徐新宇，石雪艷，趙松停，姚夢茜，余 錚

（安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，安徽 合肥 230038）

《血證論》［1］由晚清名醫(yī)唐宗海所著，共八卷，著重闡述了氣血的關系、血證的病機和治療，極大地豐富了血證的理論和臨床診治。其卷二“吐血”篇更根據(jù)臨證經(jīng)驗，總結出“止血”“消瘀”“寧血”“補血”的治血四法，有力地指導了臨床血證的論治。筆者閱讀并分析《血證論》一書，認為唐氏治血，注重氣血關系，主張調氣以治血，理法方藥充備，論述得當，調理清晰。故淺析其吐血治法，以期服務臨床。

1 補氣以止血，重用獨參湯

吐血過多則血虛，血不養(yǎng)氣則氣虛，氣本攝血，固攝失職則血溢出嚴重。所謂補氣以止血法，即使用大劑補氣藥物，增強氣之固攝，從而保證血行脈道；同時，氣能行血，血行則脈道通利，自不溢出，明醫(yī)繆希雍在其著作《先醒齋醫(yī)學廣筆記》［2］中便有“宜行血，不宜止血”的論述，認為止血當以行為止。唐宗?；跉饽苄?、攝血液的理論，認為在吐血發(fā)生時，若見神氣不續(xù)、喘促昏聵及六部細微虛浮等氣血虛衰之證，當使用大劑獨參湯，以求大補元氣，常能收獲良效。但是對于刀傷出血，因出血較多且快，則需要根據(jù)出血部位，適當配合外力按壓止血的方法，而不是一味地以行為止，否則血溢脈外而成瘀，更變生它證［3］。

而其行氣以止血理論，亦體現(xiàn)在溫藥的使用上。如唐宗海認為吐血發(fā)生后，因氣血虛衰可見口唇、面色慘白，手足清冷，便溏，脈細微等虛寒證，故常加用姜附等溫性藥，一者取“血得熱則行”之意；二者因陽為固攝氣血之根本，故以溫藥補助陽氣，防止陽虛不攝而發(fā)為吐血，因此臨證診治多不拘泥于陰血忌用剛烈而禁止溫藥的使用。

2 下氣以止血，注重肝肺胃

唐氏認為吐血的病位在胃，胃氣上逆而帶動血上逆吐出。治療上當兼顧肝肺，因肝主疏泄、肺主宣發(fā)肅降，肝肺協(xié)同而調節(jié)人身氣機。由此形成了瀉胃氣、平肝氣和宣降肺氣的治療大法，三臟同治，可使上逆之氣下降，而吐血亦止。

2.1 瀉胃氣，喜用大黃 唐宗海認為吐血的發(fā)生與實邪破血妄行相關，其言：“人身之血，本自潛藏，今乃大反其常，有翻天覆地之象，非實邪與之戰(zhàn)斗，血何從吐出哉？”而此實邪，一為胃中尚未吐出之積血，一為火熱搏結之氣實，而分析火熱的形成，與氣血虛弱相關，氣之源在腎，腎水不足則氣熱，血之源在心，心火偏亢則火盛。因此唐氏主張先“亟奪其實，釜底抽薪”以消胃中積血，而后降氣止逆，即瀉胃氣。唐氏推崇仲景瀉心湯法，認為：“方名瀉心，實澤瀉胃，胃氣下泄，則心火有所消導，而胃中之熱氣，亦不上壅，斯氣順而血不逆矣?！?/p>

仲景瀉心湯由大黃、黃連和黃芩三味藥組成，具有瀉火之功。唐宗海認為本方“瀉心”之妙在于大黃一藥，能推陳致新以蕩滌胃中積滯，且“非徒下胃中之氣也，即外而經(jīng)脈肌膚軀殼，凡屬氣逆于血分之中致血有不和處，大黃之性，亦無不達”。藉此將去兩種實邪之法歸于大黃一藥，一舉兩得，收效顯著。

2.2 平肝氣，主用丹梔逍遙散 《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄端貑枴づe痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血?！币虼水敶笈瓊沃畷r，因肝氣主升，肝氣橫逆?zhèn)?，常導致胃中血沸而吐出，因此治療當疏肝下氣，和胃泄熱，多以以丹梔逍遙散加青皮、蒲黃等。若氣火太甚，又可表現(xiàn)為便秘、胸熱，又當使用當歸龍薈丸下氣降火。

2.3 宣降肺氣，多用麻黃人參芍藥湯 肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕之攻伐，又上通鼻竅，容易受到外邪的侵襲。當機體外感風寒之邪，束縛肺衛(wèi)，常導致肺氣壅滯而上逆，或壅而成熱，灼傷肺津，常見吐血。唐氏主張寒邪襲肺當以麻黃人參芍藥湯，方中麻黃、桂枝解表散寒，人參、黃芪、當歸、白芍益氣養(yǎng)血，麥冬、五味子收斂肺氣，以達宣降肺氣之功；另有風邪襲肺者，見脈浮而數(shù)，因風為陽邪，故以小柴胡湯和解少陽，酌配荊芥、防風、當歸、白芍及杏仁等以宣降肺氣。

3 行氣以破血逐瘀，調血和氣防氣聚

消瘀是唐氏論治吐血的第二法，其言：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機，久則變?yōu)楣钦簟⒏裳?、癆瘵，不可不急去之也?！睆亩砻髁遂铕龅木o迫性和重要性。但是實際上總有瘀血消除不及，壅而成熱，多化為癥、瘕、膿、干血及癆蟲等。唐氏針對瘀血之變證，亦主張通過行氣法以破除瘀結，且調血和氣以防止氣聚而壅上，多體現(xiàn)在癥與瘕的論治上。

癥瘕病名首見于 《金貴要略·瘧病脈證并治》，唐宗海認為癥瘕的形成及治療均與氣血相關，氣血膠結而成癥瘕。癥是血多氣少，故常聚而不散，質地堅硬；瘕是血少氣多，故常散而不聚，質地松軟。同時，氣血壅滯者，又可阻礙水飲運行，化熱者可煉水為痰而成痰水。但不論何證，均當注重氣血，從氣血關系論治。癥者，當行氣以破瘀，選用抵當丸、下瘀血湯及秘方化氣丸等；瘕者，當調和氣血，酌用枳殼、厚樸等理氣之品，氣散則血不壅。另有氣散之后又復聚者，唐氏主張調血以散其氣，因氣散后分布于血中，血和則氣不聚集，可用逍遙散加丹皮、香附，或歸脾湯加柴胡、郁金治之，以求兼顧。

4 下氣以寧血，注重肝胃肺腎

寧血是唐氏治吐血第三法，其言：“吐既止，瘀既消，或數(shù)日間，或數(shù)十日間，其血復潮動而吐者，乃血不安其經(jīng)常故也，必用寧之之法，使血得安乃愈。”表明寧血是為了防止再次發(fā)生吐血。我認為，唐氏寧血的治法同止血相似，寧血可看作是治療“尚未溢出之血”的止血法，為“先安未受邪之地”的意思，因此寧血法不僅可以放到止血及消瘀之后，更可以放到“吐血發(fā)生”之前，從而起到未病先防及養(yǎng)生的效果。而寧血者，首要在于氣順，氣順則不上逆，血亦隨之而降，因而注重下氣以寧血，肝胃肺腎之氣皆可順之。

4.1 潤肺利氣，常施清燥救肺湯 血復潮動者，多因瘀血遺熱尚未清除。肺喜潤惡燥，既有熱，則肺經(jīng)氣燥，氣不清和而失去津液潤澤之制節(jié)，可引發(fā)咳嗽、喘促等，從而牽動陰血，致其吐出。治療上應當抓住燥、熱及血三點，以潤燥寧血為治療大法，熱清則肺氣不逆，肺潤則肅降正常。唐氏主張使用清燥救肺湯潤燥寧血，火甚加犀角，血虛加生地，痰多加貝母等。

唐氏亦推崇葛可久《十藥神書》所載保和湯，言其專治虛損失血，有潤利肺氣、平燥解郁之功。并言清燥救肺湯“清純”，保和湯“靈動”，臨床選用寧血法，當“隨宜取用，血自安靜而不動矣?！绷碛型飧酗L寒致吐血者，因止血時多以麻黃、桂枝宣發(fā)表寒，且消瘀時多以祛瘀藥治療瘀血留肺，“藥多猛峻以取效”，所以用藥之后肺部營衛(wèi)尚不調和，或有風寒之邪殘留，可見身痛、寒熱等，可以香蘇飲輕疏風邪，配以柴胡、黃芩、白芍等和解表里。不論是清燥救肺湯、保和湯或香蘇飲，其功皆在于恢復肺氣之潤利，故而防止血復。

4.2 平肝氣，主用逍遙散 肝為剛臟，體陰而用陽，由腎陰、肝血及津液不足等所導致的肝陰匱乏，均可使肝的陰陽失衡而表現(xiàn)為肝陽上亢之證，因此平肝氣在寧血法中尤為重要。若吐血因熱者，或瘀血余熱未清者，皆可導致肝經(jīng)風火殘余，鼓動煽熾，血不能靜，表現(xiàn)為口苦咽干、目眩耳鳴、脅痛逆氣、骨蒸妄夢及躁怒決裂等，唐宗海主張使用逍遙散補肝血、解肝郁。其風氣盛者，取仲景白頭翁湯平木息風以治產(chǎn)后血痢之意，常以平劑逍遙散，加桑寄生、僵蠶、玉竹、酸棗仁、牡蠣及青蒿等平肝風、補肝陰；其肝火偏亢者，則同“止血”中平肝之法，以逍遙散加阿膠、山梔、龍膽草、胡黃連、牛膝、青皮及牡蠣等，著重瀉火。

4.3 調胃氣，善用麥門冬湯 《黃帝內經(jīng)》認為沖為血海，亦為氣街，因此氣逆血升與沖氣之上逆密切相關。張仲景認為治血當以治沖為要，體現(xiàn)出了沖脈在血證治療上的關鍵作用。又沖脈麗于陽明，陽明之氣逆則沖氣逆，且胃屬陽明，因而調胃氣可達治沖之功，收治血之效。唐宗海調降胃氣主選仲景之麥門冬湯，此方為麥冬和半夏7∶1配伍而成，可清養(yǎng)肺胃、降逆下氣。同時，去粳米而加白蜜可滋補胃陰；胃熱者加知母、枳殼、石膏及白芍；利陽明之水者加梔子、黃芩、木通、牛膝及瓜蔞仁等，臨床據(jù)證選用，可收良效。

4.4 納腎氣，選用四磨湯加減 沖為氣街，氣又植根于腎，因此沖氣與腎氣之生理、病理有常相互聯(lián)系。腎陰不足而導致相火偏亢時，沖氣可挾相火上逆，發(fā)為上逆喘急，因而治沖之根本在于納腎氣，唐氏主張使用四磨湯。該方首見于《濟生方》，由人參、檳榔、沉香和天臺烏藥組成。唐氏選用此方，認為沉香可納浮陽，人參可滋陰制陽，檳榔行氣利水，又沖為血海，居于膀胱、腎間，因此又以烏藥治膀胱、腎間之氣，是治本也。若腎陰虧虛較甚，則以四磨湯加熟地、五味子、枸杞子等，肝腎同補、滋養(yǎng)陰血以壯陰分，從而攝納上逆之沖陽。

5 補氣補陰以養(yǎng)血，五臟之氣皆須補

補血是唐氏治血第四法。其言：“邪氣所湊，其正必虛。去血既多，陰無有不虛者矣。陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法?！奔磳⒀a血確立為治血的收功要法，用以恢復邪氣所耗氣血及吐血所失氣血。唐氏認為五臟皆可補養(yǎng)，而尤以補肺胃為先。其補肺氣者，因“肺虛則津液枯竭，喘嗽痿燥諸證作焉，因其制節(jié)不得下行，故氣上而血亦上”，所以用辛字潤肺膏滋補肺陰，以求肺氣得降、諸竅通調，則五臟皆可受益。另有從胃補肺者，為培土生金之法，如黃坤之地魄湯；其補心氣者，因“心為君火，主生血，血虛火旺，虛煩不眠，神氣不安”，因此當使用朱砂安神丸，瀉心火，補心血，以安心神；其補脾氣者，有因“思慮傷脾，不能攝血”而選用歸脾湯以補氣養(yǎng)血者，亦有因“心經(jīng)火虛，不能生血”而選用人參養(yǎng)榮湯補脾胃以補心者，皆不離補氣生血之要旨；其補肝氣者，因“肝血虛，則火擾胃中，肝氣虛，則水泛脾經(jīng)，其侮土也如是”，故以四物湯加酸棗仁、柴胡、阿膠及牡蠣等以補肝血，以桂甘龍牡湯斂助肝陽，以養(yǎng)虛弱之肝氣；其補腎氣者，因“腎為水臟，上濟君火，則水火既濟……設水陰之氣虛，則火熱之氣亢，喘咳蒸灼，痰血癆瘵均作矣”，故以地黃湯補腎之陰。同時，五臟之間相生相克，補養(yǎng)之間又須注重配伍用量?？傊a氣及補陰均可達養(yǎng)血之功，陰血足則氣有所納，不至于上逆而成喘咳吐血。

6 總 結

唐宗海在《血證論·吐血》中確立了“止血”“消瘀”“寧血”“補血”的治血四法，對臨床血證的論治有很大指導。但分析四法的確立，歸根結底是唐氏對氣血關系的不同應用，如補氣、下氣均可止血，下氣又可寧血，補氣又可補血，行氣可止血，又可消瘀。臨床血證的治療，亦當依照病證及氣血關系的不同，適當選取調氣法，以達治血之功。