（保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410114）

伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，消費(fèi)者對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的購(gòu)買量和依賴程度逐年增長(zhǎng)，人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等已成為不可或缺的產(chǎn)品。截至2017年5月，人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入13717.39億元，同比增長(zhǎng)32.65%；健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2240.00億元，同比增長(zhǎng)17.03%；意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入378.00億元，同比增長(zhǎng)17.44%[1]。人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給付2 481.34億元，同比增長(zhǎng)11.90%；健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付450.27億元，同比增長(zhǎng)23.20%；意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款83.83億元，同比增長(zhǎng)18.01%[1]。與此同時(shí)，社會(huì)上出現(xiàn)了“消費(fèi)必須獲賠”的錯(cuò)誤思想和極少數(shù)別有用心的人利用人傷理賠人員業(yè)務(wù)專業(yè)知識(shí)上的漏洞將保險(xiǎn)人傷理賠視為生財(cái)之道等問(wèn)題，這些問(wèn)題使人傷案件比例逐年上升。在此背景下，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)逐漸興起，尤其是法醫(yī)學(xué)作為保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，在現(xiàn)代保險(xiǎn)事業(yè)中的作用日益突出和重要。

1 “保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)”的定義和建設(shè)的原因

保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)，即以法醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，應(yīng)用保險(xiǎn)學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)及其他自然科學(xué)和技能，解決保險(xiǎn)理賠案件中有關(guān)人身傷亡案件的應(yīng)用科學(xué)。保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生有其必然性，主要表現(xiàn)在以下兩方面。

1.1 具有法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的理賠人員缺乏

隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的普及和消費(fèi)者維權(quán)意識(shí)的提高，消費(fèi)者可以從網(wǎng)絡(luò)下載自己所需的鑒定理賠內(nèi)容，在消費(fèi)者進(jìn)行人傷索賠時(shí)可以偽造出符合保險(xiǎn)合同條款和司法鑒定所明列的各種疾病，甚至有時(shí)候難辨真假。由于保險(xiǎn)人傷理賠金額往往偏高，加之一些理賠人員專業(yè)知識(shí)（如傷殘鑒定、傷病關(guān)系、死亡原因等理賠知識(shí)）相對(duì)匱乏，“黃?！北阃ㄟ^(guò)勾結(jié)某些鑒定機(jī)構(gòu)和醫(yī)生聯(lián)合出具虛假司法鑒定意見進(jìn)行詐保。

根據(jù)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站[2]公布的數(shù)據(jù)，截至2017年5月，我國(guó)保險(xiǎn)公司共414家，其人傷理賠人員具有法醫(yī)學(xué)背景的較少，造成此種現(xiàn)象的主要原因可能是：（1）法醫(yī)學(xué)學(xué)生對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)認(rèn)可度低，將保險(xiǎn)行業(yè)作為就業(yè)選擇的較少；（2）法醫(yī)學(xué)專業(yè)招收學(xué)生數(shù)量少，畢業(yè)后從事保險(xiǎn)行業(yè)的人數(shù)有限。這種現(xiàn)象的存在不利于人傷理賠案件的健康有效處理，保險(xiǎn)行業(yè)急需具備法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人員。

1.2 理賠人員專業(yè)課程設(shè)置缺陷及對(duì)理賠帶來(lái)不便

傳統(tǒng)的消費(fèi)觀念和淡薄的法律意識(shí)，給現(xiàn)代保險(xiǎn)理賠工作帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。面對(duì)這類消費(fèi)人群，除了需要理賠人員具備一定的保險(xiǎn)知識(shí)，更需要理賠人員具備一定的心理學(xué)溝通技能和法律知識(shí)。綜合分析消費(fèi)者的心理活動(dòng)并言簡(jiǎn)意賅地闡述其行為的不正當(dāng)性，讓消費(fèi)者擺正消費(fèi)心態(tài)并認(rèn)識(shí)到應(yīng)承擔(dān)的嚴(yán)重法律后果，顯得尤為重要。而在普通臨床專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)課程體系中，心理學(xué)知識(shí)和法律知識(shí)嚴(yán)重不足甚至是缺失的，相反，法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生除學(xué)習(xí)一般心理學(xué)課程外，還需學(xué)習(xí)犯罪心理學(xué)課程，對(duì)不合理的訴求能有更專業(yè)的分析技能，能夠更順利地與消費(fèi)者溝通，闡明保險(xiǎn)消費(fèi)關(guān)系，在理賠中做好消費(fèi)者的思想工作。同時(shí)法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)培養(yǎng)方案中明確將法律相關(guān)課程作為專業(yè)課進(jìn)行學(xué)習(xí)，法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生可以用較為專業(yè)的法律思維思考問(wèn)題，為消費(fèi)者普及法律知識(shí)，與一般醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生相比，法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在保險(xiǎn)理賠上具有一定優(yōu)勢(shì)。

2 學(xué)科建設(shè)中納入法醫(yī)學(xué)課程的必要性

在第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)模健全的今天，金融服務(wù)行業(yè)爭(zhēng)奪客戶資源的核心在于提供讓客戶滿意的專業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展亦離不開強(qiáng)有力的專業(yè)人才支持，用以保證行業(yè)的持續(xù)發(fā)展。保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)是應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求提出的應(yīng)用型學(xué)科，這為解決保險(xiǎn)人傷理賠中遇到的醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題提供了專業(yè)理論來(lái)源，為保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。解決保險(xiǎn)人傷理賠問(wèn)題的重點(diǎn)在于傷病關(guān)系的確定及死亡或傷殘與賠付金額的合理性，其核心在于判斷傷、病、死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。因此，保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)屬性對(duì)工作人員的專業(yè)知識(shí)提出了嚴(yán)格要求：一是通過(guò)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)分析成傷機(jī)制及傷病關(guān)系；二是通過(guò)醫(yī)學(xué)與法律相關(guān)聯(lián)，解決法律上涉及的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。而法醫(yī)學(xué)的知識(shí)體系特點(diǎn)能夠滿足以上要求。

法醫(yī)學(xué)研究范疇和知識(shí)體系具有以下特點(diǎn)：（1）法醫(yī)學(xué)將傷病關(guān)系作為專業(yè)的研究范疇貫穿教學(xué)始終。傷病關(guān)系及疾病發(fā)展趨勢(shì)一直以來(lái)都是保險(xiǎn)理賠中的關(guān)鍵點(diǎn)，也是保險(xiǎn)理賠在法庭訴訟的要點(diǎn)。在保險(xiǎn)理賠中，如果理賠人員能夠運(yùn)用法醫(yī)學(xué)知識(shí)確定傷病關(guān)系、預(yù)測(cè)傷病發(fā)展趨勢(shì)，就可以為保險(xiǎn)理賠資料的收集、溝通、賠付爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)，減少理賠糾紛的產(chǎn)生。（2）法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)解決法律訴訟中提出的專業(yè)問(wèn)題，而這部分問(wèn)題正是保險(xiǎn)人傷賠付的關(guān)鍵點(diǎn)，也是目前理賠人員無(wú)法解決的，但這些對(duì)于被保險(xiǎn)人評(píng)價(jià)保險(xiǎn)理賠質(zhì)量和保險(xiǎn)人衡量理賠人員的崗位適合度有著重要影響。

綜上，法醫(yī)學(xué)學(xué)科設(shè)置特點(diǎn)可以滿足保險(xiǎn)理賠專業(yè)的需求，有必要納入學(xué)科建設(shè)。

3 學(xué)科建設(shè)中納入法醫(yī)學(xué)課題的可行性

3.1 法醫(yī)學(xué)的研究范疇與保險(xiǎn)人傷理賠工作的高度統(tǒng)一性

從學(xué)科定義來(lái)看，法醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)同屬應(yīng)用學(xué)科。法醫(yī)學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、物理學(xué)及其他自然科學(xué)解決法律中有關(guān)醫(yī)學(xué)的問(wèn)題[3]，就其分支學(xué)科而言，可劃分為法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、法醫(yī)毒物學(xué)等。保險(xiǎn)人傷理賠主要解決保險(xiǎn)事故中有關(guān)被保險(xiǎn)人健康受到損害的理賠工作。法醫(yī)學(xué)科的大部分內(nèi)容（如現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、物證提取、現(xiàn)場(chǎng)繪圖、攝像等）在人傷理賠上具有一定的借鑒意義，并可規(guī)范人傷理賠中的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)工作。在工作內(nèi)容上，法醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科中與保險(xiǎn)人傷理賠關(guān)系最為密切的是法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)。前者主要解決人傷理賠中涉及的傷殘等級(jí)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、醫(yī)療事故（致殘）、成傷機(jī)制等鑒定，后者主要解決人傷理賠中涉及的死亡原因、醫(yī)療事故（死亡）、因果關(guān)系等鑒定。綜上所述，在職業(yè)定義、工作內(nèi)容上，法醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)具有高度的統(tǒng)一性。

3.2 開設(shè)法醫(yī)學(xué)課程的實(shí)際可操作性

在目前保險(xiǎn)人傷理賠崗位中，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生占據(jù)主體位置，為減少不合理的理賠損失做出了巨大貢獻(xiàn)。同等情況下，法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)后，完成工作任務(wù)更出色，理賠中溝通能力更強(qiáng)，獲取信息的途徑更為廣泛等。這些事實(shí)均足以說(shuō)明法醫(yī)學(xué)在保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)建設(shè)中具有可操作性，除去個(gè)人因素外，具體原因如下。

3.2.1 法醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)人傷理賠學(xué)科屬性相同

保險(xiǎn)人傷理賠屬于保險(xiǎn)應(yīng)用型專業(yè)技術(shù)學(xué)科，畢業(yè)生就業(yè)崗位明確，專業(yè)性強(qiáng)，但該學(xué)科醫(yī)學(xué)研究不夠深入，理論與實(shí)踐操作過(guò)程學(xué)習(xí)較少，急需應(yīng)用型醫(yī)學(xué)知識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)具有醫(yī)學(xué)專一屬性，注重傷病的治療，不注重現(xiàn)場(chǎng)、物證及傷病關(guān)系。而法醫(yī)學(xué)更注重技術(shù)實(shí)際操作性與知識(shí)的現(xiàn)實(shí)實(shí)用性，與保險(xiǎn)人傷理賠學(xué)科具有相同的屬性，為解決法律上有關(guān)醫(yī)學(xué)的問(wèn)題，往往將醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、生物學(xué)等一并應(yīng)用，從接報(bào)案到現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和案件整理歸納，具有一整套的規(guī)范流程，與保險(xiǎn)人傷理賠過(guò)程高度吻合，在專業(yè)銜接上具有極大的貫通性。因此，法醫(yī)學(xué)是一門適用于保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)學(xué)科。

3.2.2 具備開設(shè)法醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)

保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)在日后工作中將大范圍涉及損傷、疾病、死亡等內(nèi)容，因此在課程體系中包含諸多醫(yī)學(xué)課程，如保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、解剖學(xué)、外科學(xué)等，這些醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)為法醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)人傷專業(yè)學(xué)生通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床基礎(chǔ)的課程學(xué)習(xí)可以較容易地掌握法醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)對(duì)知識(shí)的消化和吸收，使之與人傷勘驗(yàn)融會(huì)貫通，為己所用，最終在實(shí)際工作中，對(duì)人傷理賠、死亡案件、重大疾病案件的處理作出專業(yè)的分析，并妥善處理，在崗位上為公司的健康發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2.3 為保險(xiǎn)人傷理賠部門與司法鑒定機(jī)構(gòu)的溝通奠定基礎(chǔ)

當(dāng)前社會(huì)背景和經(jīng)濟(jì)情況下，在保險(xiǎn)人傷理賠中涉及傷殘、死亡等案件時(shí)，法院或保險(xiǎn)公司一般委托社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，保險(xiǎn)人傷理賠人員與司法鑒定人員交往頗為密切。目前，司法鑒定機(jī)構(gòu)多為個(gè)人開設(shè)，市場(chǎng)化管理，部分鑒定機(jī)構(gòu)為單純追求經(jīng)濟(jì)利益，不顧行業(yè)道德和職業(yè)準(zhǔn)則，獲取不正當(dāng)利益，為保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而通過(guò)對(duì)法醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與實(shí)習(xí)，可以讓工作人員在日后的工作中最大程度地減少司法鑒定帶來(lái)的不利影響，維護(hù)公司的合法利益。

4 學(xué)科建設(shè)中法醫(yī)學(xué)所占的優(yōu)勢(shì)

在保險(xiǎn)人傷理賠中，法醫(yī)學(xué)主要解決保險(xiǎn)人傷理賠人員司法鑒定知識(shí)基礎(chǔ)不牢、思維不清、技術(shù)手段過(guò)少的問(wèn)題。法醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)人傷理賠相輔相成、相互彌補(bǔ)：一方面，保險(xiǎn)人傷理賠依靠法醫(yī)學(xué)完成理賠工作，解決理賠疑惑；另一方面，保險(xiǎn)人傷理賠借助法醫(yī)學(xué)完善學(xué)科內(nèi)容，增加其應(yīng)用能力。因此，法醫(yī)學(xué)對(duì)保險(xiǎn)人傷理賠的作用為：應(yīng)用法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，解決保險(xiǎn)人傷理賠中有關(guān)人身傷害、重大疾病、死亡案件等內(nèi)容，預(yù)防涉醫(yī)案件的欺詐行為，保障公司合法利益不受到損失。

以法醫(yī)學(xué)為主題構(gòu)建保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)新學(xué)科建設(shè)需要認(rèn)清一個(gè)誤區(qū)，本文提及法醫(yī)學(xué)在人傷理賠應(yīng)用中的諸多優(yōu)點(diǎn)，但并不是讓法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生未經(jīng)保險(xiǎn)知識(shí)培養(yǎng)就直接進(jìn)入人傷理賠崗位處理相關(guān)案件。當(dāng)今法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在保險(xiǎn)行業(yè)就業(yè)比例并不高，究其原因主要是因?yàn)閷?duì)保險(xiǎn)業(yè)認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)課程體系未涉及保險(xiǎn)內(nèi)容，加上學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)環(huán)境的影響，學(xué)生對(duì)工作單位總體認(rèn)可度以公檢法等行政單位較高，醫(yī)院等事業(yè)單位次之，保險(xiǎn)公司最后考慮。所以，我們強(qiáng)調(diào)將法醫(yī)學(xué)推進(jìn)保險(xiǎn)人傷理賠人員培訓(xùn)的目的是學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)先進(jìn)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)處理案件的思維、方法和技術(shù)，使法醫(yī)學(xué)真正地為保險(xiǎn)理賠醫(yī)學(xué)所用。

中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的做大做強(qiáng)離不開強(qiáng)有力的人才保障和智力支持，高校全日制保險(xiǎn)學(xué)歷教育的教學(xué)質(zhì)量與效果取決于該學(xué)科建設(shè)的合理性與科學(xué)性[4]。法醫(yī)學(xué)科融入保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)學(xué)習(xí)中，對(duì)保險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)建設(shè)和人才培養(yǎng)具有重大意義。在專業(yè)建設(shè)方面，可以從整體上提高專業(yè)辦學(xué)水平和管理水平，提高專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，成為特色專業(yè)，帶動(dòng)相關(guān)專業(yè)群建設(shè)；在人才培養(yǎng)方面，可以培養(yǎng)出一批具有高水平法醫(yī)學(xué)知識(shí)的人傷理賠員，能更專業(yè)快速地從事現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、傷病關(guān)系分析、賠付等實(shí)際工作。加強(qiáng)保險(xiǎn)人傷理賠專業(yè)與法醫(yī)學(xué)專業(yè)的有效結(jié)合，對(duì)保險(xiǎn)學(xué)科建設(shè)具有極大的積極意義，同時(shí)可把保險(xiǎn)人才專業(yè)建設(shè)推向一個(gè)更高的臺(tái)階，為我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展提供強(qiáng)大的人才支持。