■//馬 磊

預(yù)算管理存在于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)階段。為了不斷堅(jiān)持自身公益性與非營利性的固有屬性，并且鞏固自身在業(yè)內(nèi)的競爭力，醫(yī)院應(yīng)選擇合適的預(yù)算管理方式，找準(zhǔn)市場定位并制定合理的經(jīng)營發(fā)展整體戰(zhàn)略。全面預(yù)算管理滿足了國家政策監(jiān)管以及醫(yī)院自身經(jīng)營管理兩個(gè)方面的需求?？陀^看待醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀并及時(shí)找出和解決問題，有助于高效地集中配置各種人員、資金和物資，建立起封閉的財(cái)務(wù)管理體系。

一、全面預(yù)算管理在醫(yī)院的重要性

（一）優(yōu)化醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本

目前，醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)轉(zhuǎn)變加劇了醫(yī)療市場的競爭。不管是私有或是公立醫(yī)院，怎樣在殘酷的市場競爭中謀求生存和發(fā)展，是當(dāng)下亟待思考的一大難題。在此種大環(huán)境中，成本管控和資源分配現(xiàn)已逐漸變成了限制醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的重要阻力。而實(shí)行全面預(yù)算管理模式，既有助于醫(yī)院高效地管控成本與各項(xiàng)資源，同時(shí)能夠提升醫(yī)院的盈利水平，醫(yī)療改革的全面推進(jìn)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展帶來了更多的挑戰(zhàn)。所以，醫(yī)院必須利用好成本會(huì)計(jì)的優(yōu)勢，才能夠高效地分配各種人員、資金和物資，充分利用資源，節(jié)省成本開支。

（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的保障

醫(yī)院戰(zhàn)略，是對(duì)其經(jīng)營理念和管理策略的集中展現(xiàn)，也是醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的終極目標(biāo)。醫(yī)院的資源分配應(yīng)將自身的戰(zhàn)略目標(biāo)作為切入點(diǎn)，采取各種管控措施，監(jiān)管和醫(yī)院戰(zhàn)略相關(guān)的多種活動(dòng)，醫(yī)院全面預(yù)算管理，主要是圍繞全年的職業(yè)發(fā)展計(jì)劃與發(fā)展戰(zhàn)略分配資源，借助于制定科學(xué)的現(xiàn)金預(yù)算和資金預(yù)算方案，達(dá)成醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

（三）增強(qiáng)醫(yī)院競爭水平的主要方式

針對(duì)全面預(yù)算管理，醫(yī)院應(yīng)站在因素組合的視角，增強(qiáng)醫(yī)院競爭力。醫(yī)院競爭力集中體現(xiàn)了醫(yī)院的資源、資質(zhì)和能力，此類因素直接影響到醫(yī)院的競爭力，全面預(yù)算管理的核心任務(wù)是全面管控醫(yī)院的預(yù)算，其存在于醫(yī)院經(jīng)營的方方面面。所以，各種醫(yī)療行為是決定醫(yī)院競爭力的核心因素，通過制定、執(zhí)行與研究預(yù)算方案，從而合理地整合各種要素，才能夠切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)院的整體競爭力。

二、目前醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算管理意識(shí)不足，溝通不順暢

醫(yī)院的大部分員工是臨床醫(yī)生和護(hù)士，并不了解預(yù)算管理的專業(yè)理論，并未深刻意識(shí)到全面預(yù)算管理的意義和價(jià)值，而預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)的成員大多源自財(cái)務(wù)部門，其余均為其他部門的人員兼任預(yù)算工作，因此整體來說預(yù)算管理觀念不強(qiáng)。醫(yī)院各項(xiàng)預(yù)算工作的有序推進(jìn)離不開不同部門的協(xié)作，而醫(yī)院不同部門間、不同層級(jí)間以及部門內(nèi)的溝通不暢，嚴(yán)重阻礙了預(yù)算工作的開展。諸如醫(yī)院計(jì)劃新修一座辦公樓，總務(wù)科、審計(jì)科和醫(yī)學(xué)工程科等多部門均需參與其中，因此上述部門均需制定對(duì)應(yīng)的預(yù)算方案。

（二）全面預(yù)算的編制方法落后

現(xiàn)階段，諸多醫(yī)院盡管已逐步執(zhí)行了全面預(yù)算管理制度，然而分析其實(shí)際的預(yù)算制定流程可知，預(yù)算往往是參考上一年的實(shí)際開支進(jìn)行制定，財(cái)務(wù)人員結(jié)合近幾年的平均增長水平預(yù)算出下一年的預(yù)算總額，接著結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營現(xiàn)狀加以優(yōu)化和調(diào)整。此種預(yù)算方式即為傳統(tǒng)的固定預(yù)算制定方式，實(shí)際上此種預(yù)算會(huì)經(jīng)逐層拆解，最終僅會(huì)分配到職能科室的層面，便不再繼續(xù)細(xì)化。此種預(yù)算編制方式不能建立起自院級(jí)管理層到各個(gè)一線科室全覆蓋的預(yù)算拆解機(jī)制，由此導(dǎo)致預(yù)算制度脫節(jié)，不能充分地貫徹和落實(shí)各項(xiàng)職權(quán)，并且此種預(yù)算機(jī)制缺乏專門的團(tuán)隊(duì)追蹤與監(jiān)督預(yù)算的實(shí)施狀態(tài)，嚴(yán)重降低了預(yù)算編制工作的質(zhì)量。

（三）預(yù)算執(zhí)行流程不規(guī)范

醫(yī)院的預(yù)算管理并未充分關(guān)注到醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略與全年的發(fā)展目標(biāo)，僅僅是簡單地落實(shí)預(yù)算方案，并未及時(shí)地追蹤和反饋預(yù)算實(shí)施的成效，此種忽視了結(jié)果評(píng)價(jià)和反饋的預(yù)算模式勢必將嚴(yán)重降低預(yù)算實(shí)施的成效，使得預(yù)算淪為一種形式主義，僅僅是財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，此種預(yù)算方式盡管極大地減少了其他有關(guān)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)量，然而由于缺乏了對(duì)預(yù)算的評(píng)價(jià)和反饋，將嚴(yán)重影響預(yù)算結(jié)果的可信度和有效性，此種有失規(guī)范的預(yù)算執(zhí)行機(jī)制將嚴(yán)重降低醫(yī)院各項(xiàng)資源的利用率。

（四）缺乏內(nèi)部控制體系配合

醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中忽視了全面預(yù)算管理，并未組建專業(yè)的團(tuán)隊(duì)加以監(jiān)督和管控，統(tǒng)籌各個(gè)部門合作開展此項(xiàng)工作。一般來說，全面預(yù)算是財(cái)務(wù)科室的職責(zé)，但是醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算制定的干涉力度過強(qiáng)，其他科室所反饋和提交的各種信息和數(shù)據(jù)也不夠全面。缺乏了其他科室的大力支持和配合，財(cái)務(wù)科室也無法充分履行自身的職責(zé)，全面預(yù)算管理便難以獲得理想的效果。醫(yī)院的內(nèi)控體系也并未考慮到全面預(yù)算管理工作，缺乏完善的規(guī)章制度對(duì)預(yù)算的制定、落實(shí)和評(píng)價(jià)過程進(jìn)行規(guī)范，不同科室在預(yù)算管理方面的職責(zé)認(rèn)定模糊，醫(yī)院管理層審核職權(quán)范圍過寬，所制定的長期發(fā)展戰(zhàn)略不夠合理，短期預(yù)算方案同樣缺乏充足的根據(jù)，嚴(yán)重影響了預(yù)算管理工作的有序推進(jìn)。

（五）信息系統(tǒng)比較落后

全面預(yù)算管理重點(diǎn)為醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)營與管理提供服務(wù)。不同醫(yī)院的經(jīng)營管理機(jī)制存在差異，因此全面預(yù)算管理的模式也各不一樣。全面預(yù)算管理并無統(tǒng)一的體系，不能生搬硬套某一定式，不同醫(yī)院的信息化水平差距明顯，陳舊的信息系統(tǒng)將導(dǎo)致不同科室難以聯(lián)合開展預(yù)算管理工作。伴隨著醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，政府執(zhí)行的各種醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院的發(fā)展構(gòu)成了新的挑戰(zhàn)：國家的各項(xiàng)費(fèi)用管控措施、藥物零提成、醫(yī)保全額支付、分級(jí)診療等加重了醫(yī)院的經(jīng)營壓力，醫(yī)院的盈利率迎來緩慢增長階段，不再具有大量的現(xiàn)金流，大多面臨著債務(wù)壓力大、設(shè)施陳舊、專業(yè)人才匱乏等問題。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化對(duì)策

（一）增強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí)，加大溝通和協(xié)調(diào)

預(yù)算管理并非醫(yī)院某一科室的職責(zé)，其離不開醫(yī)院管理層的高度關(guān)注和主動(dòng)參與、所有科室的大力協(xié)助和合作。醫(yī)院需利用舉行會(huì)議等方式普及預(yù)算管理的作用，特別是要贏得領(lǐng)導(dǎo)與預(yù)算管理的關(guān)注和認(rèn)可，接著由其面向所有的人員宣傳預(yù)算管理的重要性，不斷增強(qiáng)所有人員的預(yù)算管理觀念；組織關(guān)于預(yù)算管理的各種培訓(xùn)互動(dòng)，邀請(qǐng)預(yù)算管理領(lǐng)域的專業(yè)人士授課，諸如預(yù)算目標(biāo)的設(shè)置、預(yù)算方案制定的標(biāo)準(zhǔn)和方法，預(yù)算實(shí)施階段的重點(diǎn)等，進(jìn)而全面增強(qiáng)預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)的工作能力。

強(qiáng)化各級(jí)人員的互動(dòng)和合作，諸如管理層擬引用海外的優(yōu)秀醫(yī)療人才，應(yīng)事先面向有關(guān)職能科室公開該方案，由人事科制定人才選拔預(yù)算，由技術(shù)科上調(diào)電腦等固定資產(chǎn)購置預(yù)算等。強(qiáng)化不同科室的互動(dòng)和交流，諸如總務(wù)科聽從上級(jí)的命令，計(jì)劃成立院史館，則院辦公室便應(yīng)制定相關(guān)的預(yù)算方案，諸如搜集數(shù)據(jù)、印制照片等需要的費(fèi)用等；強(qiáng)化部門內(nèi)成員間的合作，確保所有人員各司其職，制定科室預(yù)算的人員需向預(yù)算編制團(tuán)隊(duì)及時(shí)反饋全面的預(yù)算方案，便于預(yù)算編制團(tuán)隊(duì)動(dòng)態(tài)追蹤科室的各項(xiàng)動(dòng)態(tài)。

（二）完善全面預(yù)算的編制及審批程序

醫(yī)院應(yīng)該按照全面預(yù)算管理的流程，設(shè)置預(yù)算管理的歸口科室，諸如由人事、技術(shù)、醫(yī)務(wù)和設(shè)備等對(duì)醫(yī)院的各個(gè)科室實(shí)現(xiàn)歸口管理，在歸口科室的統(tǒng)一管理下實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理，方便制定與審批全面預(yù)算方案。在全面預(yù)算管理框架內(nèi)部設(shè)置醫(yī)院一級(jí)整體預(yù)算、二級(jí)歸口科室預(yù)算以及三級(jí)職能科室預(yù)算三個(gè)層級(jí)，由二級(jí)歸口管理科室承擔(dān)預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)的預(yù)算編制任務(wù)，改變過去的單一預(yù)算管理框架，建立起不同科室聯(lián)合管理的新體系，調(diào)整和完善預(yù)算制定與審核的流程。

對(duì)于全面預(yù)算編制的方式，則應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)營規(guī)模和外部局勢，單一選用或配合使用零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、固定預(yù)算和彈性預(yù)算等多種方式，在動(dòng)態(tài)的體系中統(tǒng)一制定與落實(shí)醫(yī)院內(nèi)不同科室的預(yù)算方案。諸如開支預(yù)算，在制定預(yù)算的過程中需堅(jiān)持“盡可能由職能和業(yè)務(wù)部門獨(dú)立制定，盡可能歸口”的原則，確保預(yù)算開支方案制定更為符合實(shí)際，確保所有人員參與預(yù)算管理工作。

（三）加大全面預(yù)算的執(zhí)行力度

全面預(yù)算執(zhí)行是醫(yī)院預(yù)算系統(tǒng)建設(shè)的重要階段，預(yù)算通過審批后，所有的部分均必須全面遵守預(yù)算方案審核各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開支，財(cái)務(wù)部門需全面審查各種開支項(xiàng)目，保證各項(xiàng)開支符合預(yù)算批復(fù)的要求。醫(yī)院還可建立預(yù)算管理平臺(tái)，設(shè)置費(fèi)用開支的線上審核渠道，管控各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開支，確保所有的支出通過和有關(guān)負(fù)責(zé)人的審核后才提交到財(cái)務(wù)部門處。醫(yī)院必須不斷健全現(xiàn)有的開支審核機(jī)制，按照開支的金額等標(biāo)準(zhǔn)，全面貫徹科室責(zé)任人、財(cái)務(wù)預(yù)算管理人員、財(cái)務(wù)科室責(zé)任人、總會(huì)計(jì)師、經(jīng)費(fèi)開支分管院長等逐級(jí)審核體系。

（四）完善內(nèi)控體系，建立相關(guān)制度

醫(yī)院需設(shè)置完善的全面預(yù)算管理機(jī)制，其一，應(yīng)清晰界定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)人員的職責(zé)。在編制預(yù)算的過程中，領(lǐng)導(dǎo)不宜過度干預(yù)，加入過多的主觀想法而降低預(yù)算方案的合理性。因此在審核預(yù)算的過程中，需全面征集所有科室以及財(cái)務(wù)管理專家的觀點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)針對(duì)全面預(yù)算管理審核工作構(gòu)建集中決策體系，以集中協(xié)商和民主投票等方法對(duì)預(yù)算進(jìn)行審核。為了確保預(yù)算管理的高效完成，還可從財(cái)務(wù)科室以及其他科室的負(fù)責(zé)人中抽調(diào)人員，組建專業(yè)的預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)，完成預(yù)算的制定與執(zhí)行監(jiān)督任務(wù)，從而及時(shí)地反饋與傳遞財(cái)務(wù)信息，便于分配各個(gè)科室的資源，集中商討預(yù)算制定所產(chǎn)生的各種影響，為日后預(yù)算的落實(shí)做鋪墊。

（五）必須借助得力的信息系統(tǒng)

一方面，結(jié)合醫(yī)院管理經(jīng)營現(xiàn)狀，建立全面預(yù)算管理信息平臺(tái)。全面預(yù)算管理重點(diǎn)服務(wù)于醫(yī)院內(nèi)控體系，管理的方式與要點(diǎn)直接影響到建設(shè)的要求。不同醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系并不相同，因此難以實(shí)行一樣的管理平臺(tái)，然而各個(gè)醫(yī)院的信息化平臺(tái)構(gòu)建必須根據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的信息數(shù)據(jù)展開，諸如衛(wèi)生耗材字典、科室字典、藥品字典和人員字典等，確保不同醫(yī)院間以及醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)信息的連通。

另一方面，全面預(yù)算管理信息平臺(tái)需包含信息搜集、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)定、預(yù)算審核、預(yù)算制定、預(yù)算實(shí)施、預(yù)算評(píng)估、信息分享等主要功能模塊?；A(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置模塊主要用以實(shí)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，由此便于從其他系統(tǒng)自行搜集信息，防止由于信息標(biāo)準(zhǔn)不同而不能共享；預(yù)算編制模塊則應(yīng)該包含醫(yī)院預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)；預(yù)算審核模塊則應(yīng)能從信息共享平臺(tái)中提取可供參考的基礎(chǔ)信息；預(yù)算實(shí)施模塊則需具備分析與調(diào)節(jié)兩大功效，分析功能即為平臺(tái)可以及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)預(yù)算實(shí)施與目標(biāo)的吻合度，而調(diào)節(jié)功能則側(cè)重于體現(xiàn)預(yù)算變更的原因、時(shí)間和總額等詳細(xì)信息；預(yù)算評(píng)估模塊則能夠利用分享的信息與評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行考察，并向決策模塊反饋評(píng)估結(jié)果；信息分享模塊則重要用以各個(gè)科室的信息共享問題，方便互動(dòng)、監(jiān)督和調(diào)解，從而改善可視化的質(zhì)量。

市場經(jīng)濟(jì)制度的日趨健全以及醫(yī)院體制改革的持續(xù)推進(jìn)對(duì)預(yù)算會(huì)計(jì)環(huán)境帶來了深遠(yuǎn)的影響，醫(yī)院預(yù)算管理的諸多缺陷也日漸顯現(xiàn)，這對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理提出了更多的要求。對(duì)此，本文重點(diǎn)論述了新醫(yī)改大背景下醫(yī)院全面預(yù)算管理機(jī)制存在的不足，旨在豐富和健全有關(guān)的理論體系。