李向榮 邱建平（通訊作者） 郭愛軍

（蘇北人民醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 225000）

隨著我國人口老齡化程度的加重，骨質(zhì)疏松和腫瘤的發(fā)病率正逐年上升，應(yīng)用二磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松、預(yù)防和控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，尤其對于長期靜脈給藥二磷酸鹽的患者，可導(dǎo)致頜骨壞死，從而導(dǎo)致頜骨骨髓炎的發(fā)病率的升高?；颊呷缂韧缬蟹伟┑劝┌Y，口腔上下頜骨骨質(zhì)破壞伴軟組織感染時(shí)，正確診斷為頜骨骨髓炎與腫瘤轉(zhuǎn)移很困難，缺乏理想的指標(biāo)或金標(biāo)準(zhǔn)，容易引起臨床誤診或漏診。近年來我院對1例頜骨骨髓炎患者誤診為下頜骨轉(zhuǎn)移性口腔腫瘤伴感染，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道如下。

1.病歷摘要

患者，葉某，男，75歲。因右下頜部反復(fù)腫痛半月余，腫痛加重于2019年4月19日來我院口腔科門診就診。半月前患者右下頜骨部腫脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排膿及輸液抗炎，具體用藥不詳，后住院輸液抗炎等，未見明顯好轉(zhuǎn)，于2019年4月19日行口腔全景片檢查，報(bào)告右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞，結(jié)合病史考慮為骨轉(zhuǎn)移瘤可能。患者既往有右肺肺癌術(shù)后2年病史，患者來我院口腔門診后見右下頜齦頰溝后部見局部腫脹明顯，波動(dòng)感明顯，張口約2恒指，咬合關(guān)系好，行下頜骨CT檢查，報(bào)告右下頜骨病變伴骨質(zhì)破壞，伴周圍軟組織腫脹伴積氣。于口腔門診行局麻下右下后齦頰溝膿腫切開引流術(shù)+細(xì)菌培養(yǎng)（膿），膿培養(yǎng)報(bào)告無菌落生長。青霉素+替硝唑+地塞米松輸液抗炎，右下頜腫脹減小，基本無膿液，張口度仍然為2恒指無改善。于2019年5月5日收住入院，術(shù)前檢查無禁忌情況下于2019年5月7日全麻下行右下頜骨病損切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告右下頜骨鏡下破碎的組織，部分為黏膜組織，外覆復(fù)層鱗狀上皮，灶區(qū)破潰，代之以肉芽組織，其下間質(zhì)纖維組織增生伴中性粒細(xì)胞浸潤；部分為骨組織，間質(zhì)內(nèi)纖維組織明顯增生，見圖。并于2019年5月11日診斷為下頜骨骨髓炎后安全出院。

頜骨骨髓炎病理第一圖

頜骨骨髓炎病理第二圖

2.討論

上頜骨因其血供的豐富性及其特殊血循環(huán)而不易并發(fā)骨髓炎,頜骨骨髓炎多發(fā)于下頜骨。如今，伴隨著抗生素的大力發(fā)展和廣泛應(yīng)用，全球骨髓炎的發(fā)病率已經(jīng)大幅降低。僅在一些嚴(yán)重的缺醫(yī)少藥以及糖尿病等系統(tǒng)性疾病的高發(fā)導(dǎo)致頜骨骨髓炎依然是當(dāng)?shù)氐某Ｒ姴≈籟1]。

頜骨骨髓炎是由于細(xì)菌感染、物理或化學(xué)因素造成的累及包括骨膜、骨密質(zhì)，骨松質(zhì)、骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)的頜骨性病變。通常根據(jù)頜骨骨髓炎的臨床病理特點(diǎn)、治病因素等不同，可以分為邊緣性頜骨骨髓炎，中央性頜骨骨髓炎，新生兒頜骨骨髓炎，放射性頜骨骨髓炎，磷酸鹽相關(guān)性頜骨骨髓炎。放射性頜骨骨髓炎多有頜骨接受放射性治療史。放射性頜骨骨髓炎的病因是由于放射線治療時(shí)，骨內(nèi)的血管發(fā)生無菌性血管內(nèi)膜炎。血管內(nèi)膜局部腫脹、增厚、管腔也會變窄，在放射線照射后數(shù)月或數(shù)年會發(fā)生血管的栓塞，骨質(zhì)缺少營養(yǎng)會發(fā)生壞死，也無骨膜新骨再生。此時(shí)如發(fā)生繼發(fā)性感染或損傷，局部傷口會長期不愈合，細(xì)菌侵人則可發(fā)生放射性骨髓炎[2]。影像學(xué)檢查正常骨質(zhì)與壞死骨質(zhì)界限不清楚，且壞死區(qū)域骨密度減低。二磷酸鹽頜骨骨壞死患者除死骨分離區(qū)出現(xiàn)密度減低外，死骨本身密度并不減低[3]。因?yàn)槎⑺猁}藥物對軟組織及骨膜的血供無影響，在死骨的周圍可以見到明顯的骨膜反應(yīng)。新生兒頜骨骨髓炎一般指在出生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的化膿性中央性頜骨骨髓炎，治療上應(yīng)及時(shí)對癥處理，并注重全身抗炎以及支持治療。

中央性骨髓炎發(fā)現(xiàn)時(shí)多表現(xiàn)為牙槽膿腫，X線片上早期無變化，2～4周后則可見骨質(zhì)疏松的密度減低區(qū)，2～3月后，可顯示骨破壞局限，有死骨形成或病理性骨折。中央性頜骨骨髓炎治療上急性期拔除松動(dòng)牙，膿腫進(jìn)行局麻下廣泛切開引流，炎癥則可消退。在急性期后1～2個(gè)月手術(shù)。

邊緣性頜骨骨髓炎發(fā)現(xiàn)時(shí)多伴有間隙感染和張口受限，X線片早期無明顯變化，晚期X線片可有頜骨表面蔥皮樣鈣化影，下頜支后前位片可有骨皮質(zhì)不光滑，小片死骨形成或有骨質(zhì)增生。臨床治療上急性期可全身應(yīng)用光譜抗生素，膿腫形成時(shí)局部可切開引流，也可拔除松動(dòng)牙等治療為主。急性期炎癥后2至4周手術(shù)。

口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤一般發(fā)生于中老年患者，以40～60歲的年齡段居多，通常臨床上發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為乳腺癌，前列腺癌，肺癌和腎癌等?？谇晦D(zhuǎn)移性腫瘤頜骨轉(zhuǎn)移時(shí)多發(fā)生于下頜骨，也有可能以口腔表現(xiàn)為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。其臨床上主要癥狀是咀嚼障礙，伴有牙齒松動(dòng)，局部牙齦紅腫或牙齦易出血、可局部腫脹、疼痛和下唇麻木等。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，經(jīng)血行或淋巴轉(zhuǎn)移至骨骼后仍繼續(xù)生長，形成子瘤。治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤通常是姑息性治療。應(yīng)該采取積極的態(tài)度，以延長壽命、解除或緩解癥狀、改善生活質(zhì)量等為目的。臨床治療時(shí)應(yīng)對原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移瘤都行積極治療，通?？刹捎没煛⒎暖?、內(nèi)分泌及中醫(yī)藥等綜合治療方法，轉(zhuǎn)移性腫瘤需結(jié)合患者的全身臨床表現(xiàn)及病史等全面考慮進(jìn)行病理診斷，在臨床中應(yīng)警惕，以防發(fā)生漏診和誤診。

在20世紀(jì)末，肺癌已成為惡性腫瘤死因中的首位。肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺，口腔轉(zhuǎn)移極為罕見。口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤在口腔頜面部腫瘤的發(fā)生率很低，約占口腔頜面部惡性腫瘤的1%[4]，復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)，病理明確診斷為肺癌口腔頜骨轉(zhuǎn)移的僅1例[5]?？谇粌?nèi)頜骨死骨暴露并伴軟組織炎癥時(shí)，確定頜骨骨壞死與腫瘤轉(zhuǎn)移非常困難[6]。本文研究的病人既往有肺癌病史，口腔全景片及下頜骨CT報(bào)告有骨破壞，臨床上牙槽膿腫伴間隙感染，牙齦完整，不暴漏骨質(zhì)病變或死骨，不易門診病理活檢，很難臨床診斷清楚。根據(jù)患者病史、口腔全景片、下頜骨CT及臨床癥狀易誤診為頜骨轉(zhuǎn)移性口腔腫瘤伴感染。有研究報(bào)道，在行單光子發(fā)射性計(jì)算機(jī)斷層成像系統(tǒng)（single photon emission tomography，SPECT）檢查時(shí)，若在閃爍掃描模式（scintigraphy pattern）的骨掃描檢查中出現(xiàn)了放射異常濃集區(qū)或放射分布稀疏的表現(xiàn)，患者同時(shí)伴有下唇麻木時(shí)臨床應(yīng)高度懷疑為下頜骨轉(zhuǎn)移癌[7]。因此，在臨床工作中遇到既往有肺癌基礎(chǔ)病的患者，發(fā)生下頜骨局部腫脹，可伴有張口受限?；颊咴跓o病理明確診斷下或無伴下唇麻木的PETCT診斷前，此類臨床癥狀、體征及檢查下的疾病，要慎重診斷為頜骨轉(zhuǎn)移性癌，而應(yīng)以常見疾病名稱如頜骨骨髓炎為主要考慮的對象，從而盡量減少誤診的發(fā)生。隨著醫(yī)務(wù)工作者工作年限的增加，遇見疑難復(fù)雜病例的例數(shù)也會增加。而在平時(shí)的臨床工作中，在臨床經(jīng)驗(yàn)積累、增長的同時(shí)，也促使我們對疑難病例進(jìn)行梳理，分類，在無理想診斷依據(jù)或正確預(yù)測疾病種類的金標(biāo)準(zhǔn)的前提下，通過掌握常見疾病的臨床特點(diǎn)，多個(gè)臨床癥狀、體征和輔助檢查等多個(gè)指標(biāo)來聯(lián)合印證，可能幫助臨床醫(yī)生識別和正確診斷復(fù)雜病例，提高診斷的準(zhǔn)確率，從而降低誤診率，為復(fù)雜疑難病例得到臨床正確診斷和有效治療創(chuàng)造更多有利條件，除非病理或其他金標(biāo)準(zhǔn)，疾病的臨床診斷都應(yīng)更多的考慮常見病，以盡可能減少臨床誤診。