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(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510515)

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺纖維上皮來源腫瘤，在乳腺腫瘤中不足1%[1-2]，且具有局部復(fù)發(fā)傾向[3]；纖維腺瘤是年輕女性最常見的乳腺腫瘤，由乳腺纖維上皮異常增生形成，兩者生物學(xué)行為、治療方式及臨床預(yù)后均不相同。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的110例乳腺葉狀腫瘤及102例乳腺纖維腺瘤患者的臨床、X線及超聲資料，以期提高診斷及鑒別診斷水平，為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月—2017年7月我院收治的110例乳腺葉狀腫瘤患者及2015年8月—2017年7月收治的102例乳腺纖維腺瘤患者的臨床、X線及超聲資料，患者均為女性，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。乳腺葉狀腫瘤患者年齡11～66歲，平均(36.0±12.0)歲，均因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就診，病程數(shù)天至30年不等，其中19例患者主訴腫塊在短期內(nèi)(2周～11個(gè)月)迅速增大。乳腺纖維腺瘤患者年齡13～63歲，平均(35.6±11.0)歲，病程數(shù)天至17年不等，無腫塊短期內(nèi)迅速增大病例。70例乳腺葉狀腫瘤及77例乳纖維腺瘤患者術(shù)前接受乳腺X線檢查，96例葉狀腫瘤及97例纖維腺瘤患者接受超聲檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺X線攝影 采用Hologic Selenia Diemensions數(shù)字乳腺斷層融合機(jī)，全自動曝光模式，管電壓26～31 kV，管電流30～150 mAs，常規(guī)投照體位為頭足位和內(nèi)外側(cè)斜位。采用Barco RadiForce GX550乳腺專用工作站，參照美國放射學(xué)會推薦的第4版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)[4]，觀察腫塊形狀、密度、邊界、內(nèi)部鈣化及暈征，暈征表現(xiàn)為腫塊周圍較寬的透亮低密度帶。

1.2.2 超聲檢查 采用Philips iU22彩色多普勒超聲檢查儀。囑患者仰臥，雙臂上舉、外展，充分暴露乳腺；以乳頭為中心順序進(jìn)行雙乳掃查，觀察病灶位置、大小、形狀、邊界、內(nèi)部囊變、內(nèi)部鈣化、后方回聲改變及血流信號；根據(jù)Adler等[5]提出的半定量法對腫瘤血供進(jìn)行分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤患者年齡、腫瘤最大徑比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤最大徑比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤間X線及超聲特征比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

110例乳腺葉狀腫瘤中，2例為雙側(cè)發(fā)病，1例為單側(cè)多發(fā)病灶，多發(fā)者納入較大病灶，共納入110個(gè)病灶(良性78個(gè)，交界性23個(gè)，惡性9個(gè))，均無腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。102例乳腺纖維腺瘤患者病理診斷均為良性腫瘤，6例為雙側(cè)發(fā)病，1例為單側(cè)多發(fā)病灶，多發(fā)者納入較大病灶，共納入102個(gè)病灶。

乳腺葉狀腫瘤最大徑1.1～18.0 cm，平均(4.61±3.35)cm，纖維腺瘤0.8～10.1 cm，平均(2.71±1.44)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.457，P<0.001)；其中63例(63/110，57.27%)葉狀腫瘤、27例(27/102，26.47%)纖維腺瘤最大徑>3.0 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.554，P<0.001)。良性、交界性、惡性葉狀腫瘤最大徑分別為(4.15±3.16)cm、(5.34±3.39)cm及(6.80±4.05)cm，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.354，P=0.039)；兩兩比較良性與惡性病變最大徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)，良性與交界性、交界性與惡性間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。良性乳腺葉狀腫瘤患者平均年齡(34.3±11.1)歲，交界性及惡性為(40.3±13.2)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.423，P=0.017)。在較大腫塊(>3.0 cm)中，乳腺葉狀腫瘤患者平均年齡為(37.4±13.1)歲，纖維腺瘤為(34.8±12.1)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.892，P=0.375)。

2.1 X線圖像特征 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤病灶形狀、密度、邊界、內(nèi)部鈣化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，腫塊周圍暈征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.166)，見表1和圖1、2。最大徑>3.0 cm的腫瘤中，葉狀腫瘤分葉狀占81.82%(36/44)，纖維腺瘤分葉狀占38.10%(8/21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.426，P<0.001)。

2.2 聲像圖特征 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤病灶形狀、邊界、內(nèi)部囊變、后方回聲及血流分級差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，腫塊內(nèi)部鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.428)，見表2和圖1、2。

2.3 乳腺葉狀腫瘤影像表現(xiàn)與病理對照分析 良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤間X線征象中的形狀、密度、邊界、內(nèi)部鈣化及暈征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)；三者間超聲征象腫塊內(nèi)部囊變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，而腫塊形狀、邊界、內(nèi)部鈣化、后方回聲、血流分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表4)。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤屬于雙向分化的纖維上皮性腫瘤，由乳腺纖維結(jié)締組織和上皮組成，根據(jù)核異型性及核分裂象的多少，分為良性、交界性及惡性。乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡35～55歲，本組良性葉狀腫瘤患者發(fā)病年齡小于交界性及惡性(P=0.017)，與既往研究[6]一致。

有研究[7]報(bào)道，腫塊大小可作為鑒別乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的特點(diǎn)之一，并認(rèn)為當(dāng)腫塊最大徑>3.0 cm時(shí)，應(yīng)考慮葉狀腫瘤的可能。本組葉狀腫瘤最大徑亦大于纖維腺瘤(P<0.001)。有學(xué)者[8]認(rèn)為葉狀腫瘤腫塊越大，惡性可能性越大。本組良性與惡性葉狀腫瘤最大徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腫瘤大小對其良惡性判斷有一定提示作用，可能與惡性腫瘤生長速度較快有關(guān)。

乳腺X線及超聲是乳腺病變檢查的常用方法。本研究發(fā)現(xiàn)，與等量腺體組織相比，葉狀腫瘤以高密度為主(42/70，60.00%)，而纖維腺瘤以等或低密度多見(56/77，72.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，與Yilmaz等[9]報(bào)道一致。本組乳腺葉狀腫瘤內(nèi)部鈣化少見，多表現(xiàn)為點(diǎn)狀或粗糙不均質(zhì)鈣化，缺乏乳腺癌的微小鈣化，與既往研究[10]報(bào)道一致。本組乳腺葉狀腫

表1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤X線特征比較(例)

注：遮蔽指腫塊邊緣清晰，但被重疊或相鄰的正常組織遮蓋

表2 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤超聲特征比較(例)

表3 良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤X線特征比較(例)

表4 良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤超聲特征比較(例)

注：*：采用Fisher確切概率法

圖1 患者28歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤 A、B.頭足位(A)和內(nèi)外側(cè)斜位(B)乳腺X線片示左側(cè)乳腺外下象限分葉狀高密度腫塊，邊界清晰，內(nèi)見數(shù)枚細(xì)點(diǎn)狀鈣化； C.聲像圖示左側(cè)乳腺4點(diǎn)鐘實(shí)性低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，后方回聲輕度增強(qiáng)； D.CDFI示腫塊內(nèi)未見血流信號 圖2 患者59歲，左側(cè)乳腺交界性葉狀腫瘤，病史1年余，近期增大 A、B.頭足位(A)和內(nèi)外側(cè)斜位(B)乳腺X線片示左側(cè)乳腺上方高密度分葉狀腫塊，邊界部分清晰，部分模糊，可見暈征； C.聲像圖示左側(cè)乳腺12點(diǎn)鐘分葉狀混合性回聲團(tuán)塊，內(nèi)可見液性暗區(qū)； D.CDFI示血流信號豐富

瘤中分葉狀腫塊比例多于纖維腺瘤，特別是當(dāng)最大徑>3.0 cm時(shí)，葉狀腫瘤分葉狀占81.82%(36/44)，而在纖維腺瘤分葉狀占38.10%(8/21)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，這可能與葉狀腫瘤多中心生長、各向生長速度不一、周圍組織對腫塊生長阻力不一致等因素有關(guān)。本組良性、交界性、惡性葉狀腫瘤病灶形狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤均可表現(xiàn)為邊界清晰腫塊，當(dāng)出現(xiàn)浸潤性邊緣時(shí)，有一定鑒別意義。本組34例(34/70，48.57%)葉狀腫瘤X線表現(xiàn)為邊界模糊，22例(22/77，28.57%)纖維腺瘤表現(xiàn)為邊界模糊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，提示出現(xiàn)浸潤性邊緣時(shí)需考慮葉狀腫瘤可能。另外，部分葉狀腫瘤及纖維腺瘤腫塊邊緣可出現(xiàn)透明暈，為腫塊對周圍乳腺組織壓迫形成[8,10]，但不具有特異性。

乳腺葉狀腫瘤在超聲常表現(xiàn)為分葉狀、不均勻?qū)嵭缘突芈晥F(tuán)塊，當(dāng)腫塊內(nèi)部出現(xiàn)囊變時(shí)提示葉狀腫瘤，尤其是乳腺惡性葉狀腫瘤，可能與腫瘤內(nèi)部片狀壞死、黏液變、出血等有關(guān)[11-12]，本研究結(jié)果與之相符。本組乳腺葉狀腫瘤常表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)，與既往研究[11]報(bào)道乳腺癌后方回聲衰減規(guī)律不一致。另外，本組葉狀腫瘤血流豐富者占比較高，Ⅱ～Ⅲ級血流占53.13%(51/96)，而纖維腺瘤中Ⅱ～Ⅲ級血流占15.46%(15/97)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這可能與乳腺葉狀腫瘤間質(zhì)較纖維腺瘤豐富，腫瘤生長所需血供較多有關(guān)[10]。有研究[13]認(rèn)為腫瘤血供在鑒別良惡性葉狀腫瘤中有一定意義。本研究中不同病理性質(zhì)乳腺葉狀腫瘤血流分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)，但本組惡性葉狀腫瘤樣本量較小，可能導(dǎo)致樣本偏倚，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤較小時(shí)與纖維腺瘤鑒別困難，結(jié)合X線及超聲特征有一定提示作用。葉狀腫瘤X線多表現(xiàn)為分葉狀高密度腫塊，邊緣清晰或模糊，可見暈征，鈣化少見；超聲多表現(xiàn)為分葉狀不均勻低回聲腫塊，內(nèi)部可見囊變，CDFI多為Ⅱ～Ⅲ級血流信號。鑒別不同級別葉狀腫瘤時(shí)，腫瘤大小及其X線、超聲表現(xiàn)具有一定幫助，但確診仍需依靠病理學(xué)診斷。