王迎蓮 陳明 張雪燕

(哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院 超聲科，黑龍江 哈爾濱 150076)

胎盤植入依據(jù)其病理組織學(xué)可分為三種等級，胎盤僅與宮壁肌層接觸，臨床稱為胎盤粘連；胎盤絨毛深達肌層，臨床稱為胎盤植入；植入更深者胎盤絨毛穿透宮壁肌層及漿膜層，可侵入膀胱或直腸，臨床稱為胎盤穿透[1]。胎盤植入的主要病理基礎(chǔ)是子宮內(nèi)膜與肌層之間交界性組織由于各種原因?qū)е碌募毎冃酝嘶c再生障礙，繼而導(dǎo)致的胎盤絨毛組織異常侵入肌層，在此基礎(chǔ)上發(fā)展的子宮胎盤床界面豐富的新生血管形成[2]、動靜脈瘺、胎盤腔隙間來源于肌層深層血管的分支血流與胎盤內(nèi)穿過子宮肌層延續(xù)至漿膜層處的“血管橋”組成胎盤植入中主要的異常血液通路，也是產(chǎn)前超聲彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)診斷胎盤植入的判斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠早期對這種兇險并發(fā)癥進行診斷方便臨床早期進行干預(yù)[3]，CDFI是單一濾波器，對低速血流檢測局限，東芝公司近幾年推出的超聲微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)技術(shù)，包括可移除背景信息，只顯示血管細微構(gòu)架的灰階模式超微血管成像(monochrome superb microvascular imaging，mSMI)與可同時顯示彩色血流和灰階圖像的彩色模式超微血管成像(color superb microvascular imaging，cSMI)兩種成像模式。它所采用的多維濾波器可從混亂信號中分離出低速血流信號，通過高幀頻，高分辨率獲得累加血流信號，使血管的連續(xù)性評估更精確[4]，能幫助臨床醫(yī)生觀察到普通彩色多普勒無法看到的細微血管分支。Lu等[5]將它應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)中與CDFI對比研究得出結(jié)論，SMI能夠更好地顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管分配與鄰近甲狀腺組織的細節(jié)。Ah等[6]的研究也證實了SMI 對低速血流的敏感性和檢測血管形態(tài)和細節(jié)分布的能力。Wu等[7]的研究指出SMI在沒有用對比劑的情況下讓臨床醫(yī)生在肝內(nèi)中心性結(jié)節(jié)增生中看到了之前只能用超聲造影才能看清晰的腫瘤內(nèi)血管模式細節(jié)“輔輪”征。本研究基于當(dāng)前國內(nèi)外文獻關(guān)于SMI在微血管中的報道，用CDFI與SMI兩種血流檢測技術(shù)以臨床可疑胎盤植入孕婦的胎盤與子宮肌層血流檢查結(jié)果對比研究為題，以臨床最終診斷結(jié)果為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，嘗試尋找SMI在產(chǎn)前胎盤植入中檢測的優(yōu)越性，旨在找尋更好的檢測胎盤植入的方式，如果SMI可以觀察到其中的微血流信息，無論是對胎盤植入還是胎盤粘連的檢出都將有所提高。

1 資料與方法

1.1 研究對象 樣本資料來源于哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院2017年4月至2018年4月臨床有胎盤植入風(fēng)險的孕婦69例，其中包括有1次剖宮產(chǎn)史48例，有2次剖宮產(chǎn)史8例，有3次剖宮產(chǎn)史2例，無剖宮產(chǎn)史但有宮內(nèi)手術(shù)史初產(chǎn)孕婦11例，其中有過剖宮產(chǎn)史的孕婦胎盤均跨過前壁剖宮產(chǎn)切口，年齡18～45(30.22±5.87)歲，孕周12～36(21.25±5.02)周，與上次的剖宮產(chǎn)時間間隔為0～98月(包括無剖宮產(chǎn)史的孕婦11例)，平均(36.97±25.06)月。

1.2 儀器 采用日本東芝公司Toshiba Aplio500，探頭頻率1～6MHz，配置SMI成像軟件，專人專機對臨床具有胎盤植入風(fēng)險的胎盤與子宮肌層之間的可疑區(qū)進行觀察，首先對可疑病變區(qū)域行常規(guī)二維超聲掃查，確認病變區(qū)域與范圍，仔細觀察邊界，內(nèi)部與周邊回聲，保持二維圖像清晰時啟動CDFI模式，多方位仔細觀察可疑區(qū)域血流信息；再分別啟動SMI模式中的cSMI與mSMI兩種模式對胎盤子宮肌層之間的血流信息情況進一步觀察，為了真實準(zhǔn)確獲取圖像信息，CDFI與SMI模式將取樣框的大小調(diào)至將病變區(qū)域完全包括在內(nèi)，彩色增益調(diào)至無色彩干擾，選取清晰切面存儲圖像，由2名有10年以上超聲工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師對獲得的CDFI與SMI血流參數(shù)進行分析，在產(chǎn)前對胎盤植入與粘連進行擬診，并將超聲診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果相對照，SMI與CDFI關(guān)于胎盤植入的檢測標(biāo)準(zhǔn)是相同的，前面有表述，胎盤粘連中CDFI診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，SMI在本項研究中的致力于觀察胎盤床與宮壁界面的低速血流，嘗試尋找胎盤粘連敏感指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床最終確診6例胎盤植入，13例胎盤粘連，CDFI在臨床證實胎盤植入病例中檢出5例符合率83.33%(5/6)，在臨床證實的胎盤粘連病例中檢出5例符合率38.46%(5/13)，SMI在臨床證實的胎盤植入病例中檢出5例符合率83.33%(5/6)，在臨床證實的胎盤粘連病例中檢出9例符合率69.23%(9/13)。CDFI與SMI診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果符合率見表1。

表1 CDFI與SMI診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果符合率

2.2 6例胎盤植入病例1例16周終止妊娠，3例分別于34～37周行剖宮產(chǎn)，術(shù)后均病理證實胎盤植入，2例足月自然產(chǎn)后部分胎盤滯留，經(jīng)多科會診后確診為胎盤部分植入。13例粘連病例在生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)過程中均有部分胎盤延遲剝脫或剝脫困難，引起不同程度出血，臨床診斷胎盤粘連。

2.3 在臨床確診的6例胎盤植入中，二維聯(lián)合CDFI已達到與臨床診斷結(jié)果較高的符合率，在臨床確診的13例胎盤粘連病例中，CDFI僅根據(jù)胎盤后間隙豐富血流信號對5例提出疑似擬診，SMI由于對低速血流的敏感性在其中9例的胎盤子宮界面檢出形似樹枝狀的低速血流信號，可測出低于1cm/s動脈流速頻譜，這些在CDFI圖像中未探及。SMI在胎盤植入中低速血流的檢測對比CDFI有明顯優(yōu)勢。兩者與臨床最終診斷的關(guān)聯(lián)性見表2、表3。

表2 CDFI臨床診斷和臨床最終診斷結(jié)果比較

注：χ2=79.465，df= 4，P<0.001，CI=0.869

表3 SMI臨床診斷和臨床最終診斷結(jié)果比較

注：χ2=100.75，df= 4，P<0.001，CI=0.927

3 討論

胎盤植入的發(fā)生與近些年持續(xù)增長的剖宮產(chǎn)手術(shù)及其他宮腔手術(shù)所導(dǎo)致的內(nèi)膜受損關(guān)系密切，除此之外與孕婦高齡、胎盤低置等因素也有很大相關(guān)性，一些宮腔操作可使子宮蛻膜缺失而絨毛外滋養(yǎng)細胞增多，胎盤與子宮間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層[8]，子宮肌層與胎盤界面豐富的新生血管叢是該并發(fā)癥的血流基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致孕婦大出血的元兇，該處血流檢測成為中外超聲學(xué)者們研究的重點 ，本組臨床最終確診的胎盤植入病例中，CDFI與SMI的產(chǎn)前診斷結(jié)果一致，原因之一胎盤植入最常見的位置是子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，由于位置表淺為超聲提供了非常好的觀察聲窗，CDFI檢出的5例胎盤植入圖像都清晰顯示不同程度的胎盤與子宮肌層之間血管增粗增多且不規(guī)整的特征，其中1例形成“血管橋”，即彩色多普勒顯示有胎盤內(nèi)血流進入膀胱界面[2,9]，這組胎盤植入病例CDFI是有優(yōu)勢的，但在胎盤粘連病例中，CDFI對胎盤粘連引起的胎盤與子宮肌層之間的異常的新生血管增生[10]無明顯優(yōu)勢。CDFI的單一空間壁濾波在濾除雜波同時也濾掉了低速血流信號，導(dǎo)致了臨床部分病例的漏診，與一些學(xué)者的觀點相符[11]。SMI在9例臨床證實胎盤粘連孕婦子宮肌層與胎盤界面檢測出的微小樹枝狀低速血流可以認為是胎盤母體葉與子宮肌層之間蛻膜基底異常粘連處的新生小血管，這種低于1cm/s的血流信號在CDFI中是無法顯示的，在本組研究中，根據(jù)兩種血流技術(shù)所表現(xiàn)的血流信息與患者的多項臨床相關(guān)因素所統(tǒng)計出的表2與表3的數(shù)據(jù)顯示，SMI檢測結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性明顯高于CDFI檢測結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而這種僅在SMI聲像圖中顯示出的胎盤與子宮肌層界面的微細的樹枝狀低速血流信號也成為本次研究中SMI關(guān)于胎盤粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近些年由于臨床關(guān)注，胎盤植入導(dǎo)致的危象已有所下降，但由于超聲儀器對低速血流檢測的困難導(dǎo)致胎盤粘連檢出率一直很低，事實上醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院胎盤粘連也會導(dǎo)致孕婦出血甚至死亡[12,13]。所以相對明確診斷與相應(yīng)治療計劃對降低該并發(fā)癥所引起的孕產(chǎn)婦死亡是至關(guān)重要的[14,15],本組研究顯示SMI可顯示出流速0.8～1.0cm/s的低速血流，明顯優(yōu)于CDFI對低速血流的檢測，與目前一些學(xué)者的研究相符[16,17]，再次證明SMI可顯示管徑>0.1mm的微小血管流速?？蓮浹aCDFI對微血管檢測的不足[18]，目前國內(nèi)外多項研究都證明了SMI對于微細血管的連續(xù)性與分支的檢測似乎可等同于超聲造影，卻沒有超聲造影對比劑的顧慮與花費[19-21]。這次研究中SMI技術(shù)在胎盤植入與粘連中的表現(xiàn)值得欣慰，有望彌補CDFI關(guān)于微血流檢測的不足，有望提高胎盤小面積植入與粘連的診斷率，其關(guān)于低速血流信號的優(yōu)勢值得我們在今后的臨床研究中進一步探討。

研究認為由于SMI對微血管構(gòu)架與低速血流信號的敏感性，使其在只有微小異常血管增生并無胎盤明顯灰階圖像異常的胎盤植入病例中尤其是胎盤粘連病例中，SMI優(yōu)于CDFI。

為胎盤植入微血流的初始研究，在胎盤內(nèi)檢測出的微血流數(shù)據(jù)尚不成熟，需要臨床進一步研究與推敲，孕婦的流動性也使一部分病例流失無法統(tǒng)計在內(nèi)，在超聲灰階聲像圖中已經(jīng)有明顯特征變化的胎盤植入病例中SMI 無明顯優(yōu)勢，所以增加CDFI與SMI在沒有明顯灰階圖像變化，只有植入?yún)^(qū)異常新生血管生成的胎盤植入與粘連樣本的觀察數(shù)量是必要的。