黃薏 張磊

半年前，一部根據(jù)真實故事改編，以講述低價代購白血病患者救命仿制藥為主題的電影《我不是藥神》火遍大江南北。本以為是部喜劇，卻“圈淚”無數(shù)，并引發(fā)了全社會對血液系統(tǒng)惡性腫瘤，尤其是慢性粒細胞性白血病的空前關(guān)注。

在很多人的印象中，血液系統(tǒng)惡性腫瘤就是白血病，且更“青睞”兒童。實際上，在成人患者中，除了白血病，淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤也是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤;血液系統(tǒng)惡性腫瘤在各年齡人群中均可發(fā)生，除了兒童，中老年人也容易被“偷襲”。更有不少人認為，血液系統(tǒng)惡性腫瘤十分兇險，—且“中招”，就等于“被判了死刑”，不僅治療過程十分痛苦，生存期也不長。實際上，隨著醫(yī)療和診斷技術(shù)的不斷進步、新藥的不斷推陳出新，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療理念和治療效果有了不少變化。

對于中老年人而言，哪些血液系統(tǒng)惡性腫瘤較常見？如何早期發(fā)現(xiàn)疾病的“蛛絲馬跡”？—且罹患血液系統(tǒng)惡性腫瘤，應(yīng)該如何科學(xué)診治，以達到最優(yōu)療效？帶著這些問題，本刊記者采訪了血液病學(xué)專家、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科主任醫(yī)師閻驊。

一、“懶惰”的白血?。骸奥堋?/p>

魏女士的故事

在閻主任的辦公桌上，放著一個精致的圓盤擺件。閻主任笑著告訴記者：“很多人都問我，最近是不是又得了一個大獎。實際上，這個擺件是我的一位患者送的，之所以把它擺在這里，是因為在它的背后，有一個醫(yī)患互信、性命相托的故事?！?/p>

于是，我們的話題就從這個故事的主人公——魏女士開始。

三年前，剛退休不久的魏女士在一次健康體檢中被發(fā)現(xiàn)血常規(guī)存在異?！准毎傲馨图毎诸愑嫈?shù)偏高。她很害怕，唯恐自己患上血液病，第一時間便預(yù)約了瑞金醫(yī)院血液科閻驊主任醫(yī)師的專家門診。經(jīng)過一系列檢查，魏女士被確診為慢性淋巴細胞白血?。ê喎Q“慢淋”）。閻主任安慰她，由于病情尚屬早期，暫時不需要藥物干預(yù)，只要定期復(fù)查即可。但另—方面，魏女士進一步的基因檢測報告又讓閻主任有些擔(dān)心，因為檢查結(jié)果提示她存在Tp53基因突變，屬于“慢淋”中的“高危型”。這意味著，與沒有該基因突變的患者相比，魏女士更容易發(fā)生疾病進展，治療也更為棘手。

不出閻主任所料，在之后的隨訪過程中，魏女士的外周血淋巴細胞呈逐漸上升趨勢。一年后，其淋巴細胞計數(shù)已高達80 x10⁹/升，并出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、感染等情況。在閻主任的指導(dǎo)下，魏女士開始接受分子靶向藥物治療，病情很快趨于穩(wěn)定。

然而好景不長，一年半后，魏女士對靶向藥物產(chǎn)生了耐藥，病情在短時間內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，白細胞和淋巴細胞急劇上升，并很快出現(xiàn)昏迷、高鈣血癥等嚴重并發(fā)癥，病情十分危急。在搶救魏女士的一個多月時間里，閻主任不斷組織全科討論，召集多學(xué)科會診，并在反復(fù)查閱國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上大膽采用了一系列“非常規(guī)”治療手段，正是憑著這份醫(yī)者的果敢和執(zhí)著，最終把魏女士從死亡線上拉了回來?；貞浧甬敃r的情景，閻主任感慨地表示：“魏女士之所以能轉(zhuǎn)危為安，—方面依托瑞金醫(yī)院強大的醫(yī)療力量，另—方面更歸功于家屬對瑞金醫(yī)院的無條件信任，這種醫(yī)患互信使我們能完全放下顧慮，大膽嘗試一些新的治療方法，最終獲得了滿意的療效……”

認識“慢淋”

慢性淋巴細胞白血病（CLL），也稱小淋巴細胞淋巴瘤（SLL），是主要發(fā)生于中老年人群的一種成熟B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。CLL和SLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)，主要區(qū)別在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者主要累及淋巴結(jié)和骨髓。

在西方國家，“慢淋”是最常見的成人白血病類型，發(fā)病率約為4.3/10萬;亞洲人群的發(fā)生率相對較低，中老年患者居多。近年來，隨著健康體檢的普及，“慢淋”的檢出率有所增加，不少患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)外周血淋巴細胞增多，經(jīng)進一步檢查而被確診的。

“慢淋”已是一種慢性病

與急性白血病不同的是，多數(shù)“慢淋”是比較“懶惰”的腫瘤，進展比較緩慢。在疾病早期，患者往往沒有明顯癥狀，不影響正常生活。有些患者能與疾病“和平共處”幾年、十幾年甚至終身無需治療。

不過，不同“慢淋”患者的預(yù)后存在較大差異，根據(jù)不同預(yù)后因素對患者進行評估并給予個體化治療尤其重要。找到預(yù)后較差的那部分患者，并給予更為積極的治療，有助于改善這些患者的預(yù)后，延長生存時間。研究證明，在所有預(yù)后因素中，具有Tp53基因突變的患者預(yù)后最差，必須積極干預(yù)。近年來，隨著副作用較小的分子靶向藥物的出現(xiàn)，可以使“慢淋”患者免受放化療之苦。

二、不幸中的萬幸：“慢?！?/p>

一部電影，一種救命藥

電影《我不是藥神》講述的是一個保健品店老板程勇去印度低價代購慢性粒細胞白血?。ê喎Q“慢?！保┗颊叩姆轮啤熬让帯备窳袑幍墓适隆≈?，程勇經(jīng)歷了起初純粹為了賺錢，到最后不惜冒著賣假藥被抓的風(fēng)險而真心幫助患者的心路歷程。通過電影，我們看到了“慢?！边@種疾病的兇險，也知道了“慢?！庇幸环N特效藥。

認識“慢?！?/p>

慢性粒細胞性白血病，簡稱“慢?！?，也稱慢性髓性白血?。–ML），是一種造血干細胞克隆增生性疾病，臨床上多以外周血白細胞明顯增多、脾臟腫大為主要特征。我國CML的發(fā)病率為0.39/10萬～0.55/10萬，各年齡組均可發(fā)病，中位發(fā)病年齡在45～50歲。90%以上CML患者體內(nèi)存在特征性的費城染色體（Ph染色體）和（或）BCR-ABL融合基因。

CML已實現(xiàn)長期生存

CML病程分為慢性期、加速期和急變期三個階段。慢性期患者多無明顯癥狀，往往是在體檢或診治其他疾病時發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⑴K腫大，經(jīng)進一步檢查而被確診的。慢性期一般持續(xù)1—4年，如果不加以干預(yù)，疾病會逐漸進入加速期，并出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、出血等癥狀。一旦疾病進一步發(fā)展至急變期，患者病情就會急轉(zhuǎn)直下，治療效果不佳，生存時間明顯縮短。過去，化療作為治療CML的主要方法，不僅副作用大，療效也欠佳，患者5年生存率不到30%。2002年，隨著以BCR-ABL融合激酶為靶點的酪氨酸激酶抑制劑（TKI） ——伊馬替尼（格列衛(wèi)，電影中“救命藥”的原型）被美國食品藥品管理局批準作為Ph染色體陽性CML一線治療藥物后，CML的治療模式發(fā)生了革命性變化，“慢粒”從致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)閮H靠口服藥物即可獲得滿意控制的疾病。研究數(shù)據(jù)表明：TKI治療獲得深度分子學(xué)反應(yīng)超過兩年的部分患者能夠獲得長期無治療緩解，即功能性治愈。功能性治愈已成為CML患者追求的長期治療目標。更讓人振奮的是，2017年2月，伊馬替尼已成功納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類目錄，報銷比例達80%左右（各地區(qū)不同），從而大大減輕了CML患者的治療負擔(dān)。

三、易被漏診的“血液腫瘤”：多發(fā)性骨髓瘤

金阿姨的故事

金阿姨是位退休教師。4年前，她因腰背痛、關(guān)節(jié)痛多次就診于骨科、風(fēng)濕科、中醫(yī)科、康復(fù)科等，吃過不少藥，但癥狀卻始終沒有得到緩解。經(jīng)過半年多的“折騰”，金阿姨輾轉(zhuǎn)來到瑞金醫(yī)院血液科閻主任的門診，閻主任敏銳地察覺到了問題所在。最終金阿姨被確診為多發(fā)性骨髓瘤。在閻主任的精心治療下，金阿姨的病情很快得到了控制。出院以后，金阿姨嚴格遵照醫(yī)囑治療和復(fù)查，病情一直都保持穩(wěn)定。如今，全阿姨時常和朋友結(jié)伴出國旅游、休閑娛樂，與健康老年人無異。

認識多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤是由于體內(nèi)合成和分泌免疫球蛋白的漿細胞發(fā)生惡變，繼而大量異?？寺⌒栽鲋乘鶎?dǎo)致的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，目前尚無法治愈。

多發(fā)性骨髓瘤并不鮮見，在大部分地區(qū)，其發(fā)病率居血液系統(tǒng)惡性腫瘤第2位，僅次于淋巴瘤。據(jù)估計，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率為每年（1～2.5） /10萬，多見于中老年人，高發(fā)年齡為40～70歲，發(fā)病率隨年齡增長而增加。

多發(fā)性骨髓瘤的典型癥狀被稱為“CRAB”癥狀，即血鈣增高（calciumelevation）、腎功能損害（renal insufficiency）、貧血（anemia）和骨病（bone disease）。多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)各異。在被確診的多發(fā)性骨髓瘤患者中，首發(fā)癥狀多種多樣：有些患者以腰腿疼痛起病，進行性加重，直至臥床不起，甚至發(fā)生病理性骨折，患者常至骨科就診而延誤診治;有些患者是在體檢中被發(fā)現(xiàn)有貧血、蛋白尿、腎功能異常，反復(fù)就診于腎臟科，卻不知“元兇”是多發(fā)性骨髓瘤。由于多發(fā)性骨髓瘤愛“偽裝”，故患者常被誤診為慢性腎炎、營養(yǎng)性貧血、再生障礙性貧血、慢性肝病、轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺功能亢進、腰肌勞損、頸椎病等其他系統(tǒng)疾病。

中老年人若出現(xiàn)不明原因貧血、乏力、反復(fù)感染、雙下肢水腫、泡沫尿、全身骨痛等癥狀時，應(yīng)“多長一個心眼”，去醫(yī)院檢查以排除多發(fā)性骨髓瘤。

新藥不斷問世，預(yù)后明顯改善

過去，多發(fā)性骨髓瘤的主要治療方法是化療，但總體療效欠佳。

近10年來，隨著分子靶向新藥，如蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的問世，多發(fā)性骨髓瘤患者的生存質(zhì)量和預(yù)后已得到顯著改善，中位總生存期延長至5～7年或以上。

專家提醒

隨著科學(xué)研究的不斷深入、臨床診療技術(shù)的不斷提高，部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤已經(jīng)像高血壓、糖尿病一樣成為可控、可治的慢性病，患者不必過分恐懼。中老年人應(yīng)當養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣，往往在血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查中就能捕捉到血液病的“蛛絲馬跡”。