王 波，閆 康，安 明，董 川，王育才，李 軍，馬保安，王海鵬

近年來，隨著人類健康運動意識、競技水平的不斷提高，急性跟腱斷裂(acute achilles tendon rupture,AATR)損傷的發(fā)生率逐年增加[1-2]。該損傷是一種較常見的運動損傷，其恢復時間長、后果較為嚴重，常好發(fā)于55歲以下、愛好運動的青壯年人群，男性明顯多于女性，通常為閉合性損傷，偶爾可見銳器切割等開放性損傷。AATR治療方式的選擇目前仍有爭議[3-4]，其方法主要包括非手術治療與手術治療[5]。非手術治療包括石膏支具、矯形器等，石膏支具是治療AATR的傳統(tǒng)方法，醫(yī)師可以很好地控制患者踝關節(jié)跖屈的角度，也能確?；颊咭缽男?，但存在石膏壓瘡、皮膚軟組織護理困難、石膏硬度過高、關節(jié)僵硬等問題；矯形器可以靈活調節(jié)踝關節(jié)屈伸度、便于護理踝關節(jié)周圍皮膚，但不能使患足完全制動，缺乏依從性保證，影響跟腱愈合。無論采用哪種非手術治療，其發(fā)生跟腱再斷裂、功能差的風險仍比手術治療高，最終仍需手術治療[3,6]。20世紀20年代Abrahamsen[7]報告了急性跟腱斷裂的手術治療療效后，拉開了跟腱斷裂手術治療的序幕。手術方式主要包括開放和微創(chuàng)兩種，開放手術可以清楚地暴露跟腱斷端并進行可靠的修復與功能重建，但由于切口較大、跟腱周圍組織血供破壞、縫合不良，跟腱為乏血運組織結構等因素，發(fā)生術后脂肪液化、愈合不良、術區(qū)感染的風險較高，尤其是深部感染，其結果對于醫(yī)患雙方往往都是災難性的；而微創(chuàng)手術可以減少對皮膚軟組織和腱周組織的暴露及損傷，降低傷口愈合不良、感染等軟組織風險，但存在損傷腓腸神經的可能[8-10]。對于年輕、對運動能力有較高要求的急性閉合性跟腱斷裂患者，更傾向于選擇手術治療。為了研究兩種手術方式的術后效果及并發(fā)癥是否存在差異，本研究回顧性分析比較48例AATR患者的治療情況。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)臨床查體結合B超、MRI診斷為AATR且為閉合性損傷；(2)跟腱距離跟骨結節(jié)1.5cm以上；(3)傷后24h內急診手術治療；(4)自愿簽署入組同意書。排除標準：(1)慢性跟腱損傷或非手術治療后再斷裂者；(2)開放性AATR；(3)經影像學、查體明確診斷為跟腱腱腹交界及以上區(qū)域損傷；(4)合并下肢骨折影響術后功能康復；(5)因局部病變使用激素，如封閉治療，或先天性、原發(fā)疾病致腱性組織結構缺陷；(6)合并內科疾病如類風濕性關節(jié)炎、糖尿病或其他需要藥物(類固醇激素、氟喹諾酮類藥物)治療會影響跟腱愈合者；(7)其他外科手術禁忌者。

依據納入標準及排除標準，納入2016年1月—2016年12月的25例AATR患者作為傳統(tǒng)組，均采用傳統(tǒng)手術方式切開修復，男性19例，女性6例，年齡21～48歲，平均36.8歲；2017年2月—2018年1月采用經皮微創(chuàng)修復手術治療的23例AATR患者作為微創(chuàng)組，男性18例，女性5例，年齡23～46歲，平均35.4歲。所有患者中運動損傷43例，以籃球、羽毛球、網球運動傷為主，占89.6%；生產生活傷1例(棉紡廠工人)，占2.1%；意外損傷4例，如船員踩踏落空，學生從上鋪跌落等，占8.3%。

2AATR診斷標準[11]

依據病史、?？撇轶w及影像學輔助檢查明確診斷：(1)典型受傷史；(2)Thompson試驗、跖屈肌力降低、可觸及跟腱張力消失并后方凹陷空虛感、足踝休息位時踝關節(jié)背屈增加；(3)局部超聲探查、小腿MRI。

3術前準備

體表標記跟骨結節(jié)，B超引導下定位標記跟腱斷端位置、腱腹交界區(qū)及兩端跟腱寬度，微創(chuàng)組標記小隱靜脈行徑、跟腱經皮縫合修復時縫線走行的體表投影。硬腰聯(lián)合麻醉滿意后俯臥位，大腿根部縛氣壓止血帶，預設壓力450～488mmHg，常規(guī)消毒患肢、鋪無菌巾單、驅血后上止血帶。

4手術方法(改良)

兩組患者手術均由同一高年資主治醫(yī)師完成。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)跟腱后方偏內側直弧形切口，注意保護跟腱腱膜及腱周組織完整，充分暴露斷端至足夠長度后，采用ETHICON W4843肌腱縫合線/Smith-Newphew帶線鉚釘縫合線、改良Kessler縫合法聯(lián)合端側“8”字縫合斷端，外周馬尾狀斷裂腱性組織以2-0抗菌薇喬加強修復。微創(chuàng)組(圖1)在體表標記跟腱斷端處橫行切開，于深筋膜下暴露并清理兩跟腱斷端后文式血管鉗鉗夾牽出；軟組織剝離器分離跟腱兩側疏松結締組織，于跟腱外側游離保護腓腸神經。據術前體表標記，避開標記的小隱靜脈走形區(qū)，尖刀根據術前標記的入針點平行于跟腱點狀切開真皮約1.5mm，小號直血管鉗于切口內行深筋膜層分離，縫合近端時外旋近端肌腱。麻醉用腰穿針采用Bunnell縫合法等距離引導肌腱縫合線通過，遠斷端跟腱組織較短，縫合時則選用跟骨骨隧道/帶線鉚釘植入，于肌腱兩端再行“8”字縫合圈鎖殘端[12]，最后于斷端穿出后在足30°～40°趾屈位打結對齊斷端(圖2)。外周馬尾狀斷裂、游離的腱性組織以2-0抗菌薇喬加強修復，修復完畢后屈膝使小腿垂直放松，見足踝呈輕度趾屈，跟腱張力恢復，Thompson試驗陰性?？晌站€逐層縫合腱膜、腱周組織及皮膚。

5術后康復

術后3周內足-小腿前方短腿石膏固定踝關節(jié)于25°～30°跖屈位，3周后更換跟腱康復靴，并開始加強踝關節(jié)主動非負重功能活動，4周后拄拐保護下部分負重，并減低跟腱墊的高度；術后6周去保護及跟腱靴完全負重活動，8～10周基本恢復日常生活及低強度運動。

圖1患者男性，27歲，運動致傷，行經皮微創(chuàng)修復跟腱。a.術前標記(正位)；b.術前標記(側位)；c.術中保護腓腸神經；d.術后外觀

圖2 經皮跟腱微創(chuàng)縫合示意圖

6統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。根據樣本數(shù)據的分布類型，對微創(chuàng)組及傳統(tǒng)組的手術時間、平均住院日、手術切口長度及術后瘢痕長度、踝關節(jié)跖屈肌力、踝關節(jié)活動度、AOFAS評分、感染及再斷裂發(fā)生率等分別采用相應的t檢驗、單因素方差分析、非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者術前基本信息及跟腱斷裂位置(斷端與跟骨結節(jié)的距離)見表1。除傳統(tǒng)組有1例患者失訪外，其余患者均得到術后3個月及12個月各隨訪1次。圍手術期評價的主要指標有手術時間、手術切口長度、平均住院日(見表2)，微創(chuàng)組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義。術后3個月隨訪時(見表3)兩組踝關節(jié)跖屈肌力無明顯差異，微創(chuàng)組踝關節(jié)活動度、AOFAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)組；術后12個月隨訪時(見表4)兩組踝關節(jié)跖屈肌力、踝關節(jié)活動度、AOFAS評分均無明顯差異。

表1 術前患者基本信息

表2 圍手術期評價變量

表3 兩組術后3、12個月隨訪結果

兩組均未發(fā)生深靜脈血栓、跟腱再斷裂等并發(fā)癥，術后傳統(tǒng)組有3例發(fā)生跟腱感染，2例淺層感染，1例深層感染，局部脂肪液化傷口延遲愈合2例，經局部換藥、清創(chuàng)后均愈合；術后12個月隨訪時踝關節(jié)功能及跖屈肌力良好，深層感染病例經擴創(chuàng)清理、VSD負壓吸引、肌腱移植修復后愈合，除輕度跟腱攣縮外，跖屈肌力均恢復良好。微創(chuàng)組無切口愈合不良、感染病例。兩組各有1例腓腸神經損傷致足背外側麻木，給予彌可保、局部理療對癥處理，術后3個月隨訪時腓腸外側皮神經神經損傷癥狀均已完全恢復。經統(tǒng)計兩組患者平均于9.3周重返工作崗位，且可適度行低強度的運動，如慢跑、游泳、太極運動等，兩組病例隨訪期間均無跟腱再斷裂現(xiàn)象發(fā)生。

討 論

本研究結果表明，微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組在術后3個月隨訪時，前者在踝關節(jié)活動度、AOFAS評分及患者接受程度上優(yōu)于后者，而在術后12個月隨訪時兩組無明顯差異；此外微創(chuàng)組的手術時間、平均住院日、手術切口及術后瘢痕長度、術后感染率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組均未發(fā)生跟腱再斷裂，腓腸外側皮神經損傷率基本一致，與文獻報道結果基本一致。Kolodziej等[10]進行了一項納入43例患者并隨訪24個月的前瞻性隨機對照研究，比較微創(chuàng)組與傳統(tǒng)切開修復的臨床效果和并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)，兩者在疼痛、踝關節(jié)活動度、單側提踵試驗、小腿周徑、重返工作和運動時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，且兩種手術方法均可獲得很好的臨床效果。Chen等[13]比較了通道輔助微創(chuàng)技術與開放手術治療AATR后發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術完全可以達到同開放手術相同的臨床效果。Aktas和Kocaoglu[14]對40例AATR患者隨機分成2組，分別采用微創(chuàng)手術和開放手術，平均隨訪22.4個月，發(fā)現(xiàn)兩組AOFAS評分無顯著差異，微創(chuàng)組在局部壓痛、皮膚粘連、瘢痕等方面更優(yōu)，認為微創(chuàng)手術能提供更安全、可靠、低并發(fā)癥的治療。Bhattacharyya和Gerber[8]納入了59例病例的對照研究，微創(chuàng)組25例采用跟腱龍技術微創(chuàng)修復，傳統(tǒng)組34例采用傳統(tǒng)切開修復，結果表明微創(chuàng)手術后患者可以早期負重，能夠加速跟腱功能重建，提高手術效果及減少經濟負擔。Yang等[15]收集了5個隨機對照研究及7個回顧性隊列研究的Meta分析指出，經皮修復跟腱在手術時間、深部感染及功能評分方面有明顯的優(yōu)勢，除了功能評分之外，兩組在臨床效果方面基本一致。盡管經皮修復損傷腓腸外側皮神經的風險更大，但筆者更加支持采取經皮修復急性跟腱斷裂。另外值得重點提及的是，筆者在資料收集整理中發(fā)現(xiàn)，未納入研究的病例中有4例完全開放性跟腱損傷患者，其中1例農業(yè)生產傷，2例刀砍傷，1例摔倒時玻璃劃傷，均于48h內急診清創(chuàng)后行經皮微創(chuàng)跟腱修復治療，在術后3個月隨訪時無一例傷口愈合不良、感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。但農業(yè)生產傷患者因術后傷口瘢痕增生嚴重，瘢痕不定期出現(xiàn)表層破損、疼痛、滲出、結痂等現(xiàn)象，嚴重時不能正常穿鞋。

腓腸外側皮神經損傷是經皮微創(chuàng)手術最為常見的并發(fā)癥之一[1]，關注腓腸神經的解剖位置就非常重要。Blackmon等[16]通過對107具尸體解剖后發(fā)現(xiàn)，腓腸神經與跟腱外側邊緣的交點位于與跟骨結節(jié)上緣相距8～10cm處。通過測量下肢的長度(足跟底部至腘窩皮膚折痕)，可以粗略估計上述的交叉點，其95%可信區(qū)間為0.82～2.1cm，這在處理跟腱損傷或小腿或踝關節(jié)損傷的病例時，既可以有效的定位，又可以避免損傷腓腸神經。Appy-Fedid等[17]解剖了13例踝關節(jié)，也發(fā)現(xiàn)跟腱與腓腸神經之間存在平均12.3mm的安全距離。MacMahon等[18]通過MRI評估腓腸神經的位置，發(fā)現(xiàn)當使用微創(chuàng)縫合時外旋近端肌腱可以顯著降低腓腸神經損傷概率?；诮馄蕦W研究顯示腓腸外側皮神經在跟腱所屬區(qū)域內與小隱靜脈伴行(86.2%)及產生分支(93.1%)的變異率較低[19]，本研究于術前常規(guī)行超聲探查標記小隱靜脈走形，為術中腓腸神經定位提供可靠依據。另外筆者團隊自主研究采用硬膜外穿刺針結合0.05mm雙股高碳鋼絲作為內芯引導肌腱縫合線，因硬膜外穿刺針具有質地韌實、尖端呈短弧形而圓頓，組織損傷小，穿入、穿出方向可控，肌腱縫線、細高碳鋼絲內芯通過性強等優(yōu)點，極大程度上減少了術中腓腸外側皮神經損傷的發(fā)生。針對少數(shù)文獻報道對經皮微創(chuàng)縫合技術縫合打結固定強度不足導致跟腱再斷裂，縫線拉脫、跟腱撕劈等質疑及對應基礎生物力學的研究結論[12]，本研究改良常規(guī)經皮縫合方法，采用近端腰穿針引導下Bunnell縫合法加殘端“8”套索縫合，遠端穿跟骨隧道/帶線鉚釘植入后腰穿針引導下Bunnell縫合法+殘端套索縫合技術(圖2)，取得了良好的臨床結果。

雖然本研究證實了試驗假設，達到了研究目的。但是確實存在一些不足：(1)本研究在回顧性納入臨床資料時，必然存在回顧性偏倚；(2)納入研究對象時無法進行隨機化分組；(3)盡管對手術切口及術后瘢痕長度、踝關節(jié)活動度、跖屈肌力測量采取了多次測量減少誤差的方法，但仍無法完全避免測量誤差。

盡管存在以上缺點，但本研究結果表明，微創(chuàng)手術在治療AATR時可以獲得良好的術后效果，并且術后感染率較開放手術明顯降低，未發(fā)生跟腱再斷裂的嚴重并發(fā)癥；此外，通過術前定位，術中仔細保護腓腸神經，其損傷率也較低。因此，可以認為，對于急性閉合性跟腱斷裂，且斷裂位置位于跟骨結節(jié)上方1.5cm以上時，經皮微創(chuàng)修復跟腱是一種技術可靠、臨床效果確切的手術方法。