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(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院影像科，北京 100049)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)是一種罕見疾病，以膠凍狀黏液樣腹腔積液為特征；原發(fā)腫瘤最常見于闌尾，偶見于卵巢、結(jié)直腸、膽囊、胃、胰腺、輸卵管、臍尿管、肺和乳腺等；原發(fā)腫瘤破裂后，黏液外流，黏液細胞種植于腹膜、網(wǎng)膜及臟器表面，形成大小不等的黏液膠凍狀腫物，即假黏液瘤[1-2]。腫瘤細胞減滅術(shù)及聯(lián)合或不聯(lián)合腹腔熱灌注化療是治療PMP的主要方法，治療效果取決于能否實現(xiàn)細胞減滅，術(shù)前準確預(yù)估是否能完成腫瘤細胞減滅術(shù)有重要意義[3]。腹膜癌指數(shù)(peritoneal cancer index, PCI)是評估腫瘤大小及分布的重要參數(shù)，反映腫瘤在腹盆腔的分布范圍及其嚴重程度，且是與預(yù)后相關(guān)的獨立因素[4]。術(shù)前準確評估PCI可避免不必要的開腹手術(shù)[5]。MSCT是臨床常用的無創(chuàng)性檢查手段，有研究[6]表明MSCT評估腹膜癌有一定價值，但目前關(guān)于MSCT評估PMP PCI的研究較少。本研究探討術(shù)前應(yīng)用MSCT評估PMP PCI的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年2月于我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的108例PMP患者，男38例，女70例，年齡19～78歲，平均(56.5±11.5)歲；其中80例低級別PMP，28例高級別PMP；103例原發(fā)灶位于闌尾，5例位于卵巢。納入標準：①圖像質(zhì)量良好；②術(shù)中接受PCI評分；③為首次手術(shù)或復(fù)發(fā)后手術(shù)；④MSCT檢查和手術(shù)間隔時間不超過2周。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT掃描儀，囑患者仰臥，掃描范圍由隔頂至恥骨聯(lián)合平面；先行平掃，管電壓120 kV，管電流200～320 mAs，準直器0.625 mm，層厚5 mm，螺距1.375∶1，管球轉(zhuǎn)速0.8 s/rot；囑患者口服復(fù)方泛影葡胺溶液1 500 ml，采用高壓注射器以3 ml/s注射碘普羅胺(300 mgI/ml)70 ml，后推注40 ml生理鹽水，行動脈期(25～30 s)和靜脈期(60～70 s)掃描。

1.3 圖像分析 由1名放射科醫(yī)師獨立盲法分析所有圖像，觀察腫瘤位置、形態(tài)、大小及增強程度。MSCT評估參照PCI評分方法(MSCT-PCI評分)，其中0為大網(wǎng)膜區(qū)、1為肝區(qū)、2為小網(wǎng)膜囊區(qū)、3為脾區(qū)、4為降結(jié)腸區(qū)、5為左髂區(qū)、6為盆腔區(qū)、7為右髂區(qū)、8為升結(jié)腸區(qū)，9～12為小腸區(qū)；MSCT圖像上難以區(qū)分空回腸，故以臍為中心，將小腸區(qū)分為9左上區(qū)、10左下區(qū)、11右上區(qū)、12右下區(qū)。每區(qū)評分等級為0～3分，0分為無肉眼可見腫瘤，1分為腫瘤最大徑<0.5 cm，2分為腫瘤最大徑0.5～5.0 cm，3分為腫瘤最大徑>5.0 cm或可見融合性病變；以1～3分視為陽性，0分為陰性；選取每區(qū)最大腫瘤進行測量，13個區(qū)總分最高為39分。術(shù)中根據(jù)文獻[7]的方法對108例患者進行PCI評分。根據(jù)計算機隨機數(shù)字法隨機抽取50例患者，由另1名放射科醫(yī)師同期閱片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。以手術(shù)結(jié)果為金標準，計算MSCT診斷不同區(qū)域陽性病灶的準確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，以及MSCT對不同大小病灶的檢出率。采用Kappa檢驗分析MSCT-PCI與術(shù)中PCI評分及2名觀察者間PMP不同病變區(qū)域MSCT-PCI評分的一致性，其中Kappa值≤0.20為一致性較低，>0.20～0.40為一致性一般，<0.40～0.60為一致性中等，>0.60～0.80為一致性較高，>0.80為一致性高。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析 108例中，MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性比較見表1。其中1～3區(qū)的一致性較高，0、4～9區(qū)的一致性中等(圖1、2)，10～12區(qū)的一致性一般(圖3)。2名觀察者間不同病變區(qū)域MSCT-PCI評分的一致性比較見表2，其中0、4、7區(qū)的一致性高，1～3、5、8～10區(qū)的一致性較高，6、11、12區(qū)的一致性中等。

2.2 MSCT診斷不同區(qū)域PMP的效能 MSCT診斷不同區(qū)域PMP的準確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表3。MSCT對最大徑<0.5 cm的病灶檢出率為57.69%(90/156)，0.5～5.0 cm病灶的檢出率為93.41%(241/258)，>5 cm病灶的檢出率為98.81%(830/840)。

3 討論

PMP為罕見疾病，CT表現(xiàn)為囊性包塊及腹腔積液內(nèi)粗細不均的線條狀分隔，肝脾表面扇形壓跡，增強掃描輕度強化或不強化[8]。影響PMP預(yù)后的因素包括病理類型、手術(shù)前評分、PCI及完全細胞減滅術(shù)分數(shù)[9]。術(shù)前準確評估PCI，可為選擇合理的治療方式提供重要信息。本研究108例中，1～3區(qū)術(shù)前MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性較高，0、4～8及9區(qū)術(shù)前MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性中等，提示MSCT-PCI評分能較準確地反映術(shù)中實際情況。10～12區(qū)PMP術(shù)前MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性一般，與既往研究[10]結(jié)果較為一致，原因可能是：①對于小腸區(qū)是以臍為中心，分為上下左右4個象限來評估，與術(shù)中對空回腸評價存在一定差異；②二次手術(shù)或多次手術(shù)時，小腸及系膜排列紊亂，可致小腸區(qū)評分符合度較低；③腸區(qū)淋巴結(jié)有時會對診斷造成干擾；④部分患者腫瘤與大量黏液腹腔積液混雜，難以區(qū)分；⑤MSCT難以檢出小病灶。

表1 PMP患者MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性比較(分，±s)

表1 PMP患者MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性比較(分，±s)

類別0123456MSCT-PCI評分2.36±1.142.47±1.022.41±1.062.36±1.052.08±1.172.26±0.992.54±0.90術(shù)中PCI評分2.40±1.062.48±0.952.47±1.002.42±1.032.17±1.032.41±0.922.64±0.84Kappa值0.570.670.610.660.510.600.45P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001類別789101112MSCT-PCI評分2.51±0.892.30±1.051.70±1.171.77±1.171.76±1.181.85±1.16術(shù)中PCI評分2.66±0.802.45±0.931.72±1.081.78±1.111.88±1.042.11±1.00Kappa值0.490.500.450.360.320.30P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 2名觀察者間不同病變區(qū)域MSCT-PCI評分的一致性比較(分，±s)

表2 2名觀察者間不同病變區(qū)域MSCT-PCI評分的一致性比較(分，±s)

觀察者0123456觀察者12.48±1.022.58±0.882.50±0.952.42±0.952.20±1.072.38±0.902.62±0.81觀察者22.50±1.002.50±0.932.50±0.932.32±0.962.22±1.092.42±0.932.78±0.65Kappa值0.910.720.780.750.840.710.57P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001觀察者789101112觀察者12.60±0.732.44±0.951.74±1.161.82±1.121.88±1.101.94±1.08觀察者22.66±0.722.60±0.881.84±1.081.86±1.051.90±1.111.94±1.08Kappa值0.860.730.730.720.470.49P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 MSCT診斷不同區(qū)域PMP的效能[%(例)]

圖1 患者男，46歲 術(shù)前MSCT示0區(qū)(大網(wǎng)膜區(qū))病變彌漫分布，形成大網(wǎng)膜餅，MSCT-PCI與術(shù)中PCI評分均為3分 圖2 患者女，61歲 術(shù)前MSCT示1區(qū)(肝區(qū))及3區(qū)(脾區(qū))病灶分別為5.605、6.007 cm均大于5 cm，MSCT-PCI與術(shù)中PCI評分均為3分 圖3 患者女，78歲，闌尾低級別PMP A、B.軸位(A)和冠狀位(B)MSCT可見大量腹腔黏液與病灶混雜，MSCT-PCI評分各區(qū)均為3分，而術(shù)中探查4～5、7～12區(qū)PCI評分均為2分

本研究中，2名觀察者間0、4、7區(qū)的MSCT-PCI評分一致性高；1～3、5、8～10區(qū)的一致性較高；6、11、12區(qū)的一致性中等，提示不同閱片者間差異較小，既往關(guān)于不同觀察者間MSCT-PCI評分的一致性的研究較少，僅推測觀察間一致性較好[10-11]。

本研究中，MSCT對腹盆9個區(qū)陽性病灶檢出的敏感度為89.69%～97.94%，小腸區(qū)敏感度為 85.71%～88.89%，而Chua等[12]提出MSCT對腹盆9個區(qū)的敏感度為51%～85%，小腸區(qū)敏感度為 21%～25%；分析原因，可能由于本研究最大徑5 mm以上的病灶及融合病灶比例較高。此外，本研究中，MSCT診斷不同區(qū)域PMP的敏感度、特異度及準確率均較高，與Koh等[13]研究結(jié)果相符。

與MRI及PET相比，術(shù)前MSCT掃描價廉、方便，可為臨床提供重要信息。MRI具有良好的軟組織對比度，可清楚顯示PMP病灶，Low等[14]采用DWI及釓增強掃描序列，較準確地完成了術(shù)前PCI評分。但MR掃描時間長，并存在呼吸偽影和腸道蠕動的影響，且大量腹腔積液信號衰減導(dǎo)致無法獲得滿意圖像。Passot等[15]發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET可在術(shù)前較準確地評價PCI，但其輻射量大，且對小病灶不敏感，同時費用昂貴，使其應(yīng)用受限。Valle等[16]提出術(shù)前腹腔鏡探查對小腸區(qū)評估較影像學(xué)方法更準確，但為有創(chuàng)檢查，且在全腹彌漫病變及大量腹腔積液時難以實現(xiàn)。

綜上所述，對于PMP患者肝區(qū)、脾區(qū)及小網(wǎng)膜囊區(qū)的術(shù)前MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分一致性較高，腹盆其他區(qū)域及空腸上段區(qū)術(shù)前MSCT-PCI評分與術(shù)中PCI評分的一致性中等；不同觀察者間不同區(qū)域MSCT-PCI評分的一致性中等、較高及高，提示MSCT診斷各區(qū)陽性病灶的效能均較高，可為臨床制定合理治療方案提供參考。