繆秋菊 曾學(xué)思 徐秀蓮

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科，南京 210042

患者女，50歲，面部陳舊瘢痕處紅斑結(jié)節(jié)1年，伴瘙癢2個(gè)月。28年前患者因摔跤致右下頜部創(chuàng)傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后，傷口愈合良好，留有條索狀瘢痕。1年前無明顯誘因在原瘢痕處出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，無不適癥狀，未予重視。2個(gè)月前皮損處出現(xiàn)明顯瘙癢，遂來我院就診?；颊咴V病程中偶有咳嗽，咳白黏痰，無發(fā)熱、胸悶、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黑便等伴隨癥狀，飲食睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有慢性支氣管炎病史，否認(rèn)結(jié)核、麻風(fēng)和腫瘤病史。家族中無類似疾病史。體檢：患者一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。皮膚科檢查：右下頜可見條索狀陳舊瘢痕處多發(fā)紅褐色丘疹、紅斑和結(jié)節(jié)，表面光滑，無脫屑，高出皮面，觸之堅(jiān)實(shí)，無明顯觸痛，見圖1A。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)和生化檢查均未見明顯異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性。胸部X線示左中下肺野近肺門處類圓形小結(jié)節(jié)影，邊界尚清，兩肺門尚可，淋巴結(jié)顯示不清，見圖2。腹部彩超未見明顯異常。皮損組織病理學(xué)檢查示，表皮大致正常，真皮中上部見多個(gè)上皮樣細(xì)胞團(tuán)塊，境界清楚，團(tuán)塊內(nèi)散在多核巨細(xì)胞，并見星狀體，團(tuán)塊中央未見明顯干酪樣壞死，周圍可見少許淋巴細(xì)胞浸潤，網(wǎng)狀纖維包繞并深入團(tuán)塊（圖3）；抗酸染色陰性，PCR示分支桿菌DNA陰性。診斷：瘢痕型結(jié)節(jié)病。治療：口服甲潑尼龍16 mg/d，治療半個(gè)月復(fù)診時(shí)見陳舊瘢痕處散在暗紅色斑疹，部分結(jié)節(jié)較前消退（圖1B），瘙癢緩解。

討論結(jié)節(jié)病是一種起源不明的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，最常累及肺（90%～95%），但多無癥狀，出現(xiàn)皮膚損害的患者約占25%，常為該病首發(fā)的臨床表現(xiàn)［1］。結(jié)節(jié)病的皮損多樣，包括非特異性（無肉芽腫形成的反應(yīng)過程）和特異性（有非干酪樣肉芽腫形成）兩類，后者占9%～15%。皮膚結(jié)節(jié)病分型較多，包括丘疹型、紅斑型、斑塊型、結(jié)節(jié)性紅斑型、瘢痕型、環(huán)狀型、凍瘡樣狼瘡型、大結(jié)節(jié)型、血管狼瘡樣型、皮下結(jié)節(jié)型、紅皮病型、銀屑病樣型、魚鱗病樣型、疣狀和腫瘤樣型等。其中，瘢痕型結(jié)節(jié)病常表現(xiàn)為手術(shù)切口、文身、穿刺或其他創(chuàng)傷引起的陳舊瘢痕上出現(xiàn)紅斑、腫脹、疼痛、紫紅色丘疹、無痛性結(jié)節(jié)等，占特異性皮膚結(jié)節(jié)病的5%～15%，國內(nèi)罕有報(bào)道［2］。關(guān)于該病的發(fā)病，有學(xué)者認(rèn)為是過度的異物肉芽腫反應(yīng)，還有學(xué)者認(rèn)為是“免疫缺陷區(qū)域”淋巴引流或神經(jīng)支配受到損傷引起［3］。瘢痕型結(jié)節(jié)病多是慢性系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病的表現(xiàn)，常合并肺部累及，部分患者皮損局限于原瘢痕處，預(yù)后主要取決于系統(tǒng)累及的程度，通常較好，有緩慢自愈可能［1，4］。

圖1 瘢痕性結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn) 1A：右下頜條索狀陳舊瘢痕處多發(fā)紅褐色丘疹、紅斑和結(jié)節(jié)；1B：治療半個(gè)月復(fù)診時(shí)，陳舊瘢痕處散在暗紅色斑疹，部分結(jié)節(jié)較前消退

圖2 胸部X線檢查示左中下肺野近肺門處類圓形小結(jié)節(jié)影，邊界尚清

圖3 皮損組織病理表現(xiàn) 3A：表皮大致正常，真皮中上部見多個(gè)“裸結(jié)節(jié)”（HE×25）；3B：團(tuán)塊中央未見明顯干酪樣壞死，周圍可見少許淋巴細(xì)胞浸潤，可見多個(gè)多核巨細(xì)胞和星狀體（HE×200）；3C：網(wǎng)狀纖維包繞并深入團(tuán)塊（銀染色×100）

瘢痕型結(jié)節(jié)病應(yīng)注意與增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩鑒別，后兩者組織病理表現(xiàn)為膠原增生變性，不形成肉芽腫結(jié)構(gòu)，易于鑒別。此外診斷結(jié)節(jié)病需排除感染性肉芽腫如尋常狼瘡和結(jié)核樣型麻風(fēng)等，感染性肉芽腫病理通常可見多數(shù)炎癥細(xì)胞浸潤和壞死，可行特殊染色和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查輔助鑒別。結(jié)節(jié)病以外的非感染性肉芽腫性疾病如環(huán)狀肉芽腫和異物肉芽腫也需鑒別，有文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕型結(jié)節(jié)病表現(xiàn)的環(huán)狀肉芽腫組織病理上可見特征性組織細(xì)胞柵欄狀排列和多核巨細(xì)胞等混合細(xì)胞浸潤，可有膠原纖維變性和黏蛋白沉積，可茲鑒別；瘢痕型結(jié)節(jié)病中也可有異物極性反應(yīng)，但異物肉芽腫通常可見異物以及明顯混合炎癥浸潤和大量壞死，可予以鑒別。

本例患者于28年前的創(chuàng)傷瘢痕處新發(fā)紅斑丘疹、結(jié)節(jié)樣皮損；組織病理檢查提示真皮中上部上皮樣細(xì)胞肉芽腫，無干酪樣變性，伴少許淋巴細(xì)胞浸潤，呈“裸結(jié)節(jié)”結(jié)構(gòu)；網(wǎng)狀纖維染色示網(wǎng)狀纖維包繞并深入團(tuán)塊；影像學(xué)檢查提示肺部受累，無咯血、低熱、感覺障礙和淺表神經(jīng)粗大癥狀，否認(rèn)結(jié)核和麻風(fēng)病史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，抗酸染色陰性，PCR示分支桿菌DNA陰性。故本例患者瘢痕型結(jié)節(jié)病診斷明確，考慮為慢性系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病皮膚表現(xiàn)。

治療上，無癥狀的瘢痕型結(jié)節(jié)病患者可暫不治療，隨訪監(jiān)測即可，有多器官累及的患者多需要系統(tǒng)治療，主要包括糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、抗瘧藥、四環(huán)素類藥物和抗腫瘤壞死因子α［2］。本例患者口服低劑量糖皮質(zhì)激素治療半個(gè)月后皮損改善，后逐漸減量用藥至皮損基本消退。

總之，陳舊瘢痕處出現(xiàn)丘疹、紅斑、結(jié)節(jié)等時(shí)需考慮到瘢痕型結(jié)節(jié)病，并做全身篩查和評(píng)估系統(tǒng)累及情況，及時(shí)行合理干預(yù)和治療。