高艷多 楊小紅 陳欣林 陳佩文 馮倩 程一鴿

(湖北省婦幼保健院 超聲診斷科，湖北 武漢 430070)

早孕期系統(tǒng)超聲篩查可及早發(fā)現胎兒結構畸形和減少過大孕周胎兒引產，為孕婦產前診斷的咨詢和是否終止妊娠提供依據，并可減少較大孕周引產對孕婦身心的損害[8]。早孕系統(tǒng)超聲篩查對產前超聲醫(yī)生提出了更高的要求，但目前對于各級醫(yī)院早孕期系統(tǒng)超聲篩查開展情況和醫(yī)生相關知識掌握情況的研究仍處于空白。本研究通過對產前超聲醫(yī)生進行調查，了解其對早孕胎兒超聲檢查相關知識掌握情況，為產前超聲醫(yī)生的進一步教育和培養(yǎng)提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2018年1～12月湖北省從事產前超聲診斷醫(yī)生進行問卷調查，以產前超聲診斷醫(yī)生作為調查對象。

1.2 研究方法 對從事產前超聲診斷的醫(yī)生采取整群抽樣，現場自填調查問卷。調查問卷主要包括兩部分：醫(yī)生基本信息和開展胎兒畸形篩查情況。調查表主要包括11個條目，具體如下。①醫(yī)生基本情況：年齡、性別、職稱、學歷、從事產科超聲年限、醫(yī)院所在地、醫(yī)院性質、醫(yī)院級別；②開展胎兒畸形檢查情況：開展早孕期胎兒畸形篩查的認知度、早孕期篩查出的胎兒畸形種類、早孕期超聲檢查標準切面認知情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用Epidata3.1建立數據庫并進行問卷錄入，采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗進行組間差異性比較，對于不符合χ2檢驗要求的數據運用Fisher精確概率法進行比較。P值均為雙側檢驗概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放550份問卷，收回有效問卷538份，有效率為97.8%。參加問卷調查的產前超聲醫(yī)生男女性別比為1 ∶ 4，職稱分布較均勻，中級職稱人數最多，學歷以本科為主，綜合醫(yī)院和婦幼保健超聲醫(yī)生人數最多，分別為368和131人(表1)。

表1 538名受訪醫(yī)生的一般情況

2.2 早孕期胎兒畸形篩查情況 主要針對9種嚴重畸形早孕期篩查情況進行調查，其中檢出無腦兒/露腦畸形和全身水腫/淋巴水囊腫醫(yī)生數最多，分別為67.3%和62.5%。檢出聯體雙胎/TRAP和巨膀胱/尿道閉鎖醫(yī)生數最少，分別為24.0%和25.7%。腦膜膨出、全身水腫/淋巴水囊腫、腹壁缺損臟器外翻的檢出在高級職稱醫(yī)生中最多，分別占總人數的57.5%、75.8%、68.3%，其次為中級醫(yī)生。醫(yī)生學歷、所在醫(yī)院的性質和級別與早孕期篩查出畸形有相關性，碩士及以上學歷、來自婦幼保健?？漆t(yī)院和三級醫(yī)院醫(yī)生在早孕期篩查出胎兒畸形比例更高(表2、3)。

2.3 早孕期胎兒篩查切面相關知識了解情況 針對14種早孕期胎兒篩查切面有效性進行調查，認為NT標準切面和頭臂長切面有效的醫(yī)生最多，分別為91.4%和86.1%；認為靜脈導管切面、眼眶切面和臍動脈彩色血流切面有效的醫(yī)生最少，分別為53.3%、58.7%和59.3%； 其中認為以上14種切面均有效的醫(yī)生僅有44.4%。早孕期胎兒篩查切面相關知識掌握與醫(yī)生的年齡和性別無相關性。14種早孕期胎兒篩查切面在中高級醫(yī)生中認知度較高，其中NT標準切面、四肢及手足切面、四腔心切面、側腦室切面、靜脈導管切面在高級職稱中的認知度分別為95%、75%、78.3%、81.7%和60%。早孕期胎兒篩查切面認知度與醫(yī)生學歷、醫(yī)院性質和醫(yī)院級別有相關性，其中學歷在本科以上、來自婦幼保健院和三級醫(yī)院醫(yī)生的認知度最高(表4、5)。

表2 538名受訪醫(yī)生篩查早孕期胎兒畸形情況Ⅰ

表3 538名受訪醫(yī)生篩查早孕期胎兒畸形情況Ⅱ

注：*表示P<0.05；**表示P<0.01

表4 538名受訪醫(yī)生對早孕期胎兒篩查有效切面相關知識的了解情況Ⅰ

3 討論

早孕期胎兒畸形的系統(tǒng)超聲篩查也逐漸得到重視，但各級醫(yī)院超聲醫(yī)生的技術水平參差不齊。本研究中，醫(yī)生學歷、醫(yī)院級別和性質是影響超聲醫(yī)生檢出早孕期胎兒畸形的重要因素。碩士及更高學歷超聲醫(yī)生檢出早孕期胎兒畸形的概率更高；相對其他醫(yī)院，婦幼保健院的檢出率更高，由于婦幼保健院接收的產前超聲檢查人數較多，檢出胎兒畸形可能性更高；三級醫(yī)院較二級醫(yī)院檢出率更高，可能與三級醫(yī)院接收更多的轉診病例有關。

本研究中，在早孕期檢出無腦兒/露腦畸形和全身水腫/淋巴水囊腫超聲醫(yī)生最多。在一項研究中，早孕期篩查55例胎兒結構異常中，其中無腦/露腦等嚴重神經系統(tǒng)畸形和頸部水囊腫最多，分別占18.2%和30.9%，該研究顯示早孕期更易檢出嚴重神經系統(tǒng)畸形和淋巴水囊腫[9]。因此，產前超聲應加強顱腦和頸部檢查，及早發(fā)現，以便及時處理和治療。本研究還發(fā)現巨膀胱和尿道閉鎖畸形的檢出醫(yī)生最少。有研究顯示，大部分胎兒泌尿系統(tǒng)畸形在早孕期較難診斷，一項研究針對3644例胎兒進行早孕和中孕期的超聲檢查，早孕期檢出1例泌尿系統(tǒng)畸形，中孕期檢出7例[9]。早孕期胎兒泌尿系統(tǒng)超聲檢查不能替代中孕期檢查。

表5 538名受訪醫(yī)生對早孕期胎兒篩查有效切面相關知識的了解情況Ⅱ

注：*表示P<0.05；**表示P<0.01；#表示運用了Fisher精準概率法

本研究借鑒ISUOG早孕期超聲檢查指南，結合我國國情，針對早孕期系統(tǒng)超聲14個篩查切面醫(yī)生認知情況進行調查。NT標準切面認知情況較好，可能與NT增厚作為超聲軟指標，已成為早孕期超聲檢查的共識有關。胎兒靜脈導管多普勒頻譜異?？梢娪谟倚墓δ墚惓！⑷旧w異常等胎兒，是孕早期高危胎兒篩查的重要超聲指示之一[10,11]。本研究認為靜脈導管切面有效醫(yī)生比例最低，說明產前超聲醫(yī)生對靜脈導管切面相關知識掌握情況較差，對早孕期靜脈導管切面篩查的認知不足，因此應加強產前超聲醫(yī)生對于靜脈導管切面相關知識培訓及實踐操作能力的提高，尤其是基層醫(yī)院和基層醫(yī)生的培養(yǎng)。孕11～13+6周是第一次篩查胎兒四肢及手足形態(tài)和姿勢的最佳時間，該時期雙手處于舒展狀態(tài)，有利于觀察手指數量[12]。本研究顯示，僅有70%的產前超聲醫(yī)生認為早孕期四肢及手足切面篩查有效，因此應提升超聲醫(yī)生觀察早孕期四肢及手足切面意識。一些胎兒畸形是在發(fā)育中逐漸顯現出來的，有些肢體異常在早孕期不能夠明確診斷，各階段的肢體篩查都是必不可少的[13,14]。

有研究顯示，在孕11～13+6周的超聲檢查，可以檢出一部分嚴重的胎兒結構畸形[1-7]，然而規(guī)范化的早孕期系統(tǒng)篩查可以發(fā)現肢體、神經系統(tǒng)、膀胱、心臟等大部分嚴重胎兒結構畸形[15-18]。2014年我國李勝利教授提出了《11～13+6周早孕期胎兒超聲規(guī)范化掃查技術及判斷標準》，這些標準主要針對級別高醫(yī)院進行早孕期胎兒畸形診斷，也稱“早孕期系統(tǒng)超聲檢查”，目前尚沒有針對基層醫(yī)院早孕期畸形超聲篩查的標準和指南。早孕期胎兒小，“早孕期系統(tǒng)超聲檢查”對機器和人員技術要求高，難以在基層醫(yī)院全面推廣應用。如果基層醫(yī)院醫(yī)生不能開展和應用早孕期畸形的排查，早孕期胎兒畸形就難以發(fā)現和及時轉診，那么嚴重結構畸形就不能早期發(fā)現和診斷。因此，有必要建立基層醫(yī)院好掌握的早孕胎兒畸形篩查標準和技術要求，能排查出早孕期可診斷的嚴重畸形。