崔秀雯，劉岳鑫，張英

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646600）

心臟病是影響人類健康的主要疾病，在我國(guó)每年有幾十萬(wàn)人死于該病。心臟病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中心肌缺血，不僅影響患者的預(yù)后，同時(shí)也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在學(xué)者探尋藥物對(duì)心肌保護(hù)的過(guò)程中，某些藥物已被證實(shí)具有心肌保護(hù)作用，如阿片類藥物嗎啡和七氟烷等[1-3]。氫嗎啡酮是嗎啡的長(zhǎng)效半合成衍生物，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的8～10倍，且副作用少。本研究旨在觀察氫嗎啡酮預(yù)處理對(duì)心臟病患者是否具有嗎啡一樣的心肌保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年3月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診無(wú)需行心臟手術(shù)的心臟病患者60例。年齡60～90歲，體重40～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology, ASA）分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)，術(shù)前明確診斷患有心臟疾?。ü跔顒?dòng)脈硬化性心臟病、瓣膜性心臟病及老年退行性心臟?。┑墓强?、婦科及普外科手術(shù)患者。術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有心絞痛發(fā)作史患者、有嚴(yán)重或急性期哮喘者、既往有吸毒史或長(zhǎng)期使用阿片類藥物者不納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min肌內(nèi)注射生理鹽水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司）2 ml，實(shí)驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前15 min肌內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限公司）2 ml。

1.2 方法

兩組患者麻醉方案均為：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)。3 min后行氣管插管并連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸頻率為12次/min，氧流量為1.0 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷2%～4%吸入，瑞芬太尼2～4μg/（kg·h）泵入，丙泊酚4～6 mg/（kg·h）泵入，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨2～4 mg維持肌肉松弛。實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)麻醉藥的大小，使術(shù)中血壓波動(dòng)≤20%基礎(chǔ)值。手術(shù)結(jié)束前30 min停用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用七氟烷、瑞芬太尼，洗肺（氧流量6～8 L/min）。術(shù)畢均拔除氣管導(dǎo)管送往麻醉復(fù)蘇室。

記錄肌內(nèi)注射即刻（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、肌內(nèi)注射后1 h（T3）及拔管后（T4）的收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）和心率（heart rate, HR），使用Mindray T8心電監(jiān)護(hù)儀（中國(guó)邁瑞有限公司）記錄心電圖的心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性期前收縮、室性期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)等）情況。在手術(shù)前和肌內(nèi)注射后6和24 h采集患者外周靜脈血，送西南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科。使用Unicel Dxl800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）檢測(cè)血清磷酸肌酸激酶同工酶（serum creatine kinase isoenzyme, CK-MB）、肌鈣蛋白I及肌紅蛋白的濃度，采用配套的肌紅蛋白、肌鈣蛋白及CK-MB試劑盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別比例、體重、ASA分級(jí)及心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血壓比較

兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的血壓比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=42.594和37.963，均P=0.000）；②兩組患者SBP、DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.280和0.074，P=0.262和0.787）；③兩組患者SBP、DBP變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.037和1.407，P=0.389和0.232）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心率比較

兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的心率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.936，P=0.000）；②兩組患者心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.781，P=0.001）；③兩組患者心率變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.251，P=0.064）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =30）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較 （n =30，mmHg，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較 （n =30，mmHg，±s）

DBP T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 145.58±7.52110.92±6.59122.75±2.66108.08±7.25155.08±4.59 77.92±6.44 68.08±3.36 64.58±2.95 65.33±9.69 88.08±2.36實(shí)驗(yàn)組 147.82±8.07 107.88±6.99 124.82±6.51 108.18±2.00 156.55±2.96 80.00±3.10 65.82±6.46 63.00±4.56 61.18±9.04 88.09±3.45 SBP組別

2.4 兩組患者心律失常發(fā)生率比較

兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4時(shí)心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者T4心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者心肌酶比較

兩組患者術(shù)前血清CK-MB、肌紅蛋白濃度及肌鈣蛋白I異常增高率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者肌內(nèi)注射后6和24 h的血清CK-MB、肌紅蛋白濃度及肌鈣蛋白I異常增高率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 （n =30，次/min，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 （n =30，次/min，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 82.02±7.57 74.33±2.31 74.42±8.43 73.92±4.39 86.67±4.40實(shí)驗(yàn)組 78.99±6.89 64.18±1.22 68.45±4.40 60.09±7.08 80.55±9.56

表4 兩組患者心律失常發(fā)生率比較 [n =30，例（%）]

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶比較 （n =30）

3 討論

心臟病是影響圍手術(shù)期病死率的重要因素，患者要避免術(shù)中心肌缺血、缺氧。但是手術(shù)和麻醉會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)、炎癥介質(zhì)的釋放及血流動(dòng)力學(xué)的改變均能引起心肌缺血壞死。

嗎啡是具有心肌保護(hù)作用的阿片類藥物，其機(jī)制為：?jiǎn)岱燃せ钚募〖?xì)胞的δ及κ阿片受體，通過(guò)百日咳毒素敏感型G蛋白偶聯(lián)，蛋白激酶C介導(dǎo)，使細(xì)胞膜和線粒體膜上的腺嘌呤核苷三磷酸敏感性鉀離子通道開(kāi)放，減少Ca2+超載和氧自由基形成，減輕缺血再灌注損傷時(shí)心肌的損傷；嗎啡可抑制由腫瘤壞死因子-α、白介素-1α及白介素-8誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞的活性和趨化作用。避免了這些炎癥因子對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用[4-6]。氫嗎啡酮是嗎啡的長(zhǎng)效半合成衍生物，可刺激高位中樞和脊髓背角的阿片類受體產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。近年來(lái)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，氫嗎啡酮可以減輕大鼠缺血再灌注損傷，其機(jī)制可能與抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開(kāi)放有關(guān)[7]。

肌鈣蛋白I是反映心肌受損的特異性指標(biāo)，能反映微小心肌病變和不穩(wěn)定心絞痛，是早期診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）最好的標(biāo)志物。肌紅蛋白是出現(xiàn)最早的心肌損傷標(biāo)志物，但其特異性較差，陰性預(yù)測(cè)值為100%。CK-MB對(duì)診斷AMI的敏感性和臨床特異性分別是96.8%和89.6%[8]。本研究實(shí)驗(yàn)組肌內(nèi)注射后6和24 h的血清CK-MB、肌紅蛋白濃度及肌鈣蛋白I異常增高率低于對(duì)照組。表明氫嗎啡酮預(yù)處理可以減輕無(wú)需行心臟手術(shù)心臟病患者的心肌損傷。兩組患者心率隨時(shí)間變化有差異，在拔管后，實(shí)驗(yàn)組心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組。表明氫嗎啡酮預(yù)處理可以減輕插管、手術(shù)創(chuàng)傷及拔管時(shí)強(qiáng)烈刺激對(duì)心臟的影響，從而起到心肌保護(hù)作用。

應(yīng)激反應(yīng)削弱了機(jī)體正常的生理功能，導(dǎo)致全身性不良改變，進(jìn)而增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)激反應(yīng)引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活動(dòng)加強(qiáng)，下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，引起交感神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)改變，這些將導(dǎo)致心肌損傷，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]?？梢蕴岣咝呐K病患者機(jī)體疼痛閾值，阻止傷害性刺激傳導(dǎo)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少圍手術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生，有效地抑制了麻醉及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。

綜上所述，氫嗎啡酮預(yù)處理對(duì)無(wú)需行心臟手術(shù)心臟病患者具有心肌保護(hù)作用。其機(jī)制可能與氫嗎啡酮抑制了麻醉及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。