吳麗萍 皮回春 吳曼幀 高玉山 黃如純 魏鳳香

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)前診斷門診，廣東 深圳 518172)

早期自然流產(chǎn)最常見原因?yàn)榕咛ト旧w異常，約占所有因素的50%～60%，其中以16-三體胚胎最常見，存活至妊娠中期的16-三體胎兒是比較罕見的[1]。本文報(bào)道孕21周產(chǎn)前診斷為嵌合型16-三體胎兒1例并做相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

孕婦32歲，G1P0，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：2018年3月7日。因“不孕癥”行IVF受孕，2018年3月21日移植胚胎。 否認(rèn)孕期放射線、毒物接觸史，否認(rèn)服用致畸藥物。2018年6月12日孕13+5周早期唐氏綜合征血清學(xué)篩查示：T21高風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)值1 ∶ 150；T18高風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)值1 ∶ 6；PAPP-A 0.05 MoM。經(jīng)遺傳咨詢，于2018年7月10日行羊膜腔穿刺術(shù)，羊水細(xì)胞經(jīng)傳代培養(yǎng)并G顯帶核型分析示：46，XN[80]；羊水染色體微陣列分析示：16-三體嵌合體(嵌合比例約29%)。因染色體核型和微陣列分析結(jié)果不一致，將該標(biāo)本換液的備份細(xì)胞收獲后人工計(jì)數(shù)120個(gè)分裂相，仍未發(fā)現(xiàn)16-三體嵌合。2018年8月1日(孕21+5周)本院Ⅱ級超聲提示：宮內(nèi)單活胎，胎兒如孕18周5天。胎兒中位心，可疑血管發(fā)育異常。建議行二次穿刺，于細(xì)胞培養(yǎng)前行FISH檢測，明確嵌合比例，夫妻雙方要求等待孕22～26周Ⅲ級超聲及超聲心動圖結(jié)果后決定。2018年8月18日孕23+3周時(shí)孕婦發(fā)現(xiàn)胎動消失2天，超聲提示胎死宮內(nèi)。于引產(chǎn)前抽取羊水送行FISH檢測，計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)有4個(gè)細(xì)胞為16-三體。夫妻雙方拒絕死胎尸檢及胎盤送檢。

圖1 羊水染色體G顯帶核型結(jié)果核型結(jié)果: 46, XN

圖2 羊水CMA提示16-三體嵌合體染色體微陣列結(jié)果顯示: 發(fā)現(xiàn)16號染色體發(fā)生嵌合重復(fù)(嵌合比例約為29%), 提示為16三體嵌合體, 建議遺傳咨詢

2 討論

染色體數(shù)目異常常見的是三體型，是由于減數(shù)分裂Ⅰ期或Ⅱ期成對的染色體不分離導(dǎo)致，減數(shù)分裂中染色體不分離母源性發(fā)生概率遠(yuǎn)高于父源性的。染色體不分離也可發(fā)生于有絲分裂，這樣就導(dǎo)致至少有兩種細(xì)胞系存在，稱為嵌合體。嵌合體的表型取決于不同細(xì)胞系所占的比例以及在不同組織、臟器中的分布。常見的常染色體三體為21-三體、18-三體和13-三體，標(biāo)準(zhǔn)型16-三體最常見于自然流產(chǎn)胚胎中，從未見于活產(chǎn)兒中，16-三體嵌合體胎兒存活至孕中期也是比較少見的[2]。

目前報(bào)道較多的為16-三體的局限性胎盤嵌合體(confined placental mosaicism，CPM)，認(rèn)為絕大多數(shù)局限于胎盤的16-三體表現(xiàn)為胎兒自救狀態(tài)，即16-三體的胚胎在妊娠過程中可以回轉(zhuǎn)為二倍體，允許長期生存，而將異常的三體型轉(zhuǎn)給胎盤。但胎盤的16-三體嵌合可導(dǎo)致胎盤功能不全，引起胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限。Chareonsirisuthigul T等[3]報(bào)道1例16-三體嵌合型的泰國男胎，該胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，死胎尸檢發(fā)現(xiàn)有帆狀胎盤和單臍動脈。核型分析提示胎盤16-三體的比例為100%，胎兒心臟16-三體的比例為16%，而其他臟器是正常核型，心臟和其他內(nèi)臟的未見明顯的結(jié)構(gòu)異常。另有學(xué)者認(rèn)為嵌合型的胎盤其螺旋動脈的滋養(yǎng)層細(xì)胞受到浸潤干擾，可能導(dǎo)致孕婦的先兆子癇。該學(xué)者報(bào)道了1例孕婦因高齡行經(jīng)腹絨毛取材術(shù)，絨毛核型：47，XX，+16。遂行羊膜腔穿刺術(shù)，羊水核型為：46，XX。孕32周時(shí)出現(xiàn)HELLP綜合征，剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，重1100g，外觀無畸形[4]。此外，丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究[5]選取25例產(chǎn)前診斷為CPM16-三體病例，持續(xù)妊娠至分娩，17例CPM16-三體(68%)發(fā)生了不良妊娠結(jié)局包括從輕微的低出生體重到嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形甚至胎死宮內(nèi)，另外8例擁有正常的出生體重和無明顯結(jié)構(gòu)畸形。同時(shí)發(fā)現(xiàn)CPM 16-三體的不良妊娠結(jié)局與早期唐氏綜合征血清學(xué)篩查中PAPP-A MoM值有關(guān)，當(dāng)PAPP-A 為≤0.17MoM值時(shí)，提示出現(xiàn)三體的概率增加，胎盤嵌合可能性越高。本病例早期唐氏血清學(xué)篩查PAPP-A為 0.05 MoM值，≤0.17MoM值，且存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩(落后孕周2+周)，提示胎盤可能有高嵌合比例，遺憾的是，本病例未留取胎盤標(biāo)本行核型分析。

除了16-三體的局限性胎盤嵌合體，16部分三體病例也有報(bào)道，Mishra等[6]報(bào)道了1例母源性的16q三體，該女嬰來自斯里蘭卡，臉型為三角型，內(nèi)眥下斜，耳位低，伴有腭裂；有復(fù)雜性先天性心臟病：右心室雙出口、房室間隔缺損、輕度的肺動脈狹窄和動脈導(dǎo)管未閉；肛門位置靠前。該女嬰外周血核型為：46,XX,der(15)t(15;16)(p13;q21)mat,其母親核型為：46,XX,t(15;16)(p13;q21)。作者認(rèn)為16q三體胎兒畸形可以發(fā)生在顱面部、心血管系統(tǒng)以及肛腸系統(tǒng)。

此外，Garber等[7]曾報(bào)道過2例16-三體嵌合體的產(chǎn)前診斷病例，作者將2例病例的胎盤、絨毛、臍血、皮膚、筋膜等組織分別進(jìn)行了核型分析，表現(xiàn)為代表各個(gè)胚層的組織嵌合比例的不一致，其中胎盤的嵌合比例最高，其次為羊水，再次之為皮膚、筋膜，臍血中嵌合比例最低，或不表現(xiàn)為嵌合。2例產(chǎn)后均證實(shí)有畸形：病例1孕22周治療性引產(chǎn)，胎兒為對稱性四肢短小和弓形股骨，對稱性5指彎曲。病例2于孕36周分娩，新生兒存在大的房間隔缺損、室間隔缺損、單一的冠狀動脈起源于肺動脈；會陰溝槽狀；分枝的左側(cè)輸尿管等。本病例由于夫婦拒絕死胎尸檢，無法得知胎兒詳實(shí)的結(jié)構(gòu)畸形情況，也無法獲得各胚層組織、器官的嵌合比例。

盡管存活的16-三體嵌合嬰兒罕見，2018年韓國報(bào)道了1例[8]。該孕婦孕18周時(shí)，因唐氏血清學(xué)篩查陽性進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)。羊水細(xì)胞核型為47，XX,+16[8]/46，XX[31](20.5%)，由于孕婦羊水不多，無法進(jìn)行多次羊水穿刺術(shù)和FISH來驗(yàn)證先前的結(jié)果。該胎兒產(chǎn)前超聲除鼻淚管囊腫及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩?fù)鉄o異常，孕足月經(jīng)陰道自然分娩1女嬰，出生體重為2250g。有趣的是，新生兒外周血為正常核型(46，XX)，喂養(yǎng)良好，呼吸、心音、臍及口腔均未見明顯異常。這可能與16-三體細(xì)胞很難在胎兒淋巴細(xì)胞中存活，而且很少在出生后的血液或其他組織中被證實(shí)有關(guān)[9]，同時(shí)刷新了我們對16-三體嵌合胎兒預(yù)后的評估。我們的病例出現(xiàn)羊水細(xì)胞核型分析與微陣列分析不一致的情況，可能原因?yàn)檠蛩?xì)胞經(jīng)傳代培養(yǎng)過程中，出現(xiàn)優(yōu)勢生長導(dǎo)致異常細(xì)胞丟失，原代培養(yǎng)或可減少此類情況發(fā)生。或者本身16-三體細(xì)胞在胎兒淋巴細(xì)胞中難以存活。但該病例孕21周超聲已提示心血管方面可疑，且不明確其他系統(tǒng)的嵌合比例，胎兒預(yù)后不良的可能性大。

綜合以上，雖然16-三體在自然流產(chǎn)中普遍存在，但是16-三體嵌合體在孕中期羊水穿刺術(shù)中很少被發(fā)現(xiàn)，并認(rèn)為與異常預(yù)后相關(guān)，如宮內(nèi)生長遲緩、胎死宮內(nèi)、子癇前期、早產(chǎn)、新生兒死亡、先天性心臟病和其他輕微異常等[3]。16-三體細(xì)胞很難在胎兒淋巴細(xì)胞中存活，而且很少在出生后的血液或其他組織中被證實(shí)，但16-三體嵌合體導(dǎo)致異常妊娠的可能性仍然很高，鑒于這種嵌合體難以預(yù)測胎兒的結(jié)局，建議在產(chǎn)前診斷和為父母提供遺傳咨詢時(shí)，應(yīng)考慮罕見的16-三體嵌合體的可能性。