張成國,華文梅
(新疆昌吉市三工鎮(zhèn)衛(wèi)生院,新疆 昌吉 831100)
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿神經分布的群集性皰疹和神經痛為主要特征的臨床常見的皮膚病,好發(fā)于身體一側,并沿神經排列成帶狀,常伴有不同程度的燒灼、針刺樣疼痛,部分伴有淋巴結腫大。部分患者可自愈,不同年齡階段患者臨床表現不同。西醫(yī)多采用抗病毒、營養(yǎng)神經、止痛等對癥治療,阿昔洛韋是目前一線用藥[1],但實際臨床效果不佳,多數患者會遺留帶狀皰疹后遺神經痛[2-3]。帶狀皰疹中醫(yī)名為“纏腰火丹”“蛇串瘡”,中醫(yī)治療帶狀皰疹有一定的優(yōu)勢性,在適宜技術方面,神經阻滯、刺絡拔罐及放血療法效果明顯,熱敏灸療法亦能收到較好療效。年輕體壯之人臨床見效快、治愈率高,但對于體虛、老年之人或內有食積痰熱不清的人,療效不明確。中醫(yī)藥在辨證治療帶狀皰疹方面具有靈活性、適宜性,最有優(yōu)勢。筆者在傳統(tǒng)中醫(yī)外科學帶狀皰疹三種證型的基礎上,借鑒一些中醫(yī)大家的精辟論述和獨特經驗,結合自己多年的臨床經驗,對帶狀皰疹的中醫(yī)辨證治療思路進行了拓展和探討,能夠更為全面準確地指導臨床辨證用藥。
疹毒侵入機體并潛伏,無明顯臨床癥狀,也無法被察覺,在陽氣升發(fā)的季節(jié),風熱病流行時或在潮濕的環(huán)境中易誘發(fā)此病,或在人體抵抗力降低、情志內傷及內生濕熱助邪的情況下透散于外,前者為虛,后者為實。疹毒透發(fā)于皮膚,“見皮治皮”只需透散,清熱解毒,祛濕,疹色紅赤者還需涼血活血,但“見皮治皮”以孤立的局部癥狀為依據乃醫(yī)家大忌,還要從整體出發(fā),全面地了解、分析、判斷,應以人為本,照顧整體,顧護元氣,為第一要旨,其病性辨證分型取決于里證,邪隨體化,同一病邪致病,可因病人體質不同轉化為不同病性分型,可陽化、陰化、燥化、濕化,治療要立足整體觀。疹毒由里透表,部分病人早期可見表證,應注意配合透散。
2.1 風熱表證 發(fā)于頭面部的帶狀皰疹,多為感受風熱毒氣所致,癥見紅斑、集簇性水皰發(fā)于單側頭、面部,面頰、眼瞼焮紅腫脹,眼分泌物增多,視物不清,或耳郭腫脹,頭暈惡心。多伴疼痛劇烈,夜不能寐。治療多以清熱解毒、疏風止痛為法,方選普濟消毒飲加減或銀翹散合五味消毒飲加減。
2.2 肝膽濕熱證 癥見單側腰腹部、脅肋部紅斑基礎上呈帶狀分布的集簇性水皰,皰壁緊張,灼熱刺痛,口苦咽干,口渴,煩躁易怒,小便短赤,下陰部潮濕,大便干結,舌質紅,苔薄黃,脈弦數有力。方用龍膽瀉肝湯加紫草、元胡、板藍根。
2.3 痰濕郁熱證 伴見口干、口苦、口臭,大便不暢,小便色黃氣味大,汗多汗臭,頭發(fā)油膩,身體困重,下陰部多潮熱,舌苔黃而厚膩,舌下脈絡迂曲如蚓暗紫,脈弦滑數,為過食肥甘、痰食內積腸胃生熱,浸淫肝膽經,延經透散,方用蒿芩溫膽湯合大柴胡湯加山楂、炒萊菔子、雞矢藤、莪術。
2.4 脾虛濕蘊證 癥見紅斑色淡,水皰壁松弛,破后滲出糜爛,口渴而不欲飲,納差或食后腹脹,大便溏,舌質淡白,舌體胖,苔白厚或白膩,脈沉緩而滑。方用除濕胃苓湯加減。
2.5 陰虛肝燥證 癥見脾氣暴躁,心煩易怒,口干咽燥,多飲喜涼,心中燥熱,兩目干澀,頭暈目眩,多發(fā)于臍上或頭部,皰疹周圍皮膚色紅而燥,舌紅少苔,脈弦細數,為肝陰虛血燥,肝經失于潤養(yǎng),虛火、郁火滯于肝經,方用瓜蔞紅花散合芍藥甘草湯,或金匱排膿散,加天花粉、玄參。
2.6 陽虛證 癥見皰壁松弛色淡,不喜生涼,口不渴小便清,大便時溏,舌淡苔白水滑,脈沉無力,為里陽虛證,無汗怕冷,脈沉緊者,用麻黃附子細辛湯;有汗畏風,脈沉緩者,用桂枝加附子湯;無其他表證,相火不位,虛陽不潛外越帶出津液成皰疹者用四逆湯合封髓丹加薏苡仁;兼水濕甚者用真武湯;虛汗不止冷汗淋漓,有危重癥脫證者,用李可老中醫(yī)的破格救心湯;局部皰壁緊張、色紅而里證陽虛不甚,半陰半陽證可用附子薏苡敗醬散,或合柴胡桂枝湯;久延不愈可用陽和湯。
2.7 寒熱錯雜證 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中痛熱,饑而不欲食,食則吐蚘,下之利不止?!迸R床表現為口渴喜熱飲,不喜生涼,便稀或時干時稀不調,心煩不寐,上半身怕熱下半身怕冷,吃辛辣則上火,吃生涼則便稀,口苦口渴夜晚明顯且晨起甚,寒熱虛實錯雜舌脈多不典型。該證多因肝氣肝陽不足,升發(fā)無力,郁而生熱,上沖延經發(fā)為皰疹,多為特稟質,肝臟體陰而用陽,方用烏梅丸。
2.8 氣滯血瘀證 多見于老年人,皰疹消退后,仍疼痛不止,放射至附近部位,重者可持續(xù)數月或更長時間,伴頭暈,乏力,煩躁不安,納少,眠差,舌質暗紅,舌下脈絡瘀點瘀斑,苔薄白,脈弦細或弦澀。方用血府逐瘀湯,若有少氣、乏力等氣虛癥狀可加黃芪、黨參等。
2.9 氣虛證 皰壁松弛色淡,久延不愈,語聲低微,疲倦乏力,自汗、食欲不振,舌淡苔薄,脈虛無力。治宜補益氣血,托里透膿,方用托里透毒散。
筆者在臨證中借鑒吳榮祖教授[4]應用麻黃附子細辛湯治療帶狀皰疹,并根據歐陽衛(wèi)權[5]的六經辨證論治皮膚病的論述,將辨病、辨證、辨體質相結合,不被成方所限,辨證選方加減用藥治療,提煉出以下治療帶狀皰疹的經驗規(guī)律。
3.1 陰陽為綱 帶狀皰疹病屬瘡瘍科,以陰陽為綱,分陰瘡、陽瘡論治。陽證勢急皰壁緊張色鮮紅,陰證勢緩皰壁松弛色淡。久延不愈,多為氣血不足,托透無力,或內生濕熱,痰食瘀滯,內因未除,治療應分清扶正與祛邪主次。氣血不足,托透無力,余毒不盡,氣血凝滯經絡阻塞不通,遺留后遺癥。陽瘡治宜清熱解毒透散,陰瘡治宜溫陽益氣托毒。
3.2 汗出與否 帶狀皰疹為伏邪外透,病位在表,《黃帝內經》曰:“其在皮者,汗而發(fā)之”,應就近祛邪,順勢外排,早期應以透散為主,有汗、無汗治法有別,無汗透為主,有汗和營衛(wèi),而邪毒透散不盡易留后發(fā)神經痛。無汗透散用黑荊芥、皂角刺;有汗惡風用桂枝、白芍和營衛(wèi),不惡風寒用葛根解肌透疹。3.3 辨清表里 帶狀皰疹,皮疹色紅,有燒灼樣疼痛,潰破后流水,病位在表,說明局部有濕熱證,但不能代表說明在里必有濕熱證,在里是熱是寒,應診查。里熱必有口渴多飲、喜涼便秘,舌紅脈數有力等里熱之證;里寒必有口淡少飲、喜溫便稀,舌淡脈弱無力等里寒之證,辨證分析要明晰準確。發(fā)于頭面部者,多伴有風熱外邪或為相火不位、浮陽不潛,當出現表里上下不一,內寒外熱,上熱下寒,表寒里熱,寒熱格拒證時,應遵循“表里不一主從里,上下不一主從下”的整體辨證治療原則[6],治里治下治本為主。
3.4 重視肝膽 帶狀皰疹分布于人體單側,多沿少陽、厥陰經分布,與肝膽多有關,治療應注意選用入肝膽經的藥物治療。肝膽經郁熱用柴胡、黃芩、刺蒺藜,濕熱用龍膽草、車前子、虎杖,陰血不足用白芍、瓜蔞、烏梅,血瘀用紅茜草、旋復花、紅花、赤芍,寒凝肝脈疹毒不易透盡,病期延長或留有后遺癥,脈細欲絕者,可用當歸四逆湯溫經通脈。
3.5 辨熱毒與濕毒 熱毒即火毒,癥狀表現為皰疹紅腫赤爛、熱痛,潰破后流血或漿液黏稠,多在血分;濕毒癥狀表現為皰疹色淡不艷,水皰清透,破潰后淋漓流水,身體困重,大便黏滯不爽,多在氣分。火毒與濕毒癥狀、病性不同,治法有別,火毒治宜清熱涼血解毒,藥用板藍根、金銀花、紫草、青黛、馬齒莧、紫花地丁、玄參、丹皮等;濕毒治宜清熱燥濕解毒,藥用黃連、黃芩、龍膽草、白花蛇舌草、穿心蓮、白鮮皮、虎杖、土茯苓、薏苡仁、車前草等;熱毒與濕毒用藥應有據,掌握好藥劑適度的潤與燥。濕毒與熱毒也多相并為患,應分清主次,皰疹發(fā)于臍以下者多濕重熱輕,發(fā)于臍以上者多熱重于濕,選用清熱解毒之藥時,應多選兼具有祛濕、排膿之藥物或合用祛濕排膿之藥物。
3.6 忌過用苦寒 帶狀皰疹皮損局部屬于熱癥,清熱解毒是常用的重要治法之一,但不可過于強調以此為能事。如遇陰證及上述辨證分型的后6種證型必致過治誤治,單純的清熱解毒治法治愈率很低,失去了辨證論治中醫(yī)就失去了“眼睛”,療效、治愈率將無從談起,過用苦寒藥清熱解毒易凝滯氣血,閉阻經絡,閉郁邪氣,敗脾胃,損中氣,消陽氣,降抗力,轉陰證,延病期,留遺證。李可老中醫(yī)認為:“通調營衛(wèi),旺盛血行,使病變局部氣血充盈,肌膚四末得養(yǎng)則病愈,實是治療皮科的基本大法。”治療時只要能增加體表氣血通暢運行的方法,就能促進疹毒的透發(fā)、排泄、吸收、消散,就能加快治愈速度;中醫(yī)適宜技術不清熱解毒也可取得速效,其原因機理也在于此,臨證不可持著一方一法,要靈活應變,法隨證立。確有里熱證或里證寒熱不明顯時,才可以清熱解毒為主,且忌敗脾胃,損中氣,也可局部外用清熱解毒之藥,局部問題局部解決,如馬應龍痔瘡膏、濕潤燙傷膏、雄黃冰片青黛散。
病例介紹
案例 1 梅某,男,32歲,2016年 3月 20日就診,中等結實身材,3天前左半側髖部及會陰部出現皰疹,皰疹色紅,皰壁緊張,黃豆大小,量多,灼熱刺痛,面淡紅,口苦,易出汗,陰囊潮濕,舌紅苔黃厚膩,脈弦滑數。診斷:帶狀皰疹;辨證:肝膽濕熱證,予龍膽瀉肝湯3劑。5日后再診,訴服完3劑后稍減輕,又有新的皰疹發(fā)出,慮其住房無火,潮濕寒冷引發(fā),原方加桂枝、白芍、白芷,3劑,囑房中需生火取暖祛潮。3周后再復診,訴期間在其他中醫(yī)處服用龍膽瀉肝湯,阿昔洛韋片1周,至今皰疹退去一批又發(fā)出一批未愈。慮明為肝膽濕熱之龍膽瀉肝湯證,為何無效,細察患者有口臭,便秘不暢,小便色黃氣味大,舌下脈絡迂曲粗暗,為內有積滯,與舌苔黃厚膩,脈弦滑數正好相應,龍膽瀉肝湯證不應該有厚膩黃苔、滑脈,考慮患者為挖掘機司機,每日在外面餐館吃飯,過食肥甘油膩,積而不化,腐化濕熱毒,浸淫肝膽,延經脈發(fā)為皰疹,為痰食瘀熱夾雜,予蒿芩溫膽湯和大柴胡湯加減治療。方藥:青蒿15 g,黃芩 12 g,陳皮 15 g,半夏 15 g,茯苓 10 g,竹茹20 g,枳實 10 g,炙甘草 6 g,柴胡 12 g,白芍 15 g,大黃(后下)10 g,生山楂 30 g,炒萊菔 30 g,雞矢藤30 g,莪術 30 g,檳榔 20 g,虎杖 30 g,皂角刺 10 g。3劑,水煎服。囑清淡飲食,忌口,后4日復診,訴皰疹明顯減輕好轉,已無再出,每日瀉下黏臭穢便2次,口臭明顯減輕,舌苔退去一半,全身困重減輕,方證相應,效不更方,再予3劑,服完后痊愈。
案例2 郭某,男,65歲,帶狀皰疹10天,住院7天,出院后尋中醫(yī)治療,察左半側脅肋部多個皰疹,色紅,皰疹與潰破面并見,口不渴便軟,無汗怕冷,不喜生涼飲食,舌淡嫩稍胖,苔白薄潤,脈沉緊。符合《傷寒論》“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之?!碧賰筛凶C,雖無“反發(fā)熱”,但“反發(fā)熱”之熱癥,郁于少陽經表現為皰疹。故用麻黃附子細辛湯和小柴胡湯治療。方藥:麻黃10 g,附子(先煎)15 g,細辛 10 g,柴胡 10 g,黃芩 10 g,半夏 10 g,黨參 10 g,炙甘草 10 g,生姜 10 g,大棗10 g,薏苡仁30。3劑,水煎服。3劑痊愈,隨訪6個月未復發(fā)。