葉穎劍，劉波，李瓊霞，李秀梅，秦炳照

（襄陽市第一人民醫(yī)院 消化科，湖北 襄陽 441000）

1 臨床資料

男性患者，66歲，吸煙、飲酒35年，高血壓史20年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10年，糖尿病史15年。于2018年6月1日前突發(fā)劇烈胸痛，與活動無相關(guān)。痛點位于胸骨中下段，無放射痛，伴頭暈、惡心，可耐受，未重視進一步診治，服白酒100 ml疼痛緩解2 d后晨練突發(fā)意識喪失倒地入院。初步診斷懷疑急性心肌梗死或主動脈夾層或肺栓塞，體溫36.3℃，呼吸25次/min，血壓測不出，神志模糊，查體不配合，痛苦表情，全身冰冷，末梢循環(huán)差，心律不齊，132次/min，雙下肢輕度腫脹。

輔助檢查：心電圖示下壁、后壁心肌梗死，右心室、前壁機前間壁缺血。血心機肌鈣蛋白1.56 ng/ml，肌酸激酶MB同工酶42.5 u/L。急診MRI（耗時10 min）顯示：①大血管MR平掃未見主動脈夾層；②左心室下壁破裂，心包積液（見圖1）。急診心臟彩超（耗時3 min）顯示：①心尖部局部膨出考慮真性室壁瘤；②左心室下側(cè)壁心尖段（15段）破口形成、心尖肌壁菲薄并后方血池形成，心包完整考慮假性室壁瘤形成（見圖2）。急診行冠狀動脈造影術(shù)（耗時15 min），術(shù)中見左主干未見狹窄；前降支近段狹窄75%；中間支閉塞；回旋支未見狹窄；右冠狀動脈未見狹窄，呈均衡型；術(shù)中診斷心肌梗死。即刻轉(zhuǎn)心胸外科行急診非體外循環(huán)左心室修補術(shù)+冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)中：縱劈胸骨進胸，剪開心包并懸吊，見心臟水腫，心包腔內(nèi)大量血性積液及凝血塊；左室下側(cè)壁破裂，裂口約4 cm（見圖3），迅速清理破口，溫生理鹽水沖洗心包，將測量并裁剪好的牛心包補片貼于破口黏合并壓緊，后施行冠脈血運重建2根靜脈橋。常規(guī)縫合關(guān)胸返回重癥監(jiān)護室（ICU）。ICU治療15 d，轉(zhuǎn)入普通病房治療43 d后出院，隨訪1個月，偶訴左胸部隱痛、氣喘，余未見不適。

圖1 MRI示左室下側(cè)壁破裂，心包積液

圖2 超聲心動圖結(jié)果顯示左室下側(cè)壁破口形成

圖3 術(shù)中可見左室下側(cè)壁破口形成

2 討論

心臟破裂并假性室壁瘤形成是急性心肌梗死最嚴重的罕見并發(fā)癥之一，死亡率極高[1]。參照3 d前患者劇烈胸痛癥狀并心尖肌壁菲薄考慮急性心梗后真性室壁瘤形成并局部心肌破裂形成假性室壁瘤可能。該患者急性心梗后無治療且飲酒止痛、運動最終導致假性室壁瘤形成[2]。假性室壁瘤隨時可能再次破裂，心臟超聲是首選的診斷方法，可清晰顯示房室大小，瓣膜形態(tài)，大動脈直徑，測量心功能，評判心肌運動，觀察心包結(jié)構(gòu)，顯示破口位置，直徑及分流束、壓差[3]。本例通過心超顯示破口位于左室下側(cè)壁心尖處，多普勒血流成像監(jiān)測破口血流束范圍及血流量，為手術(shù)選擇提供準確建議并評估預后。MRI診斷心臟破裂優(yōu)勢：立體成像精準定位破口位置與周邊組織關(guān)系，排除血管夾層、肺栓塞等危險因素，補充超聲的不足。真性室壁瘤常見，表現(xiàn)為梗死處心室壁外膨出，局部心肌菲薄并運動減弱；假性室壁瘤罕見，表現(xiàn)為心肌破口并與心包間積血池形成，心肌不完整[4-5]。急性心梗假性室壁瘤罕見，病情危重，急診心臟超聲、MRI具有重要診斷價值。