KHOO YEW LEE，周逸敏 ，張 俐

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361023）

頸椎是人體脊柱活動量最大的關(guān)節(jié)，纖維環(huán)的松弛與頸椎間盤的退變失穩(wěn)造成頸椎在特定空間及時間范圍內(nèi)發(fā)生異常。頸部的肌肉拉伸或收縮持續(xù)時間過久容易導(dǎo)致?lián)p傷，損傷的軟組織使椎體的整體生理曲度改變或小錯位而導(dǎo)致頸椎病。其中，椎動脈型頸椎病是頸椎退行性改變后，椎骨內(nèi)外平衡失穩(wěn)并壓迫、刺激椎動脈而引起椎-基底動脈血供血不足所致。臨床上，因頸部血流障礙可出現(xiàn)一系列證候群：頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、聽力下降、視覺障礙及猝倒等［1-5］。國內(nèi)文獻(xiàn)報道頸椎病的發(fā)病率為3.8%～17.6%，伴有椎動脈受累的頸椎病大約占70%，發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎?。?-7］。目前保守治療方法主要有針灸、推拿、藥物注射、牽引、頸椎整脊及中藥治療等。近年來許多醫(yī)者常聯(lián)合應(yīng)用來治療頸椎病，并取得不錯療效，本文就以推拿配合整脊手法治療椎動脈型頸椎病作一綜述。

1 中醫(yī)的病因病機(jī)

根據(jù)椎動脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“眩暈”“項痹病”“痹癥”等范疇。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎動脈型頸椎病的病因病機(jī)與“虛”“火”“風(fēng)”“痰”“瘀”存在相關(guān)性。 《素問·至真要大論》提及“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《景岳全書·眩暈》則是強(qiáng)調(diào)了“無虛不做?！保灰嘤嗅t(yī)家倡導(dǎo)痰火致眩?！兜は畏ㄐ囊ゎ^?！分赋觯骸按俗C屬痰者多，無痰則不能作眩?！薄端貑栃C(jī)原病式·五運(yùn)主病》亦記載著本病的發(fā)生與風(fēng)、火之邪有關(guān)，其謂之：“風(fēng)火皆屬于陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》里綜合了各家學(xué)說之精髓，闡明上述幾個病理因素的相互關(guān)系，總結(jié)了本病的虛實乃“病根屬虛，病象屬實”［8-12］。其次，椎動脈型頸椎病也與“寒”“濕”二邪相關(guān)。《素問·至真要大論》言：“諸疼項強(qiáng)，皆屬于濕?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》論及：“頸痛非是風(fēng)邪，即是氣挫……”皆由腎肝兩臟互用失常不能養(yǎng)筋所致?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“持重遠(yuǎn)化汗出于腎……汗出于肝”，亦指出肝腎兩臟不足、氣血虧虛，導(dǎo)致頸部筋骨肉失養(yǎng)而逐步形成現(xiàn)代歸納的椎動脈型頸椎?。?3-14］?！端貑枴け哉摗诽峒埃骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。此外也分論三邪偏勝而著重的痹癥，即“風(fēng)邪勝為行痹，寒邪勝為痛痹，濕邪勝為著痹”［14］，外感風(fēng)、寒、濕邪客于經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行受阻而導(dǎo)致椎動脈型頸椎病。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

2.1 機(jī)械壓迫性學(xué)說 近代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)脊柱的退變，包括頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)等，是導(dǎo)致頸椎椎骨內(nèi)、外源性動力平衡失調(diào)而使椎動脈受到壓迫及痙攣的重要因素。諸多原因的共同作用使外周肌張力受到破壞，引起椎－基底動脈受壓、血流受阻而導(dǎo)致眩暈［15］。從人體解剖縱觀椎動脈周圍，是以軟組織、骨性結(jié)構(gòu)為主要構(gòu)架。骨性結(jié)構(gòu)中：橫突孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生造成的骨性壓迫，是引起椎動脈出現(xiàn)痙攣、扭曲變形或狹窄的根本原因。動物實驗研究報道：結(jié)扎并切斷新西蘭白兔頸椎第2至第7節(jié)段的背部淺、深肌群，術(shù)后縫合切口，在120天后觀察發(fā)現(xiàn)，實驗組新西蘭白兔椎動脈內(nèi)膜增生、管壁增厚、管腔變窄，椎動脈顯然供血不足，證明了頸部外傷及肌肉緊張等外源不穩(wěn)因素是造成和加重椎動脈痙攣、缺血的關(guān)鍵［16］。觀察成人尸體頸椎各結(jié)構(gòu)與椎動脈走行第2段的顯微解剖，發(fā)現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)肥大突出、鉤突增生形成的骨贅是壓迫椎動脈的主因，導(dǎo)致椎動脈痙攣、狹窄和血供障礙［17］。

2.2 交感神經(jīng)刺激學(xué)說 椎動脈型頸椎病還可因交感神經(jīng)受刺激而發(fā)病。椎動脈交感神經(jīng)叢是由星狀神經(jīng)節(jié)與頸中神經(jīng)節(jié)構(gòu)成，椎動脈管壁表面由許多的交感神經(jīng)纖維包繞支配，以分布C3～C4、C4～C5這兩個節(jié)段最多。一旦頸部交感神經(jīng)受到刺激，便引起椎動脈痙攣，導(dǎo)致椎－基底動脈血供急劇下降而腦部供血不足，從而出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心嘔吐、視力模糊等癥狀［13］。

2.3 體液因子學(xué)說 體液因子學(xué)說是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)者近年來對椎動脈型頸椎病的熱門研究之一。研究發(fā)現(xiàn)血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）與椎－基底動脈缺血有關(guān)。血漿內(nèi)皮素由21個氨基酸組成，其生物活性物質(zhì)（生物活性肽C末端肽片段）與血管平滑肌ETA型受體相互結(jié)合，作用于血管，導(dǎo)致其痙攣和組織損傷。有學(xué)者在臨床頸性眩暈患者的血漿抽取測定實驗中發(fā)現(xiàn)，血漿ET含量越高椎動脈受壓的情況越明顯。然而雙向性受刺激的血管壁長期受壓缺血、缺氧也可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量ET，釋放入血液中，使收縮介質(zhì)提高，導(dǎo)致腦血管痙攣。

2.4 血液動力學(xué)學(xué)說 血液黏度增高是本病危險因素之一，因其增高可導(dǎo)致血流變慢，血流變慢反過來影響血液黏度，如此血液長期處于黏滯狀態(tài)，造成椎動脈血流不足。有學(xué)者對椎動脈型頸椎病患者進(jìn)行血液動力學(xué)檢測研究，發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動脈狹窄時對側(cè)動脈的代償也相應(yīng)下降，血流速度減緩約1／3，證實了血液動力學(xué)的研究對椎動脈型頸椎病的重要性［13，18］。

2.5 頸椎生物力學(xué)學(xué)說 頸椎失衡、失穩(wěn)是因力學(xué)平衡被破壞所致，是椎動脈型頸椎病發(fā)病的重要機(jī)制。頸椎病生物力學(xué)的失衡直接影響了椎體的穩(wěn)定，導(dǎo)致椎間盤突出壓迫椎動脈及頸神經(jīng)、椎間隙狹窄而引發(fā)了椎－基底動脈供血不足。此外，失衡失穩(wěn)的頸椎使頸部的肌肉及韌帶出現(xiàn)應(yīng)力改變，摩擦久致瘢痕、增生與骨贅形成，相繼的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等受刺激而發(fā)生無菌性炎癥。無菌性炎癥的形成使炎性細(xì)胞間接刺激椎動脈管壁的交感神經(jīng)，誘發(fā)其興奮點(diǎn)經(jīng)鉗夾作用而動態(tài)性地壓迫椎動脈，直接影響椎-基底動脈供血不足而發(fā)病。其次，內(nèi)在因素也有一定關(guān)系，如椎動脈發(fā)育異常、畸形、纖細(xì)及椎動脈硬化等［14，19－20］。

3 中醫(yī)推拿手法

椎動脈型頸椎病的治療關(guān)鍵點(diǎn)在于緩解肌肉勞損，減少外源性刺激壓迫椎動脈和改善椎動脈血液循環(huán)。研究表明，推拿手法可以達(dá)到輔助并漸進(jìn)微調(diào)整頸椎的生理曲度，減輕椎間盤的壓力，緩解韌帶的痙攣，穩(wěn)固小關(guān)節(jié)以及舒筋通絡(luò)，行氣活血調(diào)整血液流變程度等作用［21-22］。目前推拿手法主要有：① 傳統(tǒng)推拿手法：通過手法提高組織痛閾，減輕水腫，緩解痙攣。② 旋轉(zhuǎn)復(fù)位和牽引推拿手法：在傳統(tǒng)推拿手法的基礎(chǔ)上，加上牽引和旋轉(zhuǎn)等手法，從而達(dá)到調(diào)整頸椎內(nèi)外平衡。③ 辨證推拿療法：在傳統(tǒng)推拿基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥狀辨證分治。肝陽上亢型：拿頭部五經(jīng)、拿項部、推橋弓、擦督脈配合按揉太沖穴、三陰交等。氣血不足型：以一指禪推中脘、關(guān)元、足三里等穴并配合摩腹及擦督脈治療。氣滯血瘀型：揉前額及大魚際穴再配合一指禪推陰陵泉、血海穴等。風(fēng)寒阻絡(luò)型：按揉風(fēng)池穴、肩井穴，縱擦督脈和膀胱經(jīng)，橫擦大椎至肺俞穴施治。符濤等［21］對30例椎動脈型頸椎病患者采用傳統(tǒng)推拿手法治療，2天1次，7次為1個療程，連續(xù)施治4個療程后觀察療效。結(jié)果顯示：30例患者中，治愈20例，占66.67%；顯效10例，占 33.33%；總有效率100.00%，證明了推拿手法治療椎動脈型頸椎病的療效確切。王德超［23］將156例椎動脈型頸椎病患者分為治療組和對照組各78例，對照組采用常規(guī)推拿治療，治療組采用辨證推拿治療，治療組總有效率92.31%優(yōu)于對照組83.33%（P＜0.05）。

4 中醫(yī)推拿配合整脊手法

“骨錯縫，筋出槽”，經(jīng)絡(luò)血脈不通、筋骨失養(yǎng)繼發(fā)而致椎動脈型頸椎?。?4］。王和鳴教授通過多年臨床實踐并在借鑒林如高老先生南少林整脊手法的基礎(chǔ)上，總結(jié)了其對椎動脈型頸椎病獨(dú)特的治療理念及理筋、整脊正骨手法。① 手法要領(lǐng)：以理筋手法施予患者的頸項部腧穴及夾脊穴，解除頸部肌肉的痙攣后再施予旋轉(zhuǎn)整脊復(fù)位手法，調(diào)整頸部的動、靜力性平衡，從而達(dá)到糾正頸椎力線、異常應(yīng)力、通利關(guān)節(jié)、解除局部壓迫的治療效果，臨床上往往能立竿見影。② 治療原理：解除肌肉痙攣、松解頸部周圍軟組織粘連及滑膜嵌頓后，調(diào)整鉤錐關(guān)節(jié)重建頸椎曲度及糾正椎間孔的大小，改善椎－基底動脈的大腦血流供應(yīng)［25-27］。楊文亮等［24］將 120 例患者分為2組，治療組采用傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合南少林理筋整脊治療，對照組以單一傳統(tǒng)推拿手法治療，比較2組臨床療效，結(jié)果治療組有效率為95.0%優(yōu)于對照組 78.3%（P＜0.05）。 趙金華［28］以滾、按、推、拿松筋手法在患者第1、第2節(jié)頸椎橫突及頸肩部周圍肌張力緊張后形成的結(jié)節(jié)及條索狀處施予10 min的彈撥、點(diǎn)按治療，治療過程中以酸脹感為度，再給予整脊復(fù)位。整復(fù)椎動脈型頸椎病不同節(jié)段病理性偏歪的橫突或棘突時，采取兩種手法及角度施術(shù)，于患者坐立位時進(jìn)行復(fù)位。①側(cè)旋提推復(fù)位法：醫(yī)者位立患者身后，面向患者將其頸部前屈15°，以左手掌托住下頜并運(yùn)用右拇指置于偏移棘突右側(cè)后，再將患者頭部緊靠自己胸柄處左側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，左手稍用力上提，右拇指配合瞬間發(fā)力向左側(cè)輕推整復(fù)。② 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：施術(shù)者將右手置于患者頭頂部，使其頸部前屈35°側(cè)屈35°再右旋轉(zhuǎn)45°后，以左手4指置于頭顳部右側(cè)，左拇指置于偏移的棘突，隨后將右手換置左側(cè)面頜部，稍用力向右旋轉(zhuǎn)瞬間拇指配合同時向左側(cè)發(fā)力輕推復(fù)位。丁成標(biāo)［29］在整脊手法施術(shù)前先在患者頸、肩、背部應(yīng)用推拿手法松解肌肉及軟組織痙攣，再取患者坐立位給予整脊手法治療。手法運(yùn)用：（以右旋施術(shù)為例）醫(yī)者立于患者身后，用左手拇指抵住偏歪棘突右側(cè)，屈右肘以肱二頭肌側(cè)托住患者下頜，再以右手掌固定患者左頭部，左右搖晃患者頸部至放松后，以右前臂輕巧帶動患者下頜右旋，同時配合左手拇指左推棘突復(fù)位，整脊完成后再以手法牽引頸椎或用頸椎氣囊固定牽引2～3 min。其將100例患者隨機(jī)分為兩組，治療組52例采用手法治療，對照組48例予復(fù)方丹參注射液靜滴，結(jié)果治療組有效率為96.2%優(yōu)于對照組有效率 83.3%（P＜0.01）。

5 結(jié) 語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎動脈型頸椎病的發(fā)病原因不外乎內(nèi)外因素。外源性因素：急性外力損傷、長期伏案工作所致頸部負(fù)荷增大的慢性勞損；頸部局部感受風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，導(dǎo)致局部供血不足，病理性代謝產(chǎn)物堆積日久致??；偏癱引起的頸椎生理平衡紊亂激發(fā)頸椎病等。內(nèi)在因素包括年齡增長生理因素：如中老年人的脊柱退變；個人體質(zhì)強(qiáng)弱的影響：久病體虛，頸部軟組織及關(guān)節(jié)韌帶松弛；自身內(nèi)分泌功能障礙：如糖尿病合并本??；先天解剖缺陷：脊柱、椎動脈等的先天性畸形［26］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病之根源乃機(jī)體肝腎不足，筋骨日久失養(yǎng)、延年體衰，病因包括：久坐、久臥，耗氣、勞傷筋骨肌肉；外邪侵襲，客阻經(jīng)脈痹而不通；扭挫損傷、氣血瘀滯。

目前臨床上有諸多治療椎動脈型頸椎病的方法［6，26］，而推拿配合整脊治療椎動脈型頸椎病符合它的發(fā)病機(jī)理，以理筋、正骨平衡法、通絡(luò)平衡法為主，將其中“推、拿、揉、滾、托、扳、轉(zhuǎn)”等方法相結(jié)合運(yùn)用，從而達(dá)到重建頸椎力學(xué)平衡［14］。在頭、頸、肩部局部穴位施以“推、拿、揉、按、拔、提”等諸手法并用來舒筋活絡(luò)調(diào)整微循環(huán)，達(dá)到解除肌痙攣、散瘀止痛的作用，再配合整脊手法調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，從而達(dá)到緩解疼痛及提高療效［24，30］。

綜上，推拿配合整脊手法在臨床上治療椎動脈型頸椎病獨(dú)具優(yōu)勢且療效顯著，但仍有不足之處：各家對本病辨證分型治療不甚明確，且文獻(xiàn)較少。筆者認(rèn)為，規(guī)范化本病的中醫(yī)證型是辨證論治的關(guān)鍵。其次，非介入人體治療是中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢，推拿配合整脊手法彰顯了中醫(yī)的治療特色，適宜極力推廣。