高燚婷，徐進康

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215000）

慢性便秘是常見胃腸道疾病，表現(xiàn)為排便艱難，或大便干結(jié)，或排便不暢，或排便間隔時間延長等。由于現(xiàn)代社會工作生活壓力大，飲食不規(guī)律，慢性便秘的發(fā)病率逐漸增加，已成為長期困擾我們的頑疾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對便秘的治療雖然顯效快，但易對藥物造成依賴性及耐藥性，難以從根本上解決問題。祖國醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于便秘的記載，稱為“大便難”“便溲難”“不能大便”等。據(jù)研究顯示，不同性別、年齡便秘病因有差異，因此導(dǎo)師徐進康常在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合三因制宜理論論治慢性便秘，處方精煉，屢獲奇效。三因制宜是將天地人結(jié)合為一體的中醫(yī)特色理論，即因時、因地、因人制宜，根據(jù)不同季節(jié)、氣候、地域及個人具體情況進行診療，充分體現(xiàn)中醫(yī)個性化治療特色。

徐進康教授是江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩博士導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗，秉承吳門醫(yī)派特色。在中醫(yī)治療慢性便秘方面也有寶貴的經(jīng)驗，有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，試從三因制宜理論作分析探討。

1 因時制宜

1.1 因季節(jié)氣候制宜 人的生理、病理特點可隨四季氣候的變化而改變。夏季暑氣重多夾濕，此時患者或大便數(shù)日才解，或日解大便數(shù)多，每次量少，里急后重，肛門濕熱，治療常配伍藿香、佩蘭、黃芩、黃連等，少用滋膩助濕之品。春季是肝木升發(fā)之季，患者常表現(xiàn)情緒急躁，大便數(shù)日一解，口苦，徐老師常說木旺易乘土，疏肝藥如柴胡、佛手、香附等，健脾藥如白術(shù)、黃芪等常被使用。秋季多燥，表現(xiàn)為口干鼻燥，有便意而大便干結(jié)難解，常選用滋陰生津藥物，早秋溫燥，配伍桑葉、沙參、杏仁等，晚秋多涼燥，配伍蘇葉、杏仁、半夏、陳皮、枳殼等。冬季嚴(yán)寒，常手足冷，無便意，治療時應(yīng)溫補脾腎之陽。

1.2 因病程制宜 便秘初期以實證為主，治宜攻下通腑，病中即止，且攻下藥藥力峻猛易損傷正氣，若長期服用此類藥物，易增加結(jié)腸黑變病的發(fā)病率［1］，使腸神經(jīng)產(chǎn)生不可逆性損害［2］；便秘遷延，或未及時治療者，多虛實夾雜，治療時應(yīng)虛實兼顧。便秘日久時，多以虛證為主，治療應(yīng)以補益為主。徐老師認(rèn)為實證便秘以熱盛、氣滯多見，常用麻子仁丸加減，酌情加用理氣藥如厚樸、檳榔、木香等；對于虛實夾雜便秘的治療，臨證時徐老師常重用生白術(shù)，生白術(shù)既能健脾益氣，又有潤腸通便之功效。對于虛秘，多因氣血陰陽不足而致，津液不足者增液湯加減，氣虛顯著則黃芪湯加減，血虛為主則潤腸丸加減，陽虛則用濟川煎加減。

2 因地制宜

地理環(huán)境不同，對于疾病的用藥原則也各不相同。正如孫思邈指出：“凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省。關(guān)中河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉塞，用藥重復(fù)?！崩ド降靥幗K省東南部，雨水多，其地潮濕，疾病多夾濕，而濕性纏綿難去，徐老師認(rèn)為此地便秘多為濕邪致病，且濕邪易困脾土，治以健脾燥濕，濕邪去則大便自通。北方溫度較低，此地之人苦于寒邪致病，辛溫行氣之品運用頻多。大城市競爭激烈、生活節(jié)奏快、壓力大，因此疾病也繁多，便秘的發(fā)病率也高于農(nóng)村，徐老師認(rèn)為此為因郁而病，治以疏肝解郁，理氣通便，且生活習(xí)慣及心理調(diào)整也尤其重要。

3 因人制宜

不同性別、年齡、體質(zhì)的患者對疾病的反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸也有區(qū)別，徐老師在治療便秘時常常在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合因人制宜理論論治。

3.1 因體質(zhì)制宜 因不同體質(zhì)對致病因素的敏感性不同，徐老師治療便秘時也?？紤]，正如《景岳全書》所說：“臟氣各有強弱，稟賦各有陰陽?！t(yī)之病治有常變”。如肥胖之人，易感受濕邪而便秘，多用蒼術(shù)、半夏、砂仁、黃連、黃芩等化濕，瘦人多虛火，常用玄參、麥冬、生熟地滋陰生津。壯人實證便秘，可選用大承氣湯攻下，但需中病即止。虛人若實證便秘，對于攻下藥物，要慎重，即使使用也要攻補兼施且用量宜輕。對于一些久坐職業(yè)的患者，首先應(yīng)該鼓勵他們在工作之余多運動，處方佐用理氣、活血化瘀之品如厚樸、枳實、桃仁、大血藤等。而對于一些經(jīng)常運動的人，可酌加益氣健脾之品。長期生病臥床或有腹部手術(shù)的患者，根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論，大腸經(jīng)絡(luò)氣血運行常常受瘀血阻滯；或瘀血不去新血不生，則血虛津虧；或氣血瘀滯日久化熱，耗傷腸道津液，徐老師常用辛潤通絡(luò)法，使瘀血得除，腸道津液自復(fù)，常用藥物如當(dāng)歸、桃仁、丹參、麻子仁等。

3.2 因年齡制宜 少年兒童，臟腑嬌嫩，易虛易實，易寒易熱，用藥應(yīng)少而精，忌猛攻猛補。青壯年臟腑氣血陰陽旺盛，便秘以實證居多，常因生活飲食不規(guī)律而致，可選用麻子仁丸佐以清化濕熱、行氣活血等。而據(jù)研究顯示年齡越大證型越復(fù)雜，夾雜的證型也越多［3］。老年性便秘患者以“燥”為其主要病因，但單純的滋陰通潤不能改善癥狀，因老年人天癸衰，腎精少，腎陽衰，不能助氣化津，則大便干結(jié)；腎陽衰常合并脾陽不足，脾不散津，也表現(xiàn)為大便燥結(jié)；故治療時不能遺忘補腎陽，機體陽氣得復(fù)，則腸道自潤。正如吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“增液湯以補藥之體，作瀉藥之用，亦即‘增水行舟’之意”。因補益不是一蹴而就的，故潤下藥物也不能被忽視。腎陽不足者，徐師常選用濟川煎加減。

3.3 因性別制宜 據(jù)相關(guān)流行報告顯示女性患病率是男性的4倍以上［4］，女性以肝血為先天，有經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特點，天生喜思慮，致使肝氣郁結(jié)，耗損陰血，因此女性便秘多從肝血論治，以疏肝理氣、養(yǎng)血為主，常選用柴胡、當(dāng)歸、白芍、郁金、綠萼梅等。肝郁易化火，治療時常在主方基礎(chǔ)上酌加桑葉、菊花、夏枯草、竹葉、梔子、郁金等清火之品。肝郁易傷陰液，滋陰之品如生熟地、玄參、麥冬也不能被遺忘。而男子以氣為主，其生理特征為精氣溢瀉，故論治男性便秘以補腎益氣為原則，脾胃為后天之本，氣血生化之源，徐老師也常重用黃芪、生白術(shù)健脾益氣，黃芪益氣顯著，白術(shù)富含脂膏，有潤腸作用，能使腸道潤澤，便質(zhì)不燥，據(jù)相關(guān)研究表明生白術(shù)在慢性便秘中發(fā)揮其主要功效的要點在于其劑量，徐老師也同樣強調(diào)重用生白術(shù)［5］。補腎之品如山藥、熟地、肉蓯蓉也常使用。

病例介紹

患者，男，60歲，2018年7月首診。主訴：大便干結(jié)難解2年余?；颊咴V2年期間嘗試中西醫(yī)治療，大便仍舊1周一解，解大便時先干結(jié)呈羊屎狀，后便溏，有里急后重、排不盡感，口干顯著，飲水后不能緩解，納少，夜寐可，舌紅，中有裂紋，苔少，脈細數(shù)。辨證：津液虧少，治則為滋陰生津、潤腸通便。方用：玄參 10 g，麥冬 10 g，生地 10 g，熟地 10 g，生白術(shù) 30 g，火麻仁 15 g，蒼術(shù) 15 g，藿香 10 g，佩蘭10 g，枳實 10 g，厚樸 5 g，杏仁 10 g，紫菀 10 g。 7劑，水煎服400 mL，分早晚兩次溫服?；颊邚?fù)診訴大便2～3日一行，大便暢，干結(jié)好轉(zhuǎn)，口干明顯緩解。繼續(xù)原方加減治療。且肺與大腸相表里，上竅通則下竅自暢，故治療便秘時不忘宣肺。

徐老師在診治便秘時，充分應(yīng)用三因制宜理論，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)特色辨證論治及整體觀念。因時制宜，此時為長夏，暑濕重，濕邪困土，故可加用健脾利濕藥；因地制宜，昆山屬江南地帶，雨水多，人腠理疏松，用藥宜輕靈，多用芳香化濕之品；因人制宜，該患者病程較長，虛證顯著，治療以補虛為主，且其人比較瘦，瘦人多火，多從熱化，故應(yīng)以滋陰為主，佐以降火。因人而異，證變則治變，疾病無遁形。