周少峰，施潤瑾，高嘉駿

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122）

1 補液充髓與養(yǎng)腦

精、氣、血、津、液，是人體生命活動中所必需的重要物質(zhì)基礎?！鹅`樞·決氣》曰：“六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也。”可知，精氣血津液資于五谷，五谷運化于中焦，而精氣血津液又各有部主，各自有其主要濡養(yǎng)的臟器?！鹅`樞·決氣》云：“何謂液，谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸泄?jié)桑a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。中醫(yī)基礎理論將液定義為：質(zhì)地較濃稠，流動性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓，起濡養(yǎng)作用［1］。 所以根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言，補養(yǎng)腦的物質(zhì)基礎主要是液。而從中焦化生的水谷精微中厚濁之液，又需經(jīng)過脾胃運化、小腸主液、腎陽蒸騰的作用，方能入腦而成腦髓以濡養(yǎng)之。

1.1 中焦?jié)a化水谷，小腸泌別清濁而主液 《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！蔽笧樗戎＃苁嬍澄?，而脾則俾助胃氣，運化水谷。中焦脾胃納運相成，則水谷精微得以化生。正如《景岳全書》所言：“胃司受納，脾司運化，一運一納，化生精氣”，中焦脾胃漚化水谷精微之功，乃是人體后天生養(yǎng)之本。

《靈樞·本臟》云：“六腑者，以化水谷而行津液。”飲食物經(jīng)過中焦脾胃的受納腐熟形成食糜，食糜隨胃氣通降之勢，下達小腸進行更進一步的消化?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”從胃腑下達小腸的食糜，仍需再次受盛于小腸中而進一步消化，最終生成精微之液與糟粕。在受盛消化過程中小腸進行泌別清濁，其穢濁之糟粕同腑氣下降于大腸，而精微之液經(jīng)過小腸主液的作用被小腸吸收，再經(jīng)過脾氣升清的動力作用轉輸全身，以生精氣血津液，而濡養(yǎng)全身［2］。

1.2 濁陰固藏腎臟，腎主骨而化精液為髓 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉……滲而俱下。濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”故中焦化生的水谷精微，經(jīng)小腸泌別清濁，其重濁之液趨下而滲入下焦膀胱，經(jīng)過腎主水輸布及腎陽蒸騰氣化之后，厚濁之液隨脊骨化髓充腦。而腎主水功能又是以腎中精氣為物質(zhì)基礎，故腎之精氣充足，氣化功能正常，則腎主液之輸布而不斷“淖澤注于骨”，生髓以充骨。誠如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨?！?/p>

《靈樞·海論》曰：“腦，為髓之海?！焙駶嶂翰粩嗷漯B(yǎng)骨髓，經(jīng)下焦腎陽蒸騰氣化，上達化髓充腦以灌髓海、濡空竅。李梃在《醫(yī)學入門·卷首》言：“腦者，髓海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道?！惫始构牵撬枰荷抵溃I陽蒸騰氣化乃其動力，而使髓液入督脈注入脊髓，上行于腦，以充養(yǎng)腦髓。

1.3 腎中命火激發(fā)，髓液隨脊骨蓄注于腦 《靈樞·海論》曰：“腦，為髓之海。”可知腎中精液化生之髓，一方面充養(yǎng)著骨骼，而另一方面源源不斷地蓄養(yǎng)著腦，是腦功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎。然，厚濁之髓液又如何能上達于腦。

《腦髓論》曰：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！崩铊柙凇夺t(yī)學入門·卷首》亦言：“腦者，髓海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道。”故脊骨，是精髓升降之道，腎中之水精得命火激發(fā)，則入督脈注入脊髓，上行于腦，以充養(yǎng)腦髓［3］。

2 腦為神明之主

《顱囟經(jīng)》記載：“太乙元真，在頭，曰泥丸，總眾神也。得諸百靈，以御邪氣，陶甄萬類?！碧啤O思邈在《千金方》亦云：“頭者，身之元首，人身之所法”。唐·楊上善則在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·厥頭痛》中直接闡明“頭者，心神所居”。宋·陳元擇在《三因極一病證方論》中云：“頭者諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所聚”，統(tǒng)括了腦與神明的關系，頭為腦之居所，百神所聚乃腦主神明的表現(xiàn)。明清以后，不斷有醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和知識積累論述腦主神明的觀點。如《本草備要》有云：“人之記性，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中則指出：“靈機記憶不在心在腦”。腦主神明的理論逐漸趨于完善。

2.1 腦主神明的生理 腦主神明的生理功能，一方面需要依靠髓液的充養(yǎng)，另一方面，元神之發(fā)生，是腦髓陰陽互相摩蕩之結果，故曰“腦散細微動覺之氣”［3］。 “動覺”其意有二，“一使周身有運動之德，一使周身有知覺之德”［4］。而元神外發(fā)表現(xiàn)為神機，正如張景岳曰：“神為機之主，機為神之使”［5］，神機為元神之使，將元神傳達至全身各處。如《靈樞·海論》曰：“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過其度”，說明腦髓充足，元神清明，人則體力強盛、精神充足。此即腦主神明，元神主導人體運動精力的生理表現(xiàn)。又如清·王清任在《醫(yī)林改錯》中提到：“兩耳通于腦，所聽之聲歸于腦；兩目系如線長于腦，所見之物歸于腦；鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”，外界通過五官的門戶通道將刺激傳輸?shù)侥X，腦便產(chǎn)生了反應，此即腦主神明，則能對周身正常感知與反應的生理表現(xiàn)。同時，《素問·八正神明論》所云：“神乎神，耳不聞，目明，心開而志先，慧然獨悟，若風吹云，故曰神”，即超常智慧與靈感，亦是腦主神的生理表現(xiàn)［6］。

2.2 腦主神明的病理 若腦髓和氣血津液本身發(fā)生病變或它們的傳遞通道和經(jīng)絡通行障礙，則腦主神明的功能出現(xiàn)異常，從而產(chǎn)生一系列病理變化。如《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！?，上騰充養(yǎng)腦竅的精氣不足，腦髓不滿，則癥見耳鳴、頭痛、目眩。說明當髓?？仗摗⒛X竅失養(yǎng)時，會發(fā)生不榮則痛的頭部不適和與腦相關密切的五官疾病。又如《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，《靈樞·決氣》云：“腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴”。此兩句指出腦髓不足、神明無物濡養(yǎng)時，還能導致腿腳酸軟、倦怠嗜睡的病理表現(xiàn)。

3 病案舉隅

3.1 案例1 雷某，男，70歲。初診日期：2016年7月19日。主訴：頭暈，健忘4年余。緣于4余年前，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，就診福州市第六醫(yī)院查頭顱CT示：雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，老年性改變。診斷為“腔隙性腦梗塞”，予以相關治療（具體不詳）后頭暈反復發(fā)作。刻診：頭暈，行步不正，膝脛痠，健忘，時發(fā)語言含糊，二便正常，舌紅苔薄白微膩，脈偏弦。 查體：BP：115／64 mmHg。 辨證：髓液不足，瘀濁阻竅，清陽不升。治法：補液充髓，化瘀利濁。方選半夏白術天麻湯合增液湯加減。藥物處方：側柏葉 15 g，當歸 10 g，石菖蒲 15 g，郁金 10 g，澤瀉 15 g，姜半夏 15 g，陳皮 6 g，炒山楂 15 g，枳殼 10 g，三七粉（分沖）3 g，生地 30 g，玄參 30 g，麥冬 30 g，酒大黃（后下）6 g，浙貝母10 g，明天麻15 g。7劑，水煎服，分早晚溫服。

二診：患者語言對答尚流利，自訴頭暈有所緩解，偶感頭悶重，余癥減輕，舌紅苔白微膩，脈弦。遂效不更方，宗前方加減，去麥冬、玄參，加黃芪10 g，黨參 15 g，白芍 30 g，柴胡 3 g，升麻 3 g，以健脾升清助化源。三診守方治療后，患者癥狀基本緩解，隨訪無復發(fā)。

按語：患者老年男性，結合相關病史及癥狀體征，診斷為中風后遺癥。因患者年老腎精不足，脾胃運化功能減弱，充養(yǎng)腦之髓液儲備及化生不足，腦竅不得濡養(yǎng)；加之有中風病史，痰瘀之邪阻滯脈絡而致清陽不升，故出現(xiàn)頭暈、健忘、語言不利等腦失神明的癥狀；又因病史較長，病機虛實夾雜，故癥狀反復不解。高師辨證獨到，標本兼治，重用增液湯，其中生地黃于《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》載有“除血痹，填骨髓”的作用；《醫(yī)學衷中參西錄》載：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補腎經(jīng)之藥?！弊粢喳湺剃幧颍幖訌娧a液充髓以濡養(yǎng)腦竅；同時，再合半夏白術天麻湯以奏熄風化痰之效，佐以酒大黃，蕩滌濁陰，加味菖蒲、郁金、浙貝豁痰開竅，佐以側柏葉、當歸、三七粉、炒山楂共化瘀血。痰瘀去，清陽升，則腦竅清明。次診，效不更方，宗前方先去麥冬、玄參，再加黃芪、黨參、白芍、柴胡、升麻加強健脾助運，中焦健運，水谷精微則能化源充足，小腸主液，精微之液吸收充分，脾氣升清動力充足，隨腎氣蒸騰以蓄養(yǎng)腦髓，使腦主神明之功能得以正常。

3.2 案例2 周某，男，8歲。初診日期：2014年4月21日。主訴：反復抽搐發(fā)作7年余。緣于出生8個月后，無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、口動、攝唇、唇紅、跳動、身瞤動、角弓反張。每月一作，短則30 min，長則3～4 h，發(fā)時意識清醒、口無異聲?？淘\：眨眼、口動、攝唇、唇紅、跳動、身瞤動、角弓反張等癥反復發(fā)作，舌淡紅苔白膩，脈弦。辨證：發(fā)育未全，髓液未充，筋脈失養(yǎng)。治法：增液充髓，涼肝舒筋。方選羚角鉤藤湯加減。藥物處方：柴胡6 g，青蒿10 g，霜桑葉10 g，杭白菊 10 g，夏枯草 30 g，白芍 15 g，鉤藤 10 g，浙貝母 10 g，竹茹 10 g，羚羊角粉（分沖）0.3 g，茯苓15 g，生地黃 15 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，桂枝 6 g，清半夏 15 g，黃芩 10 g。 7 劑，水煎服，分早晚服。

二診：諸抽動癥狀有所緩解，但見夜間躁動不安，舌淡紅苔白膩，脈弦。遂按原方進行加減，去桂枝、黃芩，加石菖蒲10 g，敗醬草30 g，珍珠母15 g。益以化濕祛痰排膿及重鎮(zhèn)安神之藥味，以期痰濁去而清液生。

三診：代訴前診皆減輕，現(xiàn)求調(diào)理，鞏固原方之功效。 方藥：柴胡 6 g，白芍 30 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，遠志 10 g，菖蒲 10 g，郁金 10 g，麥冬 20 g，生地黃 30 g，玄參30 g，姜半夏 6 g，陳皮 6 g，陰地蕨 15 g。7 劑，水煎服，分早晚溫服。今年來定期隨訪，效佳無復發(fā)。

按語：患者為兒童，結合其病史及癥狀體征，診斷為“抽搐癥”。高師根據(jù)小兒“稚陰稚陽”的體質(zhì)特點，正如吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中所闡述“小兒稚陽未充，稚陰未長”，即陰不足為本，而陽有余為標?；純夯蛞虬l(fā)育未全，或因先天不足，陰不足而陽相對偏亢，從而筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動，最終抽搐頻發(fā)。而陰液不足，髓液亦不得充蓄，腦竅失養(yǎng)，又因陽亢風動，而出現(xiàn)夜寐不安、妄動而不自靜等腦失神主的表現(xiàn)。遂秉補液舒筋、充髓養(yǎng)腦之法。以羚角鉤藤湯為基礎，滋液舒筋、補血養(yǎng)陰。一方面，養(yǎng)陰滋液以開源，生地黃配伍白芍，增液養(yǎng)陰以疏解肝熱、疏散內(nèi)風；而茯苓、竹茹、清半夏之屬，祛內(nèi)生痰濕之濁，痰濁去則清液得以濡養(yǎng)腦竅筋脈；另一方面，清熱涼肝是以節(jié)流，桑菊相配清熱涼肝，配伍生龍骨、生牡蠣潛陽育陰兼安神。凡此種種，遂成涼肝熄風、增液舒筋之效。二診重在加強滌痰之功，益石菖蒲及敗醬草，豁痰祛瘀。三診重在調(diào)理，以增液湯為首，增液充髓，養(yǎng)腦舒筋。觀此三診，皆遵從“補液充髓養(yǎng)腦”之大法，開源節(jié)流相配，髓液得以發(fā)揮充髓養(yǎng)腦之功。