知識講座與學(xué)術(shù)會議、臨床?？茖嵙?xí)等，培訓(xùn)結(jié)束后對DLN進行理論與操作考核，成績合格者頒發(fā)院內(nèi)DLN資質(zhì)證書。從已取得資質(zhì)DLN中選拔15名非內(nèi)分泌科志愿者作為本研究個體化出院隨訪實施者。

1.2.2 DLN個體化出院隨訪

出院后實驗組接受為期3個月的個體化出院隨訪，由病區(qū)DLN在出院前對患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果每周發(fā)送個體化的DM相關(guān)疾病知識的短信1次，共12次；內(nèi)容包括DM相關(guān)的飲食、體育鍛煉、藥物治療、血糖監(jiān)測、控制目標等。第2、4、8、12周進行1次電話隨訪，共4次，主要負責(zé)解答患者疾病相關(guān)問題，評估患者自我管理情況等。

1.3 資料收集

患者出院前由DLN采取面對面交談方式及查閱病例等方式，收集相關(guān)資料，出院6個月后由研究者負責(zé)統(tǒng)一發(fā)放問卷，并按要求采集血標本，記錄相關(guān)生化檢測指標的結(jié)果。

1.4 評價指標

1.4.1 DM相關(guān)知識量表

采用倫敦大學(xué)的Speight等[14]制定的DM知識量表(the audit of diabetes knowledge，ADKnowl),該量表包括8個維度，由26個因子(111個條目)組成。每個條目回答正確記1分，分值越高，DM相關(guān)知識掌握水平越好。朱偉燕[15]對該量表進行了翻譯及信、效度驗證，其內(nèi)容效度為0.923,重測信度為0.997，Cronbach's α總系數(shù)為0.909。

1.4.2 DM態(tài)度量表

采用國際公認的第3版DM態(tài)度量表(the trird version of the diabetes attitude scale, DAS-3)[16]進行評估。該表包括5個維度33個條目，其中條目2、3、7、11、13、15、16、23、26、28為反向記分條目，分值越高，DM相關(guān)態(tài)度水平越好。周小萍[17]對該量表進行了翻譯及信、效度驗證，其內(nèi)容效度為0.879,重測信度為0.986，Cronbach's α總系數(shù)為0.742。

1.4.3 DM自我管理行為量表

DM自我管理行為量表(the summary of diabetes self-care activities questionnaire, SDSCA)由Toober等[18]1994年編制，2000年修訂。修訂后的量表包括6個維度，共18個問題。分數(shù)越高，DM自我管理行為水平越好。SDSCA量表在國內(nèi)外DM患者的自我管理行為測量中廣泛應(yīng)用，具有良好的信效度[19-22]。

1.4.4 糖化血紅蛋白

檢測結(jié)果由長沙市某三甲醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及重復(fù)測量的方差分析對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組DM相關(guān)知識總分比較

2組DM相關(guān)知識總分在主效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 2組DM相關(guān)知識總分比較分)

注：F主效應(yīng)=4.146，P主效應(yīng)=0.046；F時間效應(yīng)=211.66，P時間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=49.767，P交互效應(yīng)<0.001

2.2 2組DM態(tài)度總分比較

2組患者DM態(tài)度總分在干預(yù)主效應(yīng)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 2組患者DM態(tài)度總分比較分)

注：F主效應(yīng)=3.934，P主效應(yīng)=0.052；F時間效應(yīng)=45.308，P時間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=7.735，P交互效應(yīng)<0.001

2.3 2組DM自我管理行為比較

2組DM自我管理行為在干預(yù)主效應(yīng)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 2組患者DM自我管理行為比較分)

注：F主效應(yīng)=0.025，P主效應(yīng)=0.876；F時間效應(yīng)=18.946，P時間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=4.475，P交互效應(yīng)=0.038

2.5 2組糖化血紅蛋白比較

2組患者糖化血紅蛋白在干預(yù)主效應(yīng)及時間效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

表5 2組患者糖化血紅蛋白比較

注：F主效應(yīng)=5.054，P主效應(yīng)=0.028；F時間效應(yīng)=18.751，P時間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=0.683，P交互效應(yīng)=0.412

3 討論

3.1 DLN個體化出院隨訪對患者DM相關(guān)知識的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前實驗組及對照組DM相關(guān)知識的平均得分均處于較低水平，這與朱偉燕等[15, 23]對住院DM患者的調(diào)查結(jié)果類似。通過DLN個體化出院隨訪，對患者進行有針對性的指導(dǎo)，使患者能夠真正了解自身疾病的特點，掌握正確的DM相關(guān)知識。在DLN實施個體化出院隨訪6個月后，2組DM相關(guān)知識的得分在主效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明DLN個體化出院隨訪能更大程度的改善DM 患者對疾病相關(guān)知識的知曉情況。

3.2 DLN個體化出院隨訪對患者DM態(tài)度的影響

態(tài)度是促進健康行為改變最直接的影響因素。姚平等[24]的研究證實，DM患者的態(tài)度與其自護行為、授權(quán)能力及自我效能正相關(guān)，建立患者積極的態(tài)度能增強其行為轉(zhuǎn)變的動力，促進自護行為的提高。本研究中2組態(tài)度總分在時間效應(yīng)及交互效應(yīng)上存在統(tǒng)計學(xué)意義，說明DLN個體化出院隨訪能提高患者DM態(tài)度，且干預(yù)時間越長，患者對疾病態(tài)度越好。

3.3 DLN個體化出院隨訪對患者DM自我管理行為的影響

糖尿病自我管理是糖尿病治療“五駕馬車”的重要環(huán)節(jié)，患者的疾病控制情況及健康狀況取決于其對疾病的自我管理行為及能力。有研究顯示，DM患者良好的自我管理行為能提高其血糖控制水平[25]。本研究中，通過DLN個體化出院隨訪，2組研究對象DM自我管理行為在時間效應(yīng)及交互效應(yīng)上存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明DLN個體化出院隨訪能提高DM患者自我管理水平，且隨著干預(yù)時間的延長，患者自我管理水平提高的程度越大。

3.4 DLN個體化出院隨訪對患者血糖的影響

糖化血紅蛋白是評價DM 患者疾病控制水平的最佳指標，能反映近3～6個月血糖控制的平均水平，被認為是DM診斷新標準和治療監(jiān)測的“金標準”。本研究中，DLN個體化出院隨訪后實驗組糖化血紅蛋白顯著下降，與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明DLN個體化出院隨訪能有效提高DM患者血糖控制水平，降低糖化血紅蛋白。這一研究結(jié)果與Parchman等[26]的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

健康教育是幫助糖尿病患者建立健康生活行為方式，延緩疾病進展的重要途徑。然而由于我國糖尿病住院患者分布分散，糖尿病專科護士人員配置不足，無法完成對全院糖尿病的健康教育及出院隨訪，因此在院內(nèi)各科室培訓(xùn)糖尿病聯(lián)絡(luò)護士，提高非內(nèi)分泌科護理人員對糖尿病的認識水平，并由DLN對該科室糖尿病患者實施健康教育及個體化出院隨訪，可以使糖尿病健康教育覆蓋范圍更廣，讓更多的患者接受正確、專業(yè)的糖尿病教育。本研究調(diào)查顯示，DLN個體化出院隨訪方式能提高非內(nèi)分泌科糖尿病患者疾病認知及自我管理水平，具有較高的可行性。