張安南，張彥彥，張衛(wèi)方，張燕燕，祝安惠

(北京大學第三醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100191)

原發(fā)性膽道系統(tǒng)惡性腫瘤包括膽囊癌、肝內(nèi)膽管細胞癌和肝外膽管細胞癌，患者死亡率高，預后取決于能否手術(shù)切除。通常認為遠隔器官轉(zhuǎn)移為外科手術(shù)禁忌證，術(shù)前對原發(fā)性膽道系統(tǒng)惡性腫瘤進行精準分期至關(guān)重要。18F-FDG PET/CT將解剖與功能成像相結(jié)合，可準確評估體內(nèi)高代謝病灶，對診斷惡性病變原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義[1]。本研究主要觀察18F-FDG PET/CT對膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月—2018年3月因臨床疑似膽道惡性腫瘤而接受18F-FDG PET/CT檢查的34例患者的資料，男18例，女16例，年齡 36～81歲，平均(61.0±10.5)歲。納入標準：①臨床高度疑似膽道系統(tǒng)惡性腫瘤；②入院1周內(nèi)接受PET/CT檢查。排除標準：①患者難以配合檢查，18F-FDG PET/CT圖像運動偽影嚴重；②患者腹腔內(nèi)有金屬植入物。34例膽道病變均獲得病理結(jié)果，其中12例經(jīng)手術(shù)切除淋巴結(jié)或接受淋巴結(jié)穿刺活檢。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biograph 64 PET/CT顯像儀。囑患者檢查前4～6 h禁食，檢查前 30 min常規(guī)口服2%泛影葡胺溶液800～1 000 ml以充盈胃腸道；將血糖水平控制在4.40～9.30 mmol/L。按照3.70～4.44 MBq/kg體質(zhì)量(0.10～0.12 mCi/kg體質(zhì)量)經(jīng)靜脈注射18F-FDG(由原子高科股份有限公司提供，放射性化學純度>95%)，注射后囑患者安靜，避光平臥60 min，而后行PET/CT掃描，掃描范圍自顱頂至股骨上段。CT掃描：管電壓140 kV，管電流100 mAs，螺距0.90，層厚3 mm，間距3.00；PET采用3D采集，頭部掃描時間8分鐘/床位，體部掃描3分鐘/床位。

1.3 圖像后處理與分析 將CT與PET圖像傳至MedEx PET/CT中心和PACS，對PET圖像與CT圖像進行匹配、融合，采用迭代法重建，獲得軸位、冠狀位和矢狀位PET、CT及PET/CT融合圖像。由2名高年資核醫(yī)學科醫(yī)師獨立閱片，診斷不一致時共同討論決定，觀察病灶數(shù)量、位置、形態(tài)、邊緣、密度及周圍軟組織等。在病變18F-FDG攝取最高的層面沿病灶邊緣勾畫ROI，獲得原發(fā)灶最大標準攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)。采用視覺評估法，結(jié)合病變部位SUVmax進行診斷。惡性病變診斷標準：①膽囊或膽管走行區(qū)見軟組織腫塊或結(jié)節(jié)，可伴淋巴結(jié)腫大(直徑>1 cm)或鄰近及遠隔器官轉(zhuǎn)移；②膽道系統(tǒng)或遠隔器官病變SUVmax高于所在器官的本底SUVmax；同時滿足①和②則判斷為惡性病變；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標準：淋巴結(jié)腫大且放射性分布高于或接近同層面大血管本底，或區(qū)域淋巴結(jié)不大，但放射性分布高于血管本底。

1.4 統(tǒng)計學分析 以病理結(jié)果為金標準，分別計算PET/CT診斷膽道惡性病變原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。

2 結(jié)果

34例中，惡性病變31例(包括膽囊癌15例，肝內(nèi)膽管癌5例，肝外膽管癌11例)，18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為膽囊或膽管走行區(qū)軟組織腫塊，伴原發(fā)灶放射性攝取增高(圖1～3)；良性病變3例(包括黃色肉芽腫性膽囊炎2例，十二指腸乳頭管狀腺瘤1例)，其中1例黃色肉芽腫性膽囊炎18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為肝臟局部及膽囊底結(jié)節(jié)狀稍低密度影，代謝活躍，SUVmax為12.90(圖4)，誤診為膽囊癌。18F-FDG PET/CT診斷膽道惡性病變原發(fā)灶的靈敏度為100%(31/31)，特異度為66.67%(2/3)，陽性預測值為96.88%(31/32)，陰性預測值為100%(2/2)，準確率為97.06%(33/34)。膽道惡性病變原發(fā)灶SUVmax為8.42±4.27；3例膽道良性病變SUVmax分別為12.90、2.00及1.90。

12例經(jīng)手術(shù)切除淋巴結(jié)或接受淋巴結(jié)穿刺活檢患者中，共對18枚淋巴結(jié)取得病理組織學診斷結(jié)果，包括轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)13枚，良性增生5枚。13枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，10枚18F-FDG PET/CT診斷正確，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大及放射性增高(圖1B)；3枚漏診，表現(xiàn)為淋巴結(jié)直徑<0.5 cm，代謝不高。5枚良性增生淋巴結(jié)中，2枚18F-FDG PET/CT誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)直徑>1.0 cm，伴代謝增高；3枚診斷正確，表現(xiàn)為淋巴結(jié)直徑<0.5 cm，代謝不高。18F-FDG PET/CT診斷膽道惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為76.92%(10/13)，特異度為60.00%(3/5)，陽性預測值為83.33%(10/12)，陰性預測值為50.00%(3/6)，準確率為72.22%(13/18)。

圖1 患者女，41歲，膽囊癌伴肝臟侵犯、骨轉(zhuǎn)移 A.MIP圖，膽囊(黑箭)、C4椎體(白箭)、T10椎體(箭頭)放射性濃聚灶； B.PET/CT融合圖，膽囊腔內(nèi)軟組織密度腫塊影伴放射性攝取增高(黑箭)，SUVmax為7.90；腹膜后腫大淋巴結(jié)伴放射性濃聚灶(箭頭)，SUVmax為13.80；肝內(nèi)可見放射性濃聚灶(白箭)； C.PET/CT融合圖，T10椎體溶骨性破壞灶伴放射性攝取增高(箭)，SUVmax為8.50

3 討論

原發(fā)性膽道惡性腫瘤發(fā)病率較低，僅占所有惡性腫瘤的2%，起源于肝內(nèi)及肝外膽管上皮及膽囊黏膜上皮細胞，其中以腺癌多見，約占95%；發(fā)病隱匿、預后差，患者5年生存率低于5%[2]。18F-FDG PET/CT為全身成像，相比其他影像學檢查，更易在檢測到原發(fā)灶的同時發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶。既往研究[3-4]報道，18F-FDG PET/CT更易發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移病灶，且對檢測不可切除的腫瘤具有較高的靈敏度、特異度及準確率。

關(guān)于18F-FDG PET/CT診斷膽道惡性腫瘤原發(fā)灶，不同研究結(jié)果之間存在一定差別[5-8]。楊暉等[5-6]報道18F-FDG PET/CT診斷肝外膽管細胞癌和肝內(nèi)膽管細胞癌原發(fā)灶的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別61.70%、77.30%、92.10%、32.10%、64.70%和92.30%、75.00%、92.30%、75.00%、88.20%。王珍等[7]報道，PET/CT以膽囊代謝增高灶為定性診斷標準和以SUVmax=6.60為標準時，診斷膽囊癌的靈敏度、特異度、準確率分別為100%、44.40%、72.20%和81.50%、70.40%、75.90%，且2種標準的診斷效能指標差異均無統(tǒng)計學意義。Annunziata等[8]關(guān)于18F-FDG PET/CT診斷膽囊癌效能的Meta分析結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT診斷膽囊癌的靈敏度為87%[95%CI

(82%,92%)]，特異度78%[95%CI(68%,86%)]。本研究中，18F-FDG PET/CT診斷膽道惡性病變原發(fā)灶的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為100%、66.67%、96.88%、100%及97.06%，靈敏度、陰性預測值及準確率偏高，考慮可能與本組良性病例偏少及多數(shù)患者接受PET/CT檢查時已經(jīng)處于疾病晚期有關(guān)。

PET/CT有助于鑒別大部分膽囊良惡性病變。Ramos-Font等[9]發(fā)現(xiàn)，膽囊良性病變的SUVmax均值為3.22，惡性病變的SUVmax均值為7.92，二者差異有統(tǒng)計學意義。但某些良性病變?nèi)琰S色肉芽腫性膽囊炎處于活動期時，可侵犯鄰近臟器并與其分界不清，同時伴攝取明顯增高，18F-FDG PET/CT可能將其誤診為惡性。張晨波等[10]報道3例膽囊炎侵犯周圍臟器，術(shù)前18F-FDG PET/CT均誤診為膽囊癌。本研究也將1例黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌，此時借助增強CT、MRI、CEUS等其他影像學檢查有助于鑒別診斷：黃色肉芽腫性膽囊炎增強CT表現(xiàn)為黏膜線完整、低密度壁內(nèi)結(jié)節(jié)、“雙邊征”、淋巴結(jié)無明顯腫大[11]；膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)于水脂分離反相位MR T1WI表現(xiàn)為低信號[12]、DWI呈高信號伴ADC值增高[13]；CEUS動脈期與正常膽囊壁同步或略早強化，靜脈期與正常膽囊壁同步或略稍晚減退，呈“等進等出”[14]。相反，膽囊癌少有上述影像學表現(xiàn)。

圖2 患者男，53歲，肝內(nèi)膽管細胞癌 PET/CT融合圖，肝左葉體積縮小，低密度腫塊影，放射性攝取輕度增高(箭)，SUVmax為4.30 圖3 患者男，76歲，肝外膽管細胞癌 PET/CT融合圖，膽總管局限性軟組織腫塊影伴放射性攝取增高(箭)，SUVmax為6.90 圖4 患者男，69歲，黃色肉芽腫性膽囊炎 PET/CT融合圖，肝臟局部及膽囊底呈結(jié)節(jié)狀稍低密度影，膽囊壁彌漫增厚，膽囊底及肝臟局限性放射性攝取增高(箭)，SUVmax為12.90

對于膽道惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT、MRI主要基于淋巴結(jié)大小進行診斷，易產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果。Ruys等[15]發(fā)現(xiàn)，對肝外膽管細胞癌，10%直徑<1 cm的淋巴結(jié)為惡性轉(zhuǎn)移灶，而63%直徑>3 cm的淋巴結(jié)為良性。18F-FDG PET/CT綜合淋巴結(jié)的大小及代謝信息，提高了對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。楊暉等[5]研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT診斷膽道惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為91.40%。本研究中PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為60.00%，本組3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑均<0.5 cm且代謝不高，導致18F-FDG PET/CT漏診；另有2枚良性增生淋巴結(jié)直徑>1.0 cm，同時代謝增高，18F-FDG PET/CT誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

總之，18F-FDG PET/CT對于診斷膽道惡性腫瘤原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要臨床應用價值，對指導臨床進一步治療具有重要意義。本組良性患者偏少，故未對良惡性病變的SUVmax差異進行分析，尚需更大樣本進一步研究。