張 俊，高巍巍，王伍超，葛衡江，陳力勇

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢，骨質(zhì)疏松性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，其中以椎體壓縮性骨折(OVCF)最為常見。疼痛是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的主要臨床表現(xiàn)。超聲引導下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block)是一種新興的神經(jīng)阻滯方法，由Forero等[1]于2016年首次報道用于胸部神經(jīng)病理性疼痛治療，隨后被應(yīng)用于多種胸腹部的術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛治療。本研究以2017年4月—2018年4月陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院疼痛科收治的OVCF住院患者作為研究對象，旨在探究超聲引導下ESP阻滯用于OVCF患者的疼痛治療的效果，并與傳統(tǒng)非手術(shù)治療進行比較。

臨床資料

1一般資料

納入筆者醫(yī)院疼痛科門診以“骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折”收治入院的患者42例，均完善全脊柱MRI檢查，提示椎體壓縮程度在1/3～2/3。男性8例，女性34例；年齡59～86歲，平均75.1歲；BMI 14.5～30.1kg/m2。采用隨機數(shù)字表法分為ESP組和對照組，每組各21例。入院時病程3～26d。骨折椎體1～4個。納入標準：入院后影像學確診為OVCF，且經(jīng)3d口服鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分≥5分患者。排除標準：經(jīng)3d藥物治療后NRS評分≤4分、凝血功能異常、穿刺部位感染、椎間盤突出、脊柱腫瘤、嚴重心臟和肺部疾病、嚴重糖尿病、肝腎功能不全或精神疾病患者。剔除研究過程中疼痛科住院時間<7d或出院后失訪患者。

2治療方案

對照組：僅進行基礎(chǔ)治療。住院期間除必要的日常活動外，均臥床休息?？诜?zhèn)痛藥物：氨酚曲馬多(每片含：鹽酸曲馬多375mg，對乙酰氨基酚325mg)0.5片，口服3次/d?？构琴|(zhì)疏松藥物：碳酸鈣顆粒3g，口服1次/d；阿發(fā)骨化醇軟膠囊1μg,口服1次/d；阿侖磷酸鈉片70mg，口服1次/周。疼痛部位局部物理治療：微波炎癥治療20min，1次/d；雙氯芬酸二乙胺乳膠劑超聲藥物離子導入30min，1次/d。支架固定：依據(jù)身高體重定制胸腰段固定支具，下床活動時佩戴。

ESP組：基礎(chǔ)治療部分采用與對照組相同的治療方案，包括藥物、物理治療和支具固定的種類、劑量及頻次。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，于入院第4天及第6天行ESP阻滯治療。ESP阻滯：在超聲引導下行ESP阻滯。暴露腰背部皮膚，定位并標記骨折椎體，當影像學提示多個椎體骨折時，體格檢查選擇疼痛的責任椎體。常規(guī)消毒鋪巾，行胸段ESP阻滯(圖1)：患者取俯臥位或坐位，使用超聲(日本，柯尼卡美能達株式會社，SONIMAGE HS1)高頻線陣探頭(L18-4，4～18MHz)于正中橫斷面掃描骨折椎體。探頭向一側(cè)外移2～3cm，上下滑動或偏移調(diào)整探頭，尋找責任椎體橫突。圖像上清晰顯露斜方肌、菱形肌、豎脊肌、棘突、橫突、胸膜。局麻后，以超聲探頭外側(cè)1cm作為穿刺點，使用一次性麻醉穿刺針(駝人醫(yī)療器械，型號：AN-N，規(guī)格：0.7mm×90mm)，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，避開血管，向橫突表面緩慢進針，針尖到達橫突表面后，回抽無血無氣，間斷回抽緩慢注射藥液20mL，同時觀察到藥液在豎脊肌深面及橫突表面擴散。行腰段ESP阻滯(圖2)：患者取側(cè)臥位，選擇凸陣探頭(C5-2，2～5MHz)，采用“三葉草”法，探頭置于肋緣下方及髂嵴上方之間的腋中后線之間，橫斷面掃描椎體，超聲圖像上顯露豎脊肌、腰方肌、腰大肌、橫突、部分椎體。脊柱旁5～7cm作為穿刺點，平面內(nèi)進針，針尖到達腰椎橫突后以胸段同樣方式注射藥液。藥液組成為1%鹽酸羅哌卡因(AstraZenecaAB, 75mg/10mL) 6mL、復方倍他米松注射液(MSD Mercksharp&Dohme AG,1mL,二丙酸倍他米松5mg,倍他米松磷酸鈉2mg)0.3mL、甲鈷胺注射液(日本衛(wèi)材株式會社，1mL：0.5mg)1mL、生理鹽水12mL，注射前無菌混合制成。一側(cè)ESP阻滯完成后，患者吸氧、冰鹽水法測定阻滯范圍，心電監(jiān)護觀察15min無明顯不適后以同樣方式完成對側(cè)ESP阻滯。ESP組所有患者ESP阻滯均由同一位具有超聲引導下神經(jīng)阻滯資質(zhì)和經(jīng)驗的操作者完成。

兩組患者治療過程中若出現(xiàn)較嚴重疼痛，且評估NRS≥5分時，均使用曲馬多100mg臀大肌肌肉注射緩解疼痛，但進行NRS疼痛評分前2h內(nèi)不進行曲馬多肌注。兩組患者出院后繼續(xù)同前口服藥物方案及支具固定。ESP患者出院后若出現(xiàn)較嚴重的疼痛，返回門診經(jīng)評估NRS評分≥5分時，可行同前雙側(cè)ESP阻滯。

圖1胸段ESP阻滯。a.橫斷面掃查探頭位置;b.紅色矩形示超聲探頭放置位置，綠色箭頭示進針方向；c.胸段豎脊肌平面阻滯超聲聲像圖

圖2腰段ESP阻滯注。a.橫斷面掃查探頭位置;b.紅色矩形示超聲探頭放置位置，綠色箭頭示進針方向;c.腰段豎脊肌平面阻滯超聲聲像圖

3觀察指標

采用NRS評分法[2]評估患者入院時(T1)、第4天ESP阻滯前(T2)，阻滯后2h(T3)、8h(T4)、第5天(T5)、第6天ESP阻滯前(T6)、阻滯后8h(T7)、第7天(T8)、出院后21d(T9)疼痛程度，對照組于相同時間評估NRS評分；采用匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[3]評估患者第3天、出院后21d夜間睡眠指數(shù)；記錄患者第4～7天肌注曲馬多需求總次數(shù)。

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

本研究初始納入患者42例，ESP組1例因經(jīng)濟因素住院時間<7d退出本研究，對照組1例住院期間轉(zhuǎn)入脊柱科行手術(shù)治療退出本研究。最終納入本研究患者40例進行數(shù)據(jù)分析。每組20例。兩組患者各項一般資料比較(表1)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

ESP組患者中，行第一次ESP阻滯后2、8、24、48h(3.2±0.8～4.3±0.7)和第二次ESP阻滯后8、24h(4.0±0.6～4.3±0.8)及出院后21d(3.9±0.6)與入院時(6.8±0.6)和阻滯前(5.8±0.6)對比NRS顯著降低(P<0.01)，出院21d夜間睡眠質(zhì)量指數(shù)(6.6±2.9)顯著低于阻滯前(15.5±5.0)(P<0.01)；與對照組對比，ESP組在ESP阻滯后(3.2±0.8～4.3±0.7)各時間點NRS評分顯著低于對照組(3.9±0.6～5.3±0.6)(P<0.05)(見表2)，夜間睡眠質(zhì)量ESP組(6.6±2.9)顯著低于對照組(9.8±3.0)(P<0.05)(見表3)，肌注曲馬多需求次數(shù)ESP組(0.6±0.6)顯著低于對照組(3.6±1.2)(P<0.01)。ESP組所有患者行ESP阻滯均未見出血、血腫、感染、氣胸、血氣胸、局麻藥毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組治療前后NRS評分

ESP組內(nèi)，第4天阻滯后各時間點評分顯著低于阻滯前(*P<0.01)；兩組比較，ESP組阻滯后各時間點NRS評分低于對照組：#P<0.01，△P<0.05

表3 兩組患者匹茲堡睡眠指數(shù)

ESP組內(nèi)患者出院后21d睡眠指數(shù)顯著低于第3天(*P<0.01)；兩組患者比較，出院后21d，ESP組睡眠指數(shù)低于對照組(#P<0.05)

圖3 兩組患者平均NRS評分，誤差線表示95%置信區(qū)間

討 論

骨質(zhì)疏松性骨折是老年最常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段，其中以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)最為常見。據(jù)計算我國每年大約有180萬例新發(fā)與骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折，預計至2050年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者數(shù)將高達4 850萬[4]。

OVCF的主要臨床表現(xiàn)有腰背部急慢性疼痛、相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛、后凸畸形、身高下降等，其中以腰背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)[5]。其疼痛產(chǎn)生的主要機制為：(1)骨骼因素：骨折直接刺激骨膜或鄰近組織的感覺神經(jīng)而引起疼痛，椎體內(nèi)壓力增加，壓迫神經(jīng)末梢引起疼痛[6]；(2)神經(jīng)因素：骨折導致椎間盤和椎體附件移位，如椎間孔等變形，脊神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)受牽拉壓迫、炎癥反應(yīng)、缺血和缺氧等刺激，引起局部疼痛和牽涉痛[7-8]；(3)軟組織因素：骨折椎體失去對周圍組織的支撐和保護，前柱承重向后部轉(zhuǎn)移，后方負荷增加，使椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及鄰近韌帶和肌肉等受損[9-10]；(4)骨質(zhì)疏松性疼痛：破骨細胞溶骨、骨小梁微骨折等。椎體壓縮性骨折所致疼痛較常發(fā)展為慢性疼痛，在椎體壓縮性骨折的治療中，對疼痛盡早的控制及管理尤為重要，可避免長時間臥床，有利于提高患者生活能力及生存質(zhì)量、降低病死率、減少并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、肌肉力量丟失等。

目前壓縮性骨折的治療主要有非手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松治療、支具外固定、物理治療等。Venmans等[11]研究在發(fā)生壓縮性骨折后6個月疼痛可顯著緩解，但盡管使用高階梯的鎮(zhèn)痛藥物，仍有40%接受非手術(shù)治療的患者存在影響日常生活的疼痛，相當比例的患者即使使用最優(yōu)的藥物和支持治療仍然無法控制。Klazen等[12]研究顯示，1/3的患者在骨折發(fā)生后2年內(nèi)持續(xù)存在需要藥物和物理治療的疼痛。微創(chuàng)手術(shù)治療包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，現(xiàn)已成為治療急性椎體壓縮性骨折疼痛方面療效確切的流行術(shù)式[13]，但其臨床價值和適應(yīng)證方面仍存在爭議。美國介入放射學學會標準化委員會指南推薦椎體成形僅作為非手術(shù)治療失敗患者的治療措施[14]。Xie等[15]對1 231例患者進行了2周～2年的13項隨機對照研究的Meta分析指出，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，患者的RDQ心理評估量表(Readiness for Discharge Questionnaire Scale)、健康相關(guān)生活質(zhì)量(ED-5Q)量表評價及鄰近椎體骨折發(fā)生率均無差異。Lee等[16]通過對259例骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的研究分析，PVP及PKP手術(shù)治療效果僅在術(shù)后1個月內(nèi)優(yōu)于非手術(shù)治療，其效果1個月后與非手術(shù)治療無顯著差異。Firanescu等[17]研究表明PVP在緩解疼痛和改善生活質(zhì)量方面并不優(yōu)于假手術(shù)組。因此，無論是微創(chuàng)手術(shù)治療或非手術(shù)治療，在壓縮性骨折患者的疼痛治療方面都不夠理想。在中國，由于醫(yī)療資源的分布、對疾病的認識程度及醫(yī)療費用等因素，非手術(shù)治療仍為主要的治療方式。

神經(jīng)阻滯技術(shù)作為疼痛管理的常用方法，在多種神經(jīng)病理性疼痛及創(chuàng)傷性疼痛方面有著獨特的優(yōu)勢，相比微創(chuàng)手術(shù)治療，創(chuàng)傷更小，更易于實施。目前國內(nèi)外將神經(jīng)阻滯用于OVCF疼痛治療的報道主要有以下幾種方式，腰椎背根內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯和射頻消融[18-19]、脊神經(jīng)后支阻滯和射頻治療[20]、背根神經(jīng)節(jié)阻滯[21]、選擇性神經(jīng)根阻滯[7]、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯[22]等，均有較好療效。但上述方法均為X線引導下完成，且尚缺乏大樣本的臨床研究證實其有效性。Forero等[1]在2016年首次報道將豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block)用于胸部神經(jīng)病理性疼痛的治療。隨后，相繼有報道ESP阻滯用于胸部手術(shù)、肋骨骨折等多種胸腹部創(chuàng)傷性疼痛的治療。本研究在OVCF治療上首次引入超聲引導下的神經(jīng)阻滯，且率先嘗試將ESP阻滯用于治療OVCF。

ESP阻滯在超聲引導下穿刺并將藥液注入豎脊肌深面及橫突淺面，沿筋膜擴散至臨近多節(jié)段的軟組織、神經(jīng)、和小關(guān)節(jié)等，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及消炎作用。胸段豎脊肌阻滯首先作用于脊神經(jīng)后支，阻滯支配背部內(nèi)側(cè)肌肉及皮膚的神經(jīng)；向內(nèi)擴散可通過肋橫突孔到達椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)前支、后支、交通支及交感鏈，并有一定概率進入椎間孔到達硬膜外腔[23]；向外側(cè)沿肋間隙擴散阻滯脊神經(jīng)前支(肋間神經(jīng))，阻滯支配胸部側(cè)面及前面的神經(jīng)；沿脊柱方向，藥物可擴散至多個椎體節(jié)段，使作用范圍增加[1]。 Ivanusic 等[24]通過新鮮尸體研究進一步證實，ESP阻滯藥物擴散具有很廣的分布范圍，從頭側(cè)向尾側(cè)、由中線至外側(cè)、豎脊肌淺面及深面都有擴散，對脊神經(jīng)前支和后支都有很好的染色，對胸部背面及側(cè)面有多層次阻滯的鎮(zhèn)痛效果。腰段豎脊肌阻滯作用機制與應(yīng)用報道較少，相關(guān)影像學研究表明，在L5水平行ESP阻滯時，藥物可作用到不同節(jié)段的椎體后方、椎間孔、腰大肌間隙，對L4～5脊神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)都有明顯效果，其用于髖關(guān)節(jié)和股骨近端的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果也被肯定[25]，腰段ESP阻滯可對阻滯相應(yīng)鄰近多個節(jié)段的脊神經(jīng)及其分支有良好的阻滯效果。

與其他神經(jīng)阻滯比較，ESP阻滯穿刺針到達橫突淺面注射藥物，與椎旁相比穿刺層次更為表淺，路徑更短，與胸膜及血管距離更遠，故而安全性更高。與經(jīng)椎板阻滯相比，藥物可很好地向外側(cè)擴散，對脊神經(jīng)前支有更好的阻滯效果，藥物進入椎旁間隙能力更強[23]。與前述各種神經(jīng)根及分支阻滯相比，阻滯范圍更廣，在超聲圖像上具有更好的辨識度，不需辨認細小的神經(jīng)組織，操作更加簡易，且具有可實時觀測藥物擴散至目標層次的優(yōu)點。

本研究行ESP阻滯術(shù)所注射的藥物包含局麻藥、皮質(zhì)激素和維生素B12，對骨折及鄰近部位具有鎮(zhèn)痛、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)作用，羅哌卡因可阻斷受累神經(jīng)痛覺傳導迅速止痛、擴張血管、改善局部循環(huán)，減少氧自由基的釋放,減輕炎癥反應(yīng)和細胞損傷；甲鈷胺可修復神經(jīng)鞘膜，改善神經(jīng)功能；復方倍他米松具有抗炎、抗免疫和鎮(zhèn)痛作用，緩解神經(jīng)根的炎性水腫及變性，同時降低因炎性刺激等因素所致痛覺敏感性增高，提高疼痛閾值，顯著減輕疼痛[7，26]。

本研究中，ESP組患者在采用ESP阻滯后30min內(nèi)疼痛即明顯緩解，2h鎮(zhèn)痛達到最大效應(yīng)，8h后NRS評分逐漸上升，但阻滯后48h時NRS評分仍顯著低于阻滯前(P<0.01)。第2次ESP阻滯后鎮(zhèn)痛效果進一步加強，第2次阻滯后8h與第1次阻滯后8h相比具有更低的NRS評分(P≤0.05)。出院后21d NRS評分仍然維持在出院時水平，且與單純非手術(shù)治療相比，具有更好的疼痛治療效果(P<0.05，P<0.01，表2、圖2)。次要轉(zhuǎn)歸方面，睡眠質(zhì)量改善顯著(P<0.05)、阿片類藥物使用明顯更少(P<0.01)。

ESP組有2例患者在出院后21d內(nèi)疼痛加重，返回門診經(jīng)評估NRS評分為5分和6分，該2例患者出院時NRS評分為2分和3分。由于疼痛程度明顯緩解，患者出院后未加強臥床休息，1例出院后進行了常規(guī)的社區(qū)內(nèi)活動，該患者疼痛從出院后第5天逐漸加重，于第8天停止社區(qū)內(nèi)活動，但疼痛未緩解。另1例為出院后第6天站立打噴嚏時疼痛突然加重，休息6h后疼痛未緩解?；仡欉@2例患者病史，患者骨折后病程較短，第1次入院時為2d和4d。筆者推測，由于早期疼痛的治療效果顯著，但新鮮骨折仍然穩(wěn)定性較差，患者活動能力提升，較多的活動可能增加骨折壓縮程度和局部炎癥反應(yīng)，甚至可能導致新發(fā)的骨折，這可能是患者出院后疼痛加重的原因。因此，建議在良好的疼痛治療基礎(chǔ)上，新鮮骨折仍然需要更多時間的臥床休息，對于早期的功能鍛煉，需以短時間低運動量為適，且可較長時間佩戴外支具，減少骨折椎體的應(yīng)力與移位。該2例患者返回門診后，均行如前ESP阻滯1次，囑回家臥床休息，后期隨訪觀察，2例患者疼痛顯著緩解，未再明顯加重。

對于影像學觀察到存在椎體壓縮的患者，根據(jù)壓縮程度從輕度至重度，其存在臨床癥狀患者僅占總體4.7%～28.4%[27]，2/3的具有椎體壓縮改變的患者為無癥狀性O(shè)VCF，或為輕度疼痛未達到需要臨床干預的程度[28]?；蛟S椎體壓縮變形本身并非臨床上OVCF患者疼痛的主要原因，特別是在慢性疼痛的形成方面，隨著病程進展，骨折椎體逐漸穩(wěn)定，其疼痛的主要原因可能為前所述來自于椎體后方的神經(jīng)因素和軟組織因素。一項針對椎體成形術(shù)后仍然存在疼痛患者的研究支持這一觀點，大部分PVP術(shù)后仍存在疼痛的來源為腰骶部或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，該研究124例患者在進行了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯之后疼痛均緩解[22]。 Firanescu等[15]將PVP術(shù)中注射骨水泥和局麻藥對比研究顯示兩組患者疼痛均明顯緩解，注射局麻藥效果與骨水泥植入無明顯差異。故筆者認為，ESP阻滯用于OVCF疼痛治療效果是很有發(fā)掘潛力的，其意義在于針對疼痛發(fā)生機制，減輕神經(jīng)根及周圍水腫和炎癥反應(yīng)，緩解椎體后方軟組織因素所致疼痛，打破炎癥-疼痛惡性循環(huán)，使之轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀性O(shè)VCF，阻止其發(fā)展為慢性疼痛，配合基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛和抗骨質(zhì)疏松治療而發(fā)揮近遠期的療效。

由于試驗設(shè)計的局限及其他因素限制，許多關(guān)于ESP阻滯和其用于OVCF的治療上仍存在較多疑問，如藥物的濃度與劑量選擇、與其他神經(jīng)阻滯方式的比較、病程對神經(jīng)阻滯效果的影響、胸段與腰段ESP阻滯效果的比較等問題，期待有進一步的研究闡明。