王衛(wèi)云 馬全富 朱霞 路小軍 張一薇 成晨 黃慧 陳欣林*

(1.湖北省婦幼保健院 超聲科，湖北 武漢 430070；2.湖北省婦幼保健院 科教科，湖北 武漢 430070)

我國(guó)超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，超聲診斷可為開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)提供必要的診斷基礎(chǔ)，從而越來(lái)越被醫(yī)務(wù)人員和病人所重視。我國(guó)是出生缺陷高發(fā)國(guó)家，據(jù)全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，每年有20萬(wàn)～30萬(wàn)肉眼可見(jiàn)的先天性畸形兒出現(xiàn)，加上出生后數(shù)月數(shù)年才顯現(xiàn)的缺陷，出生缺陷占年出生人口的4%～6%[1]。先天性異常可造成流產(chǎn)、死產(chǎn)、長(zhǎng)期殘疾等，對(duì)個(gè)人、家庭、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)產(chǎn)生顯著的影響[2]。目前出生缺陷產(chǎn)前診斷的最好辦法是B型超聲越來(lái)越多的先天性胎兒畸形在孕早期被檢出[3]。B型超聲檢查可實(shí)時(shí)觀察胎兒多部位、多器官的情況，并可多次反復(fù)檢查，可有效降低先天性缺陷兒出生率。從事超聲醫(yī)學(xué)工作人員的素質(zhì)，直接影響超聲診斷水平[4]。超聲醫(yī)生的服務(wù)能力和工作效率的提高是衛(wèi)生服務(wù)能力提高必不可少的一部分。通過(guò)對(duì)從事出生缺陷防治工作人員進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，提高出生缺陷預(yù)防、篩查、診斷、干預(yù)、治療等各環(huán)節(jié)服務(wù)能力和技術(shù)水平，培養(yǎng)一支高水平的出生缺陷防治人才隊(duì)伍。按照《2018年湖北省出生缺陷防治人才培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案》(鄂衛(wèi)生計(jì)生辦通〔2018〕99號(hào))湖北省婦幼保健院作為培訓(xùn)基地中心，4個(gè)分中心分別是襄陽(yáng)婦幼保健院、宜昌婦幼保健院、黃石婦幼保健院和武漢市婦女兒童醫(yī)院，共同完成這項(xiàng)培訓(xùn)任務(wù)。本研究通過(guò)對(duì)培訓(xùn)學(xué)員發(fā)放問(wèn)卷的調(diào)查方法，了解學(xué)員的從業(yè)現(xiàn)狀及培訓(xùn)后的認(rèn)識(shí)和需求，為修訂培訓(xùn)計(jì)劃和開(kāi)展超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 內(nèi)容與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 2018～2019年在湖北省婦幼保健院和襄陽(yáng)婦幼保健院、宜昌婦幼保健院、黃石婦幼保健院和武漢市婦女兒童醫(yī)院參加培訓(xùn)班的全體超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員。培訓(xùn)對(duì)象涵蓋全省17個(gè)市，共培訓(xùn)了137名超聲醫(yī)學(xué)學(xué)員。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容分為理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作。相關(guān)科室指定副高及中級(jí)以上醫(yī)師負(fù)責(zé)學(xué)員帶教。采用自行設(shè)計(jì)的統(tǒng)一的超聲從業(yè)人員基本情況調(diào)查問(wèn)卷和統(tǒng)一的學(xué)員培訓(xùn)手冊(cè)對(duì)學(xué)員的基本情況及教學(xué)情況進(jìn)行調(diào)查。本次問(wèn)卷調(diào)查學(xué)員的基本情況(性別、年齡、學(xué)歷、工作情況、醫(yī)院和科室情況、培訓(xùn)感受等)、期望今后教學(xué)培訓(xùn)的形式及包含哪些內(nèi)容等。學(xué)員培訓(xùn)手冊(cè)由中心設(shè)計(jì)，統(tǒng)一的培訓(xùn)手冊(cè)使中心和分中心學(xué)員做到了每天學(xué)習(xí)、每天記錄，完整記錄了每位學(xué)員學(xué)習(xí)期間的軌跡，包括考勤、理論授課、陽(yáng)性病例學(xué)習(xí)、實(shí)操訓(xùn)練等。

1.3 培訓(xùn)方法 培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)7周，采取以實(shí)踐為主，理論與實(shí)踐相結(jié)合，教、學(xué)、考相結(jié)合的培訓(xùn)方式，全面提高學(xué)員的理論水平和操作技能。培訓(xùn)結(jié)束之后，采用自行設(shè)計(jì)的統(tǒng)一的超聲從業(yè)人員基本情況調(diào)查問(wèn)卷，以紙質(zhì)版形式發(fā)放給學(xué)員。學(xué)員匿名填寫(xiě)問(wèn)卷。最終考核成績(jī)?yōu)槠綍r(shí)學(xué)習(xí)、理論考試和上機(jī)操作考試的綜合，分別占比40%、30%、30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心和分中心培訓(xùn)學(xué)員基本情況 2018～2019年在中心和分中心共培訓(xùn)超聲學(xué)員137人。收回調(diào)查問(wèn)卷137份，應(yīng)答率為100%，有效問(wèn)卷137份，有效率為100%。

由表1所示， 137名培訓(xùn)學(xué)員中，女性人數(shù)高于男性， 男女比例為1 ∶ 5.52。中心和分中心學(xué)員性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.82，P=0.36)。學(xué)員年齡最小24歲，最大54歲，年齡(38±6.8)歲，30～39歲年齡組人數(shù)最多，其次為40～49歲年齡組，50歲以上年齡組學(xué)員最少。中心和分中心學(xué)員年齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.91，P=0.82)。此次培訓(xùn)學(xué)員本科學(xué)歷的人數(shù)最多，占總培訓(xùn)人數(shù)的72.99%，其次是大專及以下學(xué)歷學(xué)員，碩士學(xué)歷3人(2.19%)。中心和分中心學(xué)員學(xué)歷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.33，P=0.51)。學(xué)員職稱以中級(jí)職稱為主，有61人(44.53%)，初級(jí)職稱50人(36.50%)，高級(jí)職稱17人(12.41%)，技師9人(5.11%)。中心和分中心學(xué)員職稱差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.55,P=0.31)。14.60%的學(xué)員從業(yè)年限在2年以下，24.09%的學(xué)員從業(yè)年限在3～5年，24.82%的學(xué)員從業(yè)年限在6～10年，從業(yè)11～20年和20年以上的學(xué)員分別占總?cè)藬?shù)的31.39%、 5.11%。中心和分中心學(xué)員工作年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.95,P=0.56)。

表1 中心和分中心學(xué)員基本特征

2.2 中心和分中心學(xué)員工作情況 由表2所示，137名學(xué)員中，超過(guò)60%的學(xué)員來(lái)自婦幼保健院，其次來(lái)自綜合醫(yī)院，極少數(shù)來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。其中，一半以上學(xué)員所屬的醫(yī)院屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院的學(xué)員約占總?cè)藬?shù)的十分之一，剩余學(xué)員來(lái)自三級(jí)乙等、二級(jí)乙等和未定級(jí)醫(yī)院。學(xué)員所在科室有1～5名、6～10名醫(yī)生從事產(chǎn)科超聲檢查的人數(shù)分別占總?cè)藬?shù)的29.20%、48.18%， 21.9%的學(xué)員所在科室有10名以上醫(yī)生從事產(chǎn)科超聲檢查。近60%的學(xué)員所在的科室中有50%以上人員接受過(guò)產(chǎn)科超聲專業(yè)培訓(xùn)，剩余學(xué)員科室人員沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，或接受專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)較少。學(xué)員所在科室機(jī)房個(gè)數(shù)集中在1～5間(96人，70.07%)和6～10間(35人，25.55%)，20人(14.60%)科室里有1～2間機(jī)房，6人(4.38%)科室機(jī)房數(shù)超過(guò)10間。接近一半(43.8%)的學(xué)員所在的醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了全面的整個(gè)孕期的胎兒畸形篩查項(xiàng)目，18%的學(xué)員所在的醫(yī)院只開(kāi)展了孕期常規(guī)檢查。

2.3 學(xué)員所在醫(yī)院已篩查出的胎兒畸形 主要針對(duì)13種嚴(yán)重畸形篩查情況進(jìn)行調(diào)查，詳見(jiàn)圖1.其中學(xué)員所在的醫(yī)院檢出腹壁缺損臟器外翻和無(wú)腦兒/露腦畸形的人數(shù)最多，分別占總?cè)藬?shù)的75.2%和73.7%。其次，超過(guò)一半以上的學(xué)員所在醫(yī)院已篩查出了腦膜膨出、法洛四聯(lián)癥、開(kāi)放型脊柱裂和心內(nèi)膜墊缺損，超過(guò)40%以上的學(xué)員所在醫(yī)院已篩查出了先天性血管環(huán)、前腦無(wú)裂畸形、肢體短缺、并腿畸形和單腔心，檢出聯(lián)體雙胎/TRAP/TTTS的人數(shù)較少，低于30%，10%左右的學(xué)員所在的醫(yī)院已篩查出以下13種胎兒畸形。

表2 學(xué)員工作狀況

2.4 學(xué)員意向的培訓(xùn)方式和培訓(xùn)后感受 我們對(duì)學(xué)員意向的培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，由表3所示，絕大多數(shù)學(xué)員更喜歡3個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和理論學(xué)習(xí)、上機(jī)操作、臨床病例學(xué)習(xí)相結(jié)合的培訓(xùn)方式。同時(shí)我們對(duì)學(xué)員意向的授課方式及授課時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)給出的4種授課方式，包括中心基地專科提高班、微課堂授課、陽(yáng)性病例讀片和陽(yáng)性病例討論，從表3可以看出，4種授課形式都較為受歡迎，授課時(shí)長(zhǎng)控制在40min較為合適。我們針對(duì)培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員回到各自的工作崗位后是否會(huì)開(kāi)展所學(xué)的胎兒篩查項(xiàng)目及感受進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，培訓(xùn)結(jié)束后，大多數(shù)學(xué)員回到工作崗位后將開(kāi)展所學(xué)項(xiàng)目，但也對(duì)開(kāi)展所學(xué)項(xiàng)目表示有壓力。

圖1 學(xué)員所在醫(yī)院已篩查出的胎兒結(jié)構(gòu)畸形

表3 學(xué)員意向的培訓(xùn)方式和培訓(xùn)感受

2.5 學(xué)員對(duì)中孕期系統(tǒng)排畸較難打出的切面的認(rèn)識(shí) 我們針對(duì)中孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中較難打出的切面對(duì)學(xué)員進(jìn)行了調(diào)查，由圖2所示：在給出的27個(gè)切面中，學(xué)員認(rèn)為較難打出的切面排在前3的是右室流出道、脊柱(冠狀面)和鼻骨，其次依次為眼內(nèi)/外距測(cè)量、三血管切面和脊柱(橫斷面)，這些切面的學(xué)習(xí)是我們?cè)诤笃诘呐嘤?xùn)中需要關(guān)注的。

2.6 培訓(xùn)學(xué)員考核情況 為了更好地評(píng)價(jià)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，中心設(shè)計(jì)了統(tǒng)一的考核試卷，按照平時(shí)學(xué)習(xí)占40%，理論考試占30%，實(shí)際操作考試占30%的計(jì)算方式得出學(xué)員的最終考核成績(jī)。由表4所示：中心和分中心學(xué)員最終考核成績(jī)均接近90分，中心學(xué)員考核成績(jī)高于分中心。表4所示陽(yáng)性病例學(xué)習(xí)例數(shù)分別為中心和分中心全部學(xué)員在培訓(xùn)期內(nèi)學(xué)習(xí)陽(yáng)性病例的總和數(shù)。陽(yáng)性病例學(xué)習(xí)了解情況分3種情況：熟悉可以理解、陌生和理解困難。與分中心相比，在中心接受培訓(xùn)的學(xué)員，對(duì)所學(xué)陽(yáng)性病例感到陌生的比例較高，對(duì)陽(yáng)性病例理解困難的比例也較高。

圖2 中孕期系統(tǒng)排畸、學(xué)員認(rèn)為較難打出的切面

表4 學(xué)員結(jié)業(yè)考核情況

3 討論

湖北省婦幼保健從2006年成為國(guó)家首批產(chǎn)前超聲培訓(xùn)基地，歷時(shí)13年致力產(chǎn)前超聲診斷培訓(xùn)推廣普及規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，此次調(diào)查反映了湖北省各級(jí)醫(yī)院在人員規(guī)范化培訓(xùn)和開(kāi)展全面的胎兒畸形篩查項(xiàng)目方面有了很大的提高，各級(jí)醫(yī)院對(duì)主要胎兒結(jié)構(gòu)異常的診斷達(dá)到了一定的水準(zhǔn)。此次培訓(xùn)的學(xué)員絕大多數(shù)來(lái)自具有較高質(zhì)量超聲檢查的二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院，婦幼保健醫(yī)院多于綜合醫(yī)院，所在的科室均具有一定的規(guī)模，學(xué)歷以本科為主。學(xué)員的工作年限跨度較大，既有工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生，也有剛從事超聲檢查，經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)不全面的年輕醫(yī)生，給規(guī)范化超聲醫(yī)師培訓(xùn)工作提出了更高的要求。由于產(chǎn)前超聲檢查是一門(mén)?？菩暂^強(qiáng)的臨床學(xué)科，內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)從事該行業(yè)的醫(yī)師有很高的要求，這也是產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)師需要系統(tǒng)及規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義所在[5，6]。

科學(xué)合理的培訓(xùn)方式可以起到事半功倍的效果。絕大多數(shù)的學(xué)員更喜歡3個(gè)月以內(nèi)的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)。目前我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)依然面臨衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員緊張，服務(wù)半徑大、工作負(fù)荷較重等問(wèn)題，很多參加培訓(xùn)的學(xué)員難以參加長(zhǎng)時(shí)間的脫產(chǎn)教育。而短期培訓(xùn)在專業(yè)、時(shí)間、地點(diǎn)以及師資等方面的選擇上具有較強(qiáng)的靈活性，并且衛(wèi)技人員的日常工作不會(huì)受到太大影響。

本次考核成績(jī)顯示，中心和分中心學(xué)員綜合考試成績(jī)均接近90分，各中心對(duì)學(xué)員要求較為嚴(yán)格。與分中心相比，在中心接受培訓(xùn)的學(xué)員，對(duì)所學(xué)的陽(yáng)性病例感到陌生的比例較高，對(duì)陽(yáng)性病例理解困難的比例也較高，可能由于湖北省婦幼保健院作為全省產(chǎn)前超聲診斷中心，工作中遇到疑難病例、復(fù)雜病例和罕見(jiàn)病例的概率要高很多，學(xué)員在平時(shí)的工作中接觸較少，比較陌生，短時(shí)間內(nèi)接受的知識(shí)量有限，所以會(huì)感到有些理解困難，我們也會(huì)在后續(xù)的培訓(xùn)中，對(duì)學(xué)員增加疑難病例、復(fù)雜病例的講解和討論。

通過(guò)對(duì)從事出生缺陷防治工作人員進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，進(jìn)一步完善了出生缺陷防治培訓(xùn)制度，提高了出生缺陷預(yù)防、篩查、診斷、干預(yù)、治療等各環(huán)節(jié)服務(wù)能力和技術(shù)水平。此次培訓(xùn)為湖北地區(qū)各級(jí)醫(yī)療單位培養(yǎng)了一批高水平的出生缺陷防治人才隊(duì)伍。學(xué)員對(duì)培訓(xùn)后的體會(huì)和要求，以及提出的問(wèn)題，為下一輪的培訓(xùn)提供了寶貴的整改方向。