汪加朋 徐化強(qiáng) 汪文國(guó)

肺部感染是一種常見的院內(nèi)感染，約占所有醫(yī)院感染病例的35%，占外科手術(shù)患者并發(fā)癥的2.7%～3.4%[1-2]。近來(lái)多重耐藥菌的細(xì)菌譜發(fā)生了變化，尤其是在嚴(yán)重通風(fēng)不良的環(huán)境中，存在多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)某一地區(qū)流行病學(xué)情況和細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性的認(rèn)識(shí)，定期更新合適的抗生素，可提高治愈率[3]。為了解ICU患者肺部感染多重耐藥菌的易感因素，尋求有效措施降低和控制醫(yī)院感染率，本研究對(duì)本院重癥醫(yī)學(xué)科2017年1月—2018年10月肺部感染患者氣道內(nèi)檢出的多重耐藥菌及藥敏結(jié)果做相關(guān)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月—2018年10月在我科住院的228例肺部感染患者，均出現(xiàn)氣管分泌物增多，肺部可聞干、濕啰音，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱及白細(xì)胞升高等。

1.2 氣管分泌物收集

于清晨采用封閉式一次性吸痰管從患者氣管內(nèi)吸取，或采取纖維支氣管鏡吸痰，用無(wú)菌容器收集后立即送檢。

1.3 細(xì)菌分離和鑒定 所有標(biāo)本培養(yǎng)均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，細(xì)菌鑒定和藥敏采用VITEK-2 Compact自動(dòng)微生物鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定。藥敏性結(jié)果的判定參照2016年美國(guó)更新的臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的內(nèi)容進(jìn)行。剔除同一患者復(fù)查的同種多重耐藥菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算并分析各主要數(shù)據(jù)的構(gòu)成比，用（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌分布情況

檢出的297株多重耐藥菌株中，G-菌占比87.2%，G+菌占比12.1%，真菌占比0.7%。檢出的前5種多重耐藥菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌。檢出少許陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等。見表1。

表1 多重耐藥菌構(gòu)成比

2.2 耐藥狀況

檢出的前5位多重耐藥菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星較敏感，對(duì)其他檢測(cè)藥物出現(xiàn)較高的耐藥率；肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星及美羅培南較敏感；金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及替加環(huán)素保持較高的敏感性；大腸埃希菌對(duì)阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦保持較低耐藥率；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星較敏感。見表2。

3 討論

ICU患者多合并有心臟病、高血壓、糖尿病等慢性病，這種伴發(fā)多種慢性病的患者肺部感染情況更加復(fù)雜[4]，易長(zhǎng)期留置ICU，而長(zhǎng)期留置ICU易感染多重耐藥菌。早期無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)可根據(jù)本院常見細(xì)菌譜選擇抗生素，待結(jié)果明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。然而Welte T[5]發(fā)現(xiàn)，雖然痰培養(yǎng)可以幫助選擇最適當(dāng)?shù)目股?，但約50%的患者檢測(cè)不出病原體，因此很難選擇抗生素。Patro S[6]等發(fā)現(xiàn)抗生素治療5天以上是多重耐藥菌肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者肺炎中，鮑曼不動(dòng)桿菌最常從標(biāo)本中分離出來(lái)[7-8]。Al-Mousa HH[9]等發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林的耐藥性為100%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥性為77.6%，肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南的耐藥性為29.4%。

從細(xì)菌的構(gòu)成比可以看出G-菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，細(xì)菌譜與多位學(xué)者[10-11]研究相似。鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染的主要病原菌，具有耐藥性強(qiáng)、耐藥機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)，該菌除了多種天然耐藥機(jī)制以及獲得性耐藥機(jī)制外，還有適應(yīng)性耐藥機(jī)制。對(duì)藥敏結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌等5種主要致病菌均出現(xiàn)多重耐藥，且耐藥率高。鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)阿米卡星較敏感，對(duì)其他檢測(cè)藥物均出現(xiàn)較高的耐藥率，且出現(xiàn)較多全耐藥菌株。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星及美羅培南較敏感，對(duì)其他藥物出現(xiàn)中等程度耐藥。金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺保持較高的敏感性，對(duì)萬(wàn)古霉素及替加環(huán)素敏感性也較高，其他藥物耐藥程度較高。大腸埃希菌對(duì)阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦保持較低耐藥率。銅綠假單胞菌雖然對(duì)阿米卡星等較敏感，但檢測(cè)出多株全耐藥菌株，這些耐藥狀況均增加了治療的難度，導(dǎo)致病情遷延難愈。

表2 5種主要致病菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）

ICU患者肺部感染率較高，除少數(shù)患者外，多為院內(nèi)感染，且多重耐藥菌多發(fā)，考慮與ICU病房整體環(huán)境有關(guān)，一個(gè)重要控制措施是要注重接觸隔離，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生尤其是手衛(wèi)生的依從性更為重要[12]。另外，早期留取標(biāo)本，及時(shí)送檢，盡快有選擇性的使用抗生素。另一個(gè)重要防控措施是積極治療原發(fā)病，治療過程避免使用深鎮(zhèn)靜，早日脫機(jī)拔管，對(duì)預(yù)計(jì)意識(shí)恢復(fù)差的患者可早期行氣管切開[13]，以提高治愈率，降低感染率及死亡率。