陳佩文 陳欣林

(湖北省婦幼保健院 超聲科，湖北 武漢 430070)

隨著產(chǎn)前超聲發(fā)展，胎兒腫瘤變得更為常見并更受臨床醫(yī)生的關(guān)注。產(chǎn)前超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)幫助理解胎兒腫瘤的自然史和病理生理學(xué)過程，是最常用的產(chǎn)前檢查方法。

1 胎兒腫瘤發(fā)生原因和機(jī)制

胎兒腫瘤發(fā)生機(jī)制并不清楚。Durante[1]和Cohnheim[2]的“細(xì)胞休息”理論解釋胚胎腫瘤的形成。即在組織器官形成過程中，細(xì)胞數(shù)目超過了組織器官所需要數(shù)量，多余的異常發(fā)育胚胎細(xì)胞可能形成胚胎腫瘤。嬰兒期及兒童期的胚胎腫瘤由靜息細(xì)胞或胚胎發(fā)育時的遺跡持續(xù)性發(fā)育所致[3]。胚胎細(xì)胞發(fā)育異常，即錯構(gòu)瘤和致病性性腺，是較大的兒童和成人贅生物的來源。這種發(fā)育異常組織在出生時即存在，由此推斷在宮內(nèi)時細(xì)胞就不能正常成熟，遷移或分化。

在組織培養(yǎng)或活體癌發(fā)生中,腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化是動態(tài)的，多步驟和復(fù)雜的過程，腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化大致可分為初始期、增殖期和進(jìn)展期[4]。胚胎性腫瘤被認(rèn)為是細(xì)胞分化或增殖的調(diào)控失常所致。也有學(xué)者提出胚胎性腫瘤發(fā)生的基因?qū)W說，認(rèn)為胚胎性腫瘤的遺傳物質(zhì)是經(jīng)過兩次突變的結(jié)果。在家族傾向的病例中，第一次突變在合子形成前發(fā)生，第二次突變在合子形成后發(fā)生；在無家族傾向的病例中，則第一次和第二次突變均在合子形成后發(fā)生[5]。

2 胎兒腫瘤的生長特點(diǎn)

胎兒腫瘤在組織學(xué)上為惡性，在新生兒及嬰兒期可表現(xiàn)為良性臨床行為，例如先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，1歲以下的成肝母細(xì)胞瘤，先天性和嬰兒性纖維瘤病，以及4個月齡以下嬰兒的骶尾部畸胎瘤。這種新生兒腫瘤的退行趨勢被Bolande[6]解釋為“宮內(nèi)的致癌期”，此期從子宮開始并延伸到宮外生命的最初幾個月，導(dǎo)致這種現(xiàn)象存在的因素還不清楚。

3 腫瘤形成與先天性畸形的關(guān)聯(lián)

研究表明，胎兒腫瘤的發(fā)生與畸形有著共同的機(jī)制。胚胎或胎兒畸形和腫瘤的發(fā)生，兩者是都發(fā)生，還是都不發(fā)生，或前后發(fā)生，取決于胚胎和胎兒的細(xì)胞分化程度、代謝及免疫狀態(tài)的損害因子作用時間的長短。許多生物、理化因子對胚胎及胎兒致畸作用，對新生兒有明顯致癌作用，如果致畸因子作用于宮內(nèi)胎兒，出生后具有腫瘤易患傾向[7,8]。

4 腫瘤的分類

胎兒腫瘤沒有正式分類，根據(jù)其組織來源可分為畸胎瘤、錯構(gòu)瘤、血管瘤等。除了區(qū)分實(shí)性和囊性病變，根據(jù)腫瘤發(fā)生部位進(jìn)行分類是目前較為認(rèn)可的。胎兒腫瘤的主要分以下部位：頭顱和大腦，面部和頸部，胸部(包括心臟)，腹部和腹膜后，四肢及脊柱骶尾部，皮膚及生殖器等。

4.1 顱內(nèi)腫瘤(fetal intracranial tumor) 胎兒顱內(nèi)腫瘤非常罕見的，僅5%的顱內(nèi)腫瘤發(fā)生在胎兒期?；チ龊蜕窠?jīng)膠質(zhì)瘤是最常見的胎兒顱內(nèi)腫瘤。其超聲表現(xiàn)各異，畸胎瘤表現(xiàn)為大的、實(shí)性和(或)囊性的非勻質(zhì)性的腫塊，常占據(jù)正常腦組織，有時侵蝕顱骨；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為大的均質(zhì)的高回聲腫塊；腫塊多位于顱腦的一側(cè)且較大，由于其占位效應(yīng)，顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)受壓，腦中線可向健側(cè)偏移，擠壓腦室，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙形成腦積水；由于腫瘤與周圍腦組織回聲接近，則診斷極為困難，各類腦腫瘤超聲圖像表現(xiàn)又有重疊之處，超聲無法提示腫瘤的組織學(xué)類型。MRI能夠更好地觀察病變的成分和腫塊范圍及周邊組織的關(guān)系。Cassart等[9]對27例胎兒顱內(nèi)腫瘤的影像資料和臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)病理診斷其中15例為生殖細(xì)胞瘤(13例為畸胎瘤)，4例神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，3例錯構(gòu)瘤和2例顱咽管瘤。產(chǎn)前診斷的平均胎齡分別為畸胎瘤27周、錯構(gòu)瘤21周、神經(jīng)膠質(zhì)瘤34周。26例腫瘤發(fā)生于幕上，2例畸胎瘤病灶擴(kuò)展至后顱窩。Isaacs[10]對文獻(xiàn)中的250例胎兒和新生兒腦腫瘤進(jìn)行回顧性分析，總生存率為28%，可整個顱內(nèi)充滿腫瘤，巨頭畸形是最常見的產(chǎn)前超聲的表現(xiàn)，死胎并不少見。腫瘤的大小和位置、組織學(xué)類型、診斷及手術(shù)切除時嬰兒的狀態(tài)等因素與預(yù)后相關(guān)。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、與低級別星形細(xì)胞瘤預(yù)后較好，畸胎瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤的預(yù)后最差。

4.2 Galen靜脈瘤 Galen靜脈瘤是靜脈動脈瘤樣畸形(vein of galen aneurismal malformation，VGAM)，是一種罕見的腦血管先天異常，約占所有顱內(nèi)血管畸形1%，妊娠6～11周時原始脈絡(luò)膜血管和前腦正中Markowski靜脈間的動靜脈瘺發(fā)展而來的[11]。伍玉晗等對產(chǎn)前診斷17例VGAM回顧性分析，15例產(chǎn)前超聲診斷，2例產(chǎn)前超聲漏診而MRI診斷，多在晚孕期才能被檢出。超聲表現(xiàn)為腦中線處、第三腦室后方囊性的無回聲結(jié)構(gòu)，彩色多普勒表現(xiàn)為湍流的動靜脈血流信號，呈高速低阻動靜脈瘺頻譜與文獻(xiàn)一致[12-17]。其中4例經(jīng)MRI證實(shí)，4例終止妊娠后尸檢證實(shí)為VGAM。17例VGAM中的14例(82.4%)合并其他異常；其中13例胎兒心臟擴(kuò)大，11例顱腦異常中7例單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，2例腦白質(zhì)軟化，1例腦室內(nèi)出血；3例為(17.6%)孤立性的VGAM；17例VGAM中15例(88.2%)選擇終止妊娠，2例新生兒期死亡(11.8%)。胎兒預(yù)后與Deloison等[11]的研究結(jié)果一致。作者認(rèn)為超聲是產(chǎn)前診斷VGAM首選方法，能量三維超聲可對血管構(gòu)架進(jìn)行成像，顯示擴(kuò)張的Galen靜脈與供血動脈的關(guān)系；MRI對評估胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及受損情況提供更多的信息。三者結(jié)合起來應(yīng)用能更準(zhǔn)確、更全面地識別VGAM的影像學(xué)特征及其繼發(fā)征象，為胎兒預(yù)后的評估提供客觀參考依據(jù)，同時鑒于其不良預(yù)后，應(yīng)予以孕婦充分的知情選擇權(quán)。

4.3 顏面及頸部腫瘤(face and neck tumor) 顏面及頸部腫瘤罕見，較多見的腫瘤有畸胎瘤(teratoma)、血管瘤(hemangioma)及頸部淋巴水囊瘤(lymphatic hygromacysts)，頸面部畸胎瘤約占所有胎兒畸胎瘤的5%，常見的發(fā)生部位有眼眶周圍、鼻、咽、口腔及頸前或外側(cè)部。與其他部位畸胎瘤相同，頸部畸胎瘤可能起源于全能干細(xì)胞，此腫瘤內(nèi)可見到3個胚層。神經(jīng)組織、軟骨和呼吸道上皮、甲狀腺組織是最常見的組織學(xué)成分[18，19]；也可能是單卵雙胎卵裂后發(fā)育異常造成的胎中胎[19-21]。超聲表現(xiàn)為病變部位表現(xiàn)為囊性、實(shí)性或囊實(shí)性的腫塊，腫塊內(nèi)可見鈣化性強(qiáng)回聲及后方伴聲影。MRI明確腫瘤性質(zhì)及觀察腫瘤的病變部位與周邊組織的關(guān)系提供精準(zhǔn)信息，可規(guī)劃產(chǎn)時宮外治療(ex-utero intrapartum treatment，EXIT)，或早期切除，復(fù)發(fā)罕見。Brodsky等[22]對14例胎兒及新生兒頭、頸面部畸胎瘤回顧性分析，其中男嬰12例，女嬰2例，7例為產(chǎn)前診斷，7 例出生時或其后不久確診。腫瘤起源于頸部9例，3例鼻咽、1例口咽和1例面部外鼻。9例伴有上氣道梗阻。4例行產(chǎn)時宮外治療，3例行氣管插管，1行氣管切開術(shù)。所有患者均行手術(shù)切除。隨訪1例復(fù)發(fā)。頸面部畸胎瘤多為良性腫瘤，預(yù)后取決于瘤體的大小，部位及是否合并其他畸形。

4.4 頸淋巴水囊瘤(cystic hygroma of the neck) 頸淋巴水囊瘤是由于頸淋巴囊與頸靜脈之間的連接發(fā)生障礙，實(shí)質(zhì)是淋巴液淤積和淋巴管擴(kuò)張，在自然流產(chǎn)胎兒中，其發(fā)生率高達(dá)1∶200，活產(chǎn)的發(fā)生率約為1∶1000。其風(fēng)險因子包括孕婦年齡大于35歲，曾經(jīng)懷過染色體異常胎兒，或夫婦中有染色體異?；蛉旧w排列異常。妊娠11～13+6周胎兒頸項(xiàng)皮膚透明層(nuchal translucency，NT)增厚大于3mm；中晚孕表現(xiàn)為胎兒頸部單側(cè)或雙側(cè)薄壁性無回聲暗區(qū)，可有光帶分隔，合并全身皮膚水腫，胸、腹腔積液、腦積水或單臍動脈。囊壁處可有少許星點(diǎn)狀的血流信號。局部淋巴水囊瘤應(yīng)與頸部畸胎瘤、腦膜膨出瘤、腦脊膜膨出相鑒別。頸部畸胎瘤多呈實(shí)性或混合性回聲。腦膜膨出瘤無分隔；腦脊膜膨則表現(xiàn)為顱骨光環(huán)或脊柱缺損，囊腫內(nèi)無間隔，囊壁較薄由腦脊膜構(gòu)成。MRI對頸部淋巴水囊瘤的鑒別診斷能提供信息。

Graesslin等[23]對72例妊娠10～14周診斷為淋巴水囊瘤的胎兒進(jìn)行前瞻性研究。淋巴水囊瘤平均大小為7.9mm。其中38例(52.7%)胎兒染色體異常，其中14例為唐氏綜合征。34例染色體正常妊娠中18例活產(chǎn)(52.9%)，無明顯嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常。77.7%的總病例(56/72)妊娠結(jié)局不良(流產(chǎn)，選擇性終止妊娠，嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常)。 18例活產(chǎn)嬰兒隨訪17～98個月，其中16例嬰兒正常發(fā)育，1例為Noonan綜合征，1例發(fā)生尿路異常(pyelo-ventteral junction; PUJ)。作者認(rèn)為妊娠11～13+6周檢測到的胎兒淋巴水囊瘤的預(yù)后差，早孕期間評估胎兒NT至關(guān)重要的。

Chen等[24]對8835例妊娠11～13+6周的胎兒檢測出30例淋巴水囊瘤。單純性的淋巴水囊瘤10例，其中3例染色體異常(30%)； 20例合并先天性結(jié)構(gòu)異常中13例染色體異常(65%)。由于淋巴水囊瘤胎兒合并胎兒結(jié)構(gòu)異常和染色體異常的高發(fā)生率。因此早孕發(fā)現(xiàn)淋巴水囊瘤需要進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查和介入性產(chǎn)前診斷。

4.5 胎兒心臟腫瘤(fetal cardiac tumors) 本病罕見，超聲表現(xiàn)為胎兒心臟內(nèi)單個或數(shù)個大小不等、形態(tài)不一的邊界清楚、回聲均勻的實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲腫塊。隨心臟的舒縮運(yùn)動，腫塊有一定的活動幅度。瘤體起源于心室和室間隔最常見。橫紋肌瘤是宮內(nèi)最常見的心臟腫瘤，與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)，多來自心室。在胎兒期心臟橫紋肌瘤隨妊娠的進(jìn)展而增大并常引起心包積液、腹水、室上性心動過速、心力衰竭而致胎兒水腫等從而導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。來自心房多為黏液瘤，畸胎瘤可位于心包內(nèi)或心包外，其包膜清晰，以囊實(shí)性多見，極易出現(xiàn)心包積液。腫塊內(nèi)可見血流信號顯示，由于腫塊阻塞心臟流入或流出道，受阻部位血流束細(xì)小，流速增高，呈五彩血流或湍流。超聲心動圖檢查注意腫塊的數(shù)量，大小，位置及相關(guān)并發(fā)癥。

Zhou等[25]回顧性分析1990～2003年間診斷的14例胎兒心內(nèi)腫塊；12例證實(shí)為心臟腫瘤和2例假陽性。其中8例為單發(fā)腫瘤，4例多發(fā)腫瘤。左心室最常見，8例胎兒選擇終止妊娠，1例胎死宮內(nèi)，3例胎兒存活。組織病理學(xué)檢查心臟橫紋肌瘤6例、纖維瘤2例，畸胎瘤2例，脂肪瘤1例，血管瘤1例。產(chǎn)前超聲可診斷心臟腫瘤，但可能由于腫瘤太小而無法看到，心內(nèi)強(qiáng)回聲灶可能誤診為腫瘤，心外的贅生物或腫塊回聲可能誤診為腫瘤。其預(yù)后因腫瘤類別而不同，心臟橫紋肌瘤常由于心力衰竭發(fā)生宮內(nèi)死亡，并發(fā)結(jié)節(jié)性硬化癥，預(yù)后極差；因此，對心臟橫紋肌瘤胎兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MRI檢查，排除顱內(nèi)的結(jié)節(jié)硬化病灶。部分心臟腫瘤病例出生后可能消失，鑒于胎兒心臟腫瘤預(yù)后的不確定性，產(chǎn)前的咨詢應(yīng)給予家長充分的知情權(quán)與選擇權(quán)。

4.6 先天性肺囊腺瘤(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM) CCAM，也稱為先天性肺腺瘤樣畸形(congenial pulmonary airway malformation，CPAM)，是一種罕見的錯構(gòu)瘤性囊性病變，98%為單側(cè)。組織學(xué)上表現(xiàn)為末梢支氣管樣氣道異常過度生長，缺乏正常肺泡而呈腺瘤樣增生為特征。1949年由Ch’In和Tang首先描述[26]，1977年分為3個亞型[27]，2002年Stocker[28]改名為CPAM，并擴(kuò)展到5個類型。發(fā)生率為每25 000～35 000名出生嬰兒中發(fā)生1例[29]。Langston[30]認(rèn)為CCAM可能由氣道閉鎖或者支氣管閉鎖所致，組織學(xué)提示增大的肺葉由發(fā)育不良微囊組成。Priest[31]也報道類似Ⅲ型的CCAM的組織學(xué)變化也可見于喉閉鎖的病例。

病理上可分為3種類型：Ⅰ型囊腫直徑大于2cm，囊壁厚、光滑；Ⅱ型為多個小囊腫，囊腫直徑小于2cm；Ⅲ型是由許多顯微鏡下所見的小囊腫填塞，囊腫直徑小于0.5cm。在聲像圖上，Ⅰ型CCMA表現(xiàn)為大囊腫型，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見一個或數(shù)個大小不一的圓形無回聲區(qū)，邊界清楚；Ⅱ型表現(xiàn)為多個小囊腫；Ⅲ型由于無數(shù)個極小的囊腫造成超聲界面反射增強(qiáng)，呈均勻一致的強(qiáng)回聲。病變累及一側(cè)肺時，可使心臟移位，導(dǎo)致對側(cè)肺發(fā)育不良，肺組織顯示不清或僅顯示少許肺組織回聲。病變部位向下壓迫膈肌，膈肌平坦或反轉(zhuǎn)，可合并胎兒腹水，水腫。應(yīng)與膈疝，隔離肺等相鑒別。

Ierullo等[32]對34例胎兒CCAM進(jìn)行回顧性分析，均為單側(cè)，Ⅲ型占大多數(shù)(79%)，伴有不同程度的縱隔移位(79%)、胎兒水腫(18%)。在整個妊娠過程中未進(jìn)行任何產(chǎn)前干預(yù)，76%的病例肺部病變縮小或自行吸收(包括3例水腫的緩解)。嬰兒的總生存率為88%。1例胎兒持續(xù)水腫而選擇終止妊娠，另1例嬰兒由于主動脈縮窄心臟手術(shù)并發(fā)癥死亡。作者認(rèn)為產(chǎn)前診斷CCAM即使合并胎兒水腫，自然吸收率是很高的。盡管產(chǎn)前分辨超聲率不斷提高，仍建議產(chǎn)后隨訪，關(guān)注CCAM長期并發(fā)癥。Mann等[33]則認(rèn)為妊娠32周后水腫的胎兒，類固醇治療，分娩和緊急手術(shù)切除受影響的肺葉能提高長期生存率。

原發(fā)性CCAM或繼發(fā)于氣道閉鎖或阻塞的CCAM的治療不同，取決于合并的畸形，如合并支氣管閉鎖則預(yù)后極為多變。

4.7 胎兒肝臟腫瘤(fetal liver tumour) 胎兒肝臟腫瘤是罕見的，胎兒和新生兒期的肝臟腫瘤約占所有腫瘤總數(shù)的5%。發(fā)病率尚不清楚。湖北省婦幼保健院超聲科從2011年1月至2017年3月，共發(fā)現(xiàn)24例胎兒肝臟腫瘤，其發(fā)生率約0.35/10 000(24/689 057)，最常見的為肝臟血管內(nèi)皮瘤(haemangioendothelioma，HAE)(20/24)，與文獻(xiàn)報道一致[34，35]，即血管內(nèi)皮瘤/血管瘤(hemangioma)(60%)、間充質(zhì)錯構(gòu)瘤(mesenchymal hamartoma)(23%)、肝母細(xì)胞癌(hepatoblastoma)(16%)是3種較多見的肝臟腫瘤。肝母細(xì)胞瘤是最常見的惡性胎兒肝臟腫瘤。在胎兒和新生兒期最常見的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤是神經(jīng)母細(xì)胞瘤，其次是白血病，來自骶部畸胎瘤的卵黃囊瘤及腎臟橫紋肌瘤[35，36]。

HAE可分為Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型由大小不等的血管腔隙，內(nèi)襯不成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，并被纖維基質(zhì)和散在微膽管分隔。女性占優(yōu)勢(2∶1)，肝血管病變最常見出現(xiàn)在嬰兒期。Ⅱ型HAE占血管病變<5%，更多是內(nèi)襯多形性內(nèi)皮細(xì)胞，無膽道微膽管插入?？赡転閻夯盎驖撛诔蔀檠苋饬觯律鷥浩谂R床表現(xiàn)穩(wěn)定。推測與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)-1(glucose transporters-1, GLUT-1)表達(dá)陽性導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，甚至可能是胎盤來源[37，38]

HAE超聲表現(xiàn)為等或低回聲的非均質(zhì)的囊實(shí)性病變，血流豐富，50%病例可見鈣化[39]，肝動脈近端內(nèi)徑增粗，血液阻力低。由于增多的血流量通過肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致胎兒心力衰竭和積水，胎兒超聲心動圖在評估HAE胎兒心功能的影響有重要意義。出生后大多數(shù)HAE完全無癥狀，少數(shù)病例流經(jīng)肝臟動脈增多，可能導(dǎo)致心力衰竭、發(fā)育停滯、呼吸急促，出汗和喂養(yǎng)困難，或者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)(Kasabach-Merritt綜合征)?；純焊闻K生化是正常的，由于異常的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生似TSH蛋白或正常甲狀腺通過三碘甲狀腺原氨酸降解增加可出現(xiàn)甲狀腺生化和臨床功能障礙[40]。

間葉性錯構(gòu)瘤發(fā)病機(jī)制不清楚，不是真正的腫瘤，間葉性錯構(gòu)瘤源于肝小葉血供異常，導(dǎo)致局部缺血和隨后的囊性變和纖維化、且壞死中心有蒂與肝相連，完全切除后無復(fù)發(fā)，無惡性轉(zhuǎn)移的報道[41-43]。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)肝右葉(90% )的，多囊性(70%)或?qū)嵭?、囊?shí)性腫塊回聲[35]，少數(shù)合并各種先天性畸形[43]。

肝母細(xì)胞瘤起源于胎兒，是嬰兒和兒童期最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率不清，極為罕見。典型的肝母細(xì)胞瘤多為上腹部單一的腫塊回聲，肝右葉多見，肝臟增大導(dǎo)致胃腸道梗阻出現(xiàn)羊水過多[44]，常合并先天性畸形和綜合征，2%～3%受累胎兒發(fā)生單側(cè)肥大畸形，Beckwith-wiedemann綜合征和家族性腸腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是最常合并的綜合征[45]。肝母細(xì)胞瘤是除了神經(jīng)母細(xì)胞瘤和白血病之外罕見的惡性腫瘤，可轉(zhuǎn)移至胎盤并引起胎兒死亡[46]。此外肝母細(xì)胞瘤可發(fā)生于酒精綜合征、母體孕前使用避孕藥及18-三體綜合征的這些胎兒[47]。此病罕見，沒有明確界定的因素與腫瘤發(fā)展相關(guān)性的研究，其產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、病程的自然史以及最佳的妊娠期處理有待進(jìn)一步研究。

4.8 胎兒腎臟腫瘤(fetal renal tumours) 胎兒腎臟腫瘤是罕見的，最常見的是中胚葉腎瘤(mesoblasticnephroma)，也稱腎錯構(gòu)瘤(renal hamartoma，RH)，發(fā)生率約1/12 500，占新生兒腎臟腫塊的50%。95%的RH不會復(fù)發(fā)，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例是細(xì)胞變異型中胚葉腎瘤[48，49]，細(xì)胞變異型中胚葉腎瘤的生物行為可能與染色體易位相關(guān)這種易位導(dǎo)致了12p13染色體的ETV6基因與15q25染色體的NTRK基因融合有關(guān)[50，51]。Ehman等[52]1983年產(chǎn)前超聲診斷雙胎妊娠35周，其中一胎兒左上腹實(shí)性包塊，合并羊水多，出生后病理證實(shí)為中胚葉腎瘤，隨后有許多相繼的報道[53-55]。中胚葉腎瘤表現(xiàn)為單側(cè)的，結(jié)節(jié)樣或彌漫性增大的腎區(qū)的包塊，多為實(shí)性的，偶可見囊性區(qū)，可能由于出血后造成。超過70%病例可出現(xiàn)羊水多，可能由于腫塊壓迫導(dǎo)致消化道梗阻有關(guān)或由于腎血流量增加，腎臟濃縮功能受損而導(dǎo)致尿量增多導(dǎo)致早產(chǎn)[56-58]。胎兒MRI有更好的組織對比度確定腫瘤與鄰近組織的關(guān)系[59]。中胚葉腎瘤與腎母細(xì)胞瘤在影像學(xué)表現(xiàn)有交叉之處，最終確診還需要組織學(xué)檢查[60]。中胚葉腎瘤還應(yīng)與腎積水和多囊性發(fā)育不良相鑒別，這兩種病變更為常見，且超聲檢查均表現(xiàn)為囊性。

4.9 胎兒腎上腺腫瘤(fetal adrenal tumor) 神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)是嬰兒和兒童最常見的腫瘤之一，臨床發(fā)病率是1/30 000～1/10 000[61，62]。約16%的嬰兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤在生后l 個月內(nèi)被確診，41 %在生后3個月確診[63]。白色人種兒童及男性兒童更為常見[64]。其病因尚不消楚，大多數(shù)病例是散發(fā)的，發(fā)病可能與孕婦糖尿病或產(chǎn)前可待因用藥有關(guān)[65，66]。NB來源于腎上腺髓質(zhì)的未分化的神經(jīng)組織(40%～70%)或腹胸部及頭頸等部位的腎上腺外交感神經(jīng)節(jié)(30%～60%)[67，68]?？赡苁巧窠?jīng)母細(xì)胞退化延遲有關(guān)[64]。1988年Fenart等[69，70]報道產(chǎn)前診斷第一例NB至今，產(chǎn)前超聲已確診300 例NB，所有病例均在妊娠晚期被超聲發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤通常很小(直徑幾毫米，最大不過幾厘米)。 90%的NB涉及腎上腺，腫塊與同側(cè)腎上極難于區(qū)分。腫塊內(nèi)可見囊性和實(shí)性結(jié)構(gòu)，可能與腫瘤出血和壞死有關(guān)。單純囊性變可能預(yù)后更佳，腫瘤內(nèi)偶可見鈣化灶[71-75]。腫瘤通常包膜完整，可占據(jù)腎臟的下方和外側(cè)，但腎臟輪廓基本保留。Jennings等[71]回顧性分析5例產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)NB，診斷孕周為26～39周，出生后選手術(shù)切除術(shù)，未進(jìn)行化療及其他輔助治療，隨訪2～10年均未復(fù)發(fā)。另產(chǎn)前診斷的16例NB的回顧性研究中， 14例起源于腎上腺，另外2例分別起源于頸部及胸部。13例為Evans 分級Ⅰ期或Ⅱ期，3例為Ⅲ期或Ⅳ期。11例孕婦未合并妊娠高血壓，新生兒均為Ⅰ期或Ⅱ期。4例孕婦合并妊娠高血壓的，3例新生兒為Ⅲ期或Ⅳ期，均有肝臟轉(zhuǎn)移及水腫。

作者對有文獻(xiàn)記錄的71例在出生后不久診斷NB進(jìn)行回顧性分析，其中一些病例產(chǎn)前超聲有異常的超聲特征。其中4例腫瘤過大，難產(chǎn)導(dǎo)致胎兒肢解的后分娩。8例腫瘤轉(zhuǎn)移到胎盤、1例轉(zhuǎn)移至臍帶隨后胎兒死亡。我們的結(jié)論是胎兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤可以通過產(chǎn)前超聲診斷。準(zhǔn)確的分期是困難的超聲檢查，但在沒有先兆子癇癥狀的母親，廣泛轉(zhuǎn)移疾病的機(jī)會很小[68,69,71]。

鑒別診斷包括腎積水、多囊性腎臟發(fā)育不良、雙腎集合系統(tǒng)梗阻、腎母細(xì)胞瘤、中胚葉腎瘤和腎上腺出血，隔離肺等。

4.10 胎兒骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma，SCT) SCT最常見胎兒先天性腫瘤之一，活產(chǎn)兒發(fā)生率約為1/40 000。起源于胚胎原條(primitive streak)的原結(jié)(primitive knot)或Hensen結(jié)，正常情況原條及原結(jié)最終消失，當(dāng)原結(jié)不消失而持續(xù)存在時，可在骶尾部形成畸胎瘤。由于原結(jié)內(nèi)含有多能干細(xì)胞，因此腫瘤組織含有內(nèi)胚層、中胚層、外胚層來源的各種組織。骶尾部畸胎瘤在組織學(xué)上絕大部分為良性(約占80%)，惡性僅占12%。由于在宮內(nèi)?？砷L很大，經(jīng)陰道分娩時可發(fā)生難產(chǎn)。文獻(xiàn)報道約18%的畸胎瘤可伴發(fā)其他的畸形，如脊柱裂、無腦畸形等。

根據(jù)腫瘤的部位以及腫瘤伸向腹腔內(nèi)的程度，分為4種類型。①Ⅰ型：瘤體突于體腔外，僅小部分位于骶骨前方；②Ⅱ型：瘤體顯著突于體腔外，但也明顯向盆腔內(nèi)生長、伸展；③Ⅲ型：瘤體突于體腔外，但瘤體的主要部分位于盆腔和腹腔內(nèi)；④Ⅳ型：腫瘤位于骶骨前方，不向體腔外突出。

超聲表現(xiàn)為骶尾部實(shí)質(zhì)性、囊實(shí)混合性及以囊性為主的腫塊回聲，約1/3的病例腫塊內(nèi)見有鈣化灶，腫塊后方伴聲影，實(shí)性成分中可見血流信號。骶尾部實(shí)性腫塊伴鈣化灶，畸胎瘤診斷是可以成立的。超聲掃查應(yīng)注意骶尾部占位性病灶和骶尾部脊柱之間的關(guān)系，脊柱間隙有無增寬或椎體連續(xù)中斷；腹腔內(nèi)小的實(shí)性為主SCT易漏診。囊性為主的SCT應(yīng)與骶尾部脊膜膨出相鑒別，注意骶尾部脊柱的連續(xù)性尾椎融合處，腫塊位于脊柱的前方還是后方，骶尾部腫瘤位于脊柱前方。脊膜膨出位于脊柱后方，且脊膜膨出常合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變。

4.11 胎兒卵巢腫瘤(fetal ovary tumour) 在盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或囊腫，與腎臟，腸腔沒有關(guān)系，如是女嬰應(yīng)考慮卵巢腫瘤的可能性。胎兒期女嬰的子宮與卵巢難以顯示，診斷卵巢腫瘤通常我們是通過排除性方法，觀察腫塊與腎臟、肝臟、腸腔有無關(guān)系。在排除這些器官和腫瘤的關(guān)系后，應(yīng)考慮卵巢的腫瘤。胎兒卵巢腫瘤仍帶有胚胎時期顯著的特征，優(yōu)先考慮與胚胎關(guān)系密切的卵巢腫瘤，如卵巢畸胎瘤，與中腎管未退化有關(guān)的卵巢冠囊腫等。

因此，熟悉胎兒時期各臟器最常分子的腫瘤的超聲特征，明確產(chǎn)前診斷，評估預(yù)后，為多學(xué)科母胎管理提供更多有效的信息，并予以孕婦充分的知情權(quán)與選擇權(quán)。